Симптомы разрыва кишечника, основные причины, диагностические исследования

Травмы кишечника: причины, симптомы, диагностика, лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Наибольшее число травматических повреждений кишечника приходится на период военного времени – это в основном огнестрельные ранения и закрытые повреждения вследствие воздействия взрывной волны. В годы Великой Отечественной войны ранения толстой кишки составили 41,5% всех ранений полых органов. Из числа всех закрытых повреждений органов брюшной полости 36% приходилось на закрытые повреждения кишечника; при этом в 80% случаев повреждалась тонкая кишка, а в 20% – толстая.

В мирное время травмы кишечника встречаются значительно реже.

Предпринимались попытки классифицировать травматические повреждения кишечника. Однако эти классификации не нашли применения из-за своей сложности. Наиболее приемлемой, на наш взгляд, для практической работы является классификация, предложенная А М. Аминевым (1965), в основу которой положены этиологический принцип и анатомическая локализация повреждений прямой и толстой кишки. К недостаткам данной классификации следует отнести отсутствие в ней указаний на повреждение тонкой кишки.

Повреждения кишечника при закрытой травме живота в мирное время наблюдаются при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильном сдавлении, например между буферами вагонов. Степень повреждения кишечника при этом может быть различной: ушиб стенки кишки, множественные и одиночные разрывы вплоть до полного поперечного разрыва кишки.

В тех случаях, когда воздействующая сила приложена неперпендикулярно к животу (косое направление): может произойти отрыв кишки от брыжейки в местах фиксации (проксимальный отдел тощей и дистальный отдел подвздошной кишки).

В связи с тем что при закрытой травме живота повреждения, как правило, бывают сочетанными, в диагностике возникают значительные трудности. К клиническим признакам разрыва кишечника относят острую боль в животе в момент травмы, учащенный пульс, болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота. При перкуссии обращает на себя внимание уменьшение размеров печеночной тупости за счет скопления газа в поддиафрагмальном пространстве. Явные признаки перитонита появляются спустя некоторое время после травмы.

Открытые повреждения кишечника возникают вследствие проникновения ранений живота (огнестрельные, ножевые или ранение любым острым предметом).

В клинической картине острых травм преобладают боль в животе различной интенсивности, рвота, учащение пульса (свыше 100 в 1 мин), напряжение мышц живота, резкая болезненность при пальпации. При перкуссии живота определяется тупость в подвздошных областях в результате скопления жидкости (излившаяся кровь, кишечное содержимое или воспалительный выпот). Отмечается задержка стула. Газы не отходят. О присоединении пареза кишечника свидетельствуют вздутие живота и отсутствие шума перистальтики при аускультации.

Значительное место в диагностике открытых и закрытых повреждений кишечника отводится рентгенологическому обследованию брюшной полости, которое дает возможность выявить появление свободного газа, скопление жидкости в боковых отделах живота, паралитическую непроходимость кишечника.

Лечение травм кишечника хирургическое. Метод оперативного вмешательства выбирают в зависимости от характера повреждений.

Кроме вышеописанных травм кишечника, наблюдаются травмы, отнесенные А. М. Аминевым (1965) и Б. Л. Канделисом (1980) к разряду бытовых (повреждение кишечника при медицинских манипуляциях, переломах костей таза, операциях на других органах, повреждение кишечника инородными телами, ожоги кишки и др.).

Повреждения кишечника при медицинских манипуляциях А. М. Аминев делит на 3 группы:

  1. легкие повреждения (экскориация, трещины, надрывы переходной складки анального кольца и слизистой оболочки). Такие виды травм лечения не требуют, происходит их быстрое заживление;
  2. травмы средней степени тяжести (внебрюшинные расслоения прямой кишки, повреждения кишки без нарушения целостности брюшины);
  3. тяжелые повреждения с нарушением целостности брюшины или окружающих органов, осложненные инфекцией брюшной полости или клетчаточных пространств.

Механические повреждения прямой кишки могут наблюдаться при ректальной термометрии, осмотре в зеркалах, очистительных и лечебных клизмах. Нам нередко приходилось видеть при ректороманоскопическом исследовании поверхностные травматические повреждения стенки кишки, вызванные клизменным наконечником, когда процедура проводилась недостаточно квалифицированно. Как правило, это был дефект слизистой оболочки треугольной формы, располагающийся по передней стенке прямой кишки на расстоянии 7-8 см от ануса.

Несмотря на то что ректоскопия считается исследованием рутинным и широко применяется в клинической и поликлинической практике, в ряде случаев она может сопровождаться осложнениями, наиболее тяжелыми из которых является перфорация прямой и сигмовидной кишки.

Прободению могут способствовать несколько причин: нарушение техники исследования, выраженные патологические изменения в стенке кишки, беспокойное поведение больного во время исследования.

Клинические проявления осложнения зависят от размеров перфоративного отверстия, а также от вирулентности кишечной микрофлоры и степени очищения кишечника перед исследованием.

В момент повреждения кишечной стенки при ректороманоскопии у больного отмечается нерезко выраженная боль внизу живота, иногда тошнота. Вскоре эти явления исчезают. Лишь спустя 2 ч появляются признаки развившегося осложнения.

В последнее десятилетие в клиническую практику широко вошел такой метод, как фиброколоноскопия. Значение этого метода для диагностики заболеваний толстой кишки трудно переоценить. Однако имеются сообщения об осложнениях при проведении колоноскопии, из которых наиболее грозными следует считать перфорацию и кровотечение.

Перфорация кишки может возникнуть при ранении кишки эндоскопом, раздувании кишки нагнетаемым воздухом, патологических изменениях в стенке кишки (рак, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь).

Кровотечение наблюдается при проведении биопсии из сосудистых образований (гемангиомы), после множественных биопсий у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, а также после электрокоагуляции полипов.

Согласно мнению специалистов, любое осложнение после колоноскопии – результат нарушения техники исследования. Практика показывает, что частота осложнений снижается по мере накопления эндоскопистом опыта и усовершенствования техники исследования.

Повреждение анальной области и прямой кишки острыми и тупыми предметами – вид травмы, который встречается довольно редко. Для описания такой травмы в литературе XIX века применялся термин «падение на кол». Описываются случаи падения на ручку швабры, лыжную палку, ручку зонтика. В результате травмы возникают острая боль в заднем проходе вплоть до болевого шока, кровотечение. Отмечаются позывы на дефекацию, отхождение кала и газов через раневой канал. При травмах этого вида развиваются обширные и тяжелые повреждения, такие, как разрыв стенок прямой кишки и сфинктера, перфорация тазовой брюшины, повреждение расположенных рядом органов.

Описываются случаи повреждений прямой и сигмовидной кишки при гинекологических и урологических операциях, медицинских абортах и родовспоможении. Ранение прямой кишки приводит к инфицированию, в результате чего возникают многочисленные осложнения (цистит, пиелит, флегмона, ректовагинальные и другие свищи, перитонит).

Повреждение кишечника инородными телами. Как известно, инородные тела попадают в кишечник при проглатывании, введении через задний проход, проникновении из соседних органов и образовании их в просвете кишки (каловые камни).

Проглоченные мелкие предметы, как правило, беспрепятственно продвигаются по пищеварительному тракту и выводятся естественным путем. Неотложная ситуация возникает в тех случаях, когда инородное тело повреждает кишку или приводит к развитию обтурационной непроходимости.

Острые инородные тела могут вызвать перфорацию любого отдела кишечника с образованием абсцесса, который при обследовании и даже при операции можно принять за злокачественную опухоль.

В прямую кишку через задний проход инородные тела иногда попадают при медицинских процедурах (чаще всего клизменный наконечник), ректальных мастурбациях, а также являются результатом преступных действий. Инородные тела могут проникать в кишечник также из соседних органов и тканей, например при огнестрельных ранениях.

К казуистике относятся случаи, когда оставленные в брюшной полости во время операции салфетки и марлевые тампоны проникали в кишку через образовавшийся пролежень и выходили естественным путем через задний проход.

И наконец, следует сказать об инородных телах, образующихся в просвете кишки, – каловых камнях. Считается, что при нормальной функции кишечника образование каловых камней вряд ли возможно. Требуются определенные условия, чтобы камень мог сформироваться и длительное время находиться в просвете кишки. Одним из главных условий является затруднение эвакуации кишечного содержимого, которое возникает в силу ряда причин (рубцовые стриктуры кишки, нарушение иннервации, атония кишечника).

В центре калового камня находятся плотные непереваривающиеся частицы. Сюда относятся фруктовые косточки, взвесь сульфата бария, желчные камни и др. Постепенно камни «обволакиваются» калом, пропитываются солями, приобретают значительную плотность. Уплотнению камней могут способствовать некоторые виды длительно применяемых медикаментов (бикарбонат натрия, нитрат висмута, соли магния). Такие плотные пропитанные солями камни называются истинными копролитами в отличие от ложных, которые не успевают пропитываться солями и остаются более мягкими. Ложные копролиты могут выйти через задний проход самостоятельно после масляных клизм или могут быть извлечены через задний проход пальцем (полностью или по частям). Примером ложных копролитов являются каловые камни, образующиеся у больных преклонного возраста, страдающих атонией кишечника.

Для удаления истинных копролитов большого размера приходится прибегать к операциям (лапаротомия, проктотомия). Нераспознанные каловые камни могут вызывать перфорацию кишки или привести к кишечной непроходимости.

Спонтанные разрывы прямой кишки. Сюда относятся травматические разрывы прямой кишки вследствие повышения внутрибрюшного давления. Непосредственной причиной такой травмы обычно является одномоментное значительное повышение внутрибрюшного давления во время подъема тяжестей, при дефекации, мочеиспускании, ударе по животу, кашлевом толчке, падении или во время родов. Разрыву легче поддается патологически измененная прямая кишка. Поэтому чаще всего спонтанные разрывы могут наблюдаться у лиц, страдающих выпадением прямой кишки, так как при этой патологии стенка кишки истончается и склерозируется.

Признаками разрыва кишки являются резкая боль внизу живота и заднем проходе в момент разрыва, выделение крови из ануса. Нередко наблюдается выпадение петель тонкой кишки через задний проход.

Химические ожоги прямой и толстой кишки. Ожоги слизистой оболочки прямой и толстой кишки встречаются при ошибочном введении в прямую кишку нашатырного спирта, концентрированной серной кислоты или при введении некоторых веществ с лечебной целью.

К характерным клиническим симптомам химического ожога прямой и толстой кишки относят боль, локализованную внизу живота и по ходу толстой кишки, частые позывы, выделение крови и кровянистых пленок из заднего прохода. При поражениях тяжелой степени наблюдаются рвота, озноб, лихорадка.

Согласно данным В. И. Оскретова и соавт. (1977), введение в прямую кишку в эксперименте 50-100 мл нашатырного спирта вызвало ожог прямой и дистального отдела сигмовидной кишки, 400 мл – ожог всей толстой кишки.

Лечение больных с химическими поражениями слизистой оболочки толстой кишки начинают с промывания кишечника теплой водой (3-5 л) или нейтрализующим раствором (если известно вещество, вызвавшее ожог). Кроме того, вводят анальгетики, седативные препараты, сердечно-сосудистые средства. Затем назначают масляные микроклизмы (рыбий жир, масло облепихи, шиповника, тампоны с мазью Вишневского). При ожогах тяжелой степени (некроз стенки кишки) лечение хирургическое.

Разрывы кишечника от воздействий сжатого воздуха известны в литературе с начала XX в. Впервые эту травму описал Г. Стоун в 1904 г. Чаще всего такое повреждение – результат неосторожного обращения со шлангом от баллона со сжатым воздухом. Струя воздуха проникает через задний проход в кишечник, разрывает его и заполняет брюшную полость. При этом ампула прямой кишки, защищаемая при раздувании стенками малого таза, обычно не повреждается. Разрывы происходят в надампулярном отделе, лежащем выше тазовой диафрагмы, и в различных отделах толстой кишки.

Наиболее часто разрывы локализуются в области изгибов (ректосигмоидный отдел, кривизна сигмовидной кишки, селезеночный изгиб). В результате травмы под воздействием сжатого воздуха каловые массы разбрызгиваются по брюшной полости. Если одновременно с кишкой разрывается париетальная брюшина, возникает межмышечная и подкожная эмфизема. Нарастают явления вне- или внутрибрюшинных кровотечений, связанных с повреждением сосудов. Промедление с операцией способствует развитию тазового перитонита.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Разрыв толстой кишки, его симптомы и способы лечения

Экзогенное воздействие, как причина разрыва

Когда произошло сильное и резкое механическое воздействие на переднюю брюшную стенку организма, то происходит разрыв кишечника. Нужно сказать, что подобная ситуация заканчивается смертью пострадавшего, если ему не успевают вовремя оказать профессиональную помощь. Чаще всего наблюдается разрыв кишечника при аварии. Когда транспортное средство резко прекращает движение по причине столкновения с препятствием, пассажир и водитель по инерции продолжают двигаться вперед. Это приводит к сильному удару о руль, собственные колени или приборную панель. В единичных случаях может иметь место воздействие ремня безопасности, который был неправильно пристегнут. Такое иногда наблюдается в детских креслах. Если пассажир или водитель не были пристегнуты ремнем безопасности, то время автокатастрофы их может выбросить через лобовое стекло. Это приведет к еще более сильному удару.

Можно получить подобную травму, будучи пешеходом и пострадав от наезда автомобиля.

Вне зависимости от случая, основой патогенеза можно назвать удар резкого типа в область живота, что приводит к дополнительному повышению внутрибрюшного давления. Большую роль играет наличие такого фактора, как скапливание газов в толстом кишечнике. Если просвет сузится резко, то давление газа увеличится, что значительно повышает риск разрыва кишечника.

Так как толстый кишечник постоянно находится в некотором движении, его поражение встречается очень редко. Чаще можно столкнуться с разрывом иных внутренних органов, расположенных в брюшной полости. В большинстве случаев присутствует разрыв селезенки или же печени. Также могут пострадать органы, расположенные в малом тазу и забрюшинном пространстве – почки, мочевой пузырь.

Тромбоз и эмболия

Мезентериальный тромбоз – болезнь пищеварительного тракта. Эмбол изначально формируется в другом месте, отделяется от стенки сосудов и вместе с потоком крови направляется в кишечник, в определенном месте происходит закупоривание. В результате таких новообразований происходит омертвление соответствующей петли кишки. Причиной заболевания выступают:

  • заболевание сердца – эндокардит, врожденные и приобретенные пороки, связанные с сердечной недостаточностью;
  • варикозное расширение вен;
  • патологические преобразования в сосудах – аневризма, атеросклероз, флебит;
  • гипертоническая болезнь;
  • инфаркт миокарда;
  • операции, которые усложняют тромбоз – спленэктомия, гастроэнтеростомия, кесарево сечение.

Локализация и величина поражения зависит от того, в каком месте произошла закупорка, какой брыжеечный сосуд поврежден. Если это произошло в верхней части, то поражается весь кишечник. Тромбоз – это не просто закупоривание сосудов, это поражение всей стенки кишки. Если устранить тромб очень быстро, нормализовать работу кишечника возможно.

В основном болезнь затрагивает пожилых людей, нередко заканчивается смертью. Начинается с сильных болевых ощущений в области живота, появляется рвота. Сразу чувствуется потеря жизненных сил, ослабляется пульс, однако частота его увеличивается. Наблюдается вздутие живота, возникает понос с примесью крови. Температура, как правило, остается на нормальном уровне. Если не принять мер, явление через 2 дня закончится смертью.

Диагностика заболевания затрудняется тем, что симптомы схожи с другими болезнями: аппендицит, язва желудка или кишечника, холецистит. Но помощь должна оказываться экстренная. Иссекается омертвевшая петля кишки или выводится наружу, удаляется тромб. Разрыв брыжейки: такое явление никогда не бывает изолированным.

Разрыву способствует повреждение целостности брюшных органов, в особенности кишечника. Травма может наблюдаться как при закрытых внутренних повреждениях, так и при открытых ранениях. При разрывах всегда повреждаются сосуды, наблюдается сильное внутреннее кровотечение. Вследствие этого наступает омертвление того участка, к которому присоединялась брыжейка.

При обособленном разрыве точно поставить диагноз не удастся, могут возникнуть подозрения и предположения. Лечение только хирургическое: перевязывают сосуды, удаляют кровь из брюшины. При значительном ослаблении организма операция проводится наряду с переливанием крови.

Спайки в брюшной полости

Самый большой риск столкнуться с разрывом кишечника (толстого и/или тонкого) при наличии спаек в брюшной полости. Так как спайки невероятно крепко могут фиксировать стенки кишки, ее подвижность уменьшается в несколько раз. Иногда можно столкнуться с ситуациями, когда спайка слишком крепко прикреплена непосредственно к стенке кишки. Когда она начинает отделяться, то может разорвать не только кишку, но и тот участок, который располагается рядом.

Читайте также:  Как выбрать надежные слабительные средства для кормящих мам после родов и беременности

Спайки в брюшной полости могут появиться из-за воспалительного процесса или в результате хирургического вмешательства. Такой процесс, как появление спаек, в некоторой степени считается защитной реакцией организма, что позволяет установить границы для воспалительного процесса и не дать ему распространяться дальше. Когда воспаление имеет запущенную форму, то начинает появляться выпот. В нем содержится огромное количество фибрина и других разнообразных веществ. Фибрин начинает склеивать между собой стенки кишки и не дает распространяться воспалительному процессу на другие участки тонкого или толстого кишечника. Спайки – это необратимый процесс, поэтому данные образования останутся у человека на всю жизнь. В несколько раз увеличивает риск разрыва кишечника наличие опухолей, сжатие грыжевым мешком, переполнение большим количеством кала или газами.

Расположение брыжейки

Корень брыжейки тонкой кишки зафиксирован у задней брюшинной стенки. Начинается этот отдел слева от второго поясничного позвонка. Срединная часть слегка наклонена, продвижение происходит сверху вниз, с левой стороны в правую. Конечным пунктом является место перехода в толстую кишку.

Брыжеечная часть в высоту достигает 200 мл. Расстояние верхней точки от пупка составляет 80—100 мм выше пупка. От паховой зоны нижняя часть возвышается на 100 мм. В длину корень составляет 230 мм.

Кишечник с брыжеечным отростком являются самыми уязвимыми местами в организме, так как они практически не защищены с внутренней и наружной стороны. Брыжейка слегка прикрыта кишкой, но это не уберегает ее от различных патологий.

Кишечная непроходимость, как причина разрыва кишечника

Если человек страдает кишечной непроходимостью, то из-за сильной обтурации просвета непосредственно дистальных участков, происходит расширение из-за скопления каловых масс, газов, жидкости. Подобная ситуация может возникнуть из-за заворота кишки, длительной задержки стула. Толстая кишка раздувается до таких размеров, что даже незначительное воздействие механического характера может спровоцировать разрыв.

Риск разрыва увеличивается в том случае, если человек страдает болезнью Крона, колитом или язвенным колитом неспецифического типа. Стенка кишечника становится более слабой, что делает ее очень уязвимой.

Ятрогения

Разрывы могут возникать из-за внутрипросветного эндоскопического вмешательства в толстый кишечник. Осложнение чаще всего возникает из-за неправильного и резкого введения колоноскопа. Риск увеличивается, если пациент страдает серьезными заболеваниями кишечника. Если во время эндоскопического осмотра соблюдать все правила безопасности, то риск возникновения травмы минимальный.

Извращения сексуального характера

Если произошло добровольное или же насильственное введение инородного предмета в анальное отверстие, то это может стать причиной разрыва сигмовидной кишки. В последние годы проблема становится все более распространенной. В больнице уже никто не удивляется, если за помощью обращаются люди с инородным предметом в заднем проходе.

Если после нестандартных сексуальных развлечений в прямой кишке остались инородные тела небольшого размера, это может стать причиной развития пролежня стенки, а затем и перфорации.

Диета

В первый день после оперативного вмешательства запрещено принимать какую-либо пищу.

Питание осуществляется инфузионным методом. В последующий период пациенту показана диета и назначается стол № 15. Она считается переходным этапом и направлена на постепенное восстановление привычного рациона питания.

Разрешенные продукты

В перечень разрешенных к употреблению продуктов относятся следующие:

  • хлеб пшеничный или ржаной;
  • тощие сорта мяса, птицы, рыбы;
  • все виды фруктов и овощей;
  • супы на нежирных бульонах ;колбасные изделия;
  • кофе, чай, соки, отвары из трав и шиповника;
  • мед, варенье, желе, муссы.

Запрещенные продукты

Ограничения в питании считаются незначительными и состоят из минимального перечня продуктов.

  • Выпечка с добавлением маргарина и трансжиров.
  • Сало, жирные сорта мяса, рыбы.
  • Жаренные, острые, пряные и соленые блюда.
  • Молоко и продукты на его основе с высоким процентом жирности.

Травмы прямой кишки считаются редкими, но тяжелыми повреждениями. Своевременное обращение к врачу и адекватное лечение способно гарантировать полное выздоровление в 80-85% случаев. Отказ от проведения терапии повышает вероятность гибели пациента. Следует помнить об этом и по возможности беречь свое здоровье.

Признаки травмы

Все симптомы, которые возникают в результате разрыва тонкого или толстого кишечника, имеют одно общее название — острый живот. Симптомы разрыва кишечника выглядят следующим образом:

  1. В нижней части живота появляются сильные резкие боли. Болезненные ощущения имеют стабильный характер и не устраняются обезболивающими.
  2. Мышцы живота находятся в постоянном напряжении. Во время пальпации можно ощутить болезненные спазмы.
  3. Если случился разрыв верхней части кишечника, то наблюдается рвота каловыми массами и кровь в кале.
  4. Во рту ощущается горечь.
  5. Возникают частые позывы к дефекации ложного характера.
  6. В месте разрыва ощущается сильная пульсация.

В случае появления этих симптомов необходимо срочно обратиться к доктору, поскольку последствия разрыва кишечника могут быть весьма плачевными.

Симптоматика

Боли внизу живота

  • сильный болевой синдром внизу брюшины и аноректальном канале – боли схожи со схватками, переходящие в ноющую симптоматику;
  • рвотный рефлекс с тошнотой;
  • внутренние кровопотери;
  • ослабление общего состояния;
  • повышенная температура с ознобом;
  • кровянистые следы в каловых массах (похожий симптом бывает от свища);
  • болезненные процессы опорожнения кишечника;
  • частое газоотхождение;
  • наблюдается выделения кала из влагалища;

Если наблюдается хотя бы один признак, указывающий на повреждение органа прямой кишки необходима врачебная помощь.

Диагностика заболевания

Для диагностики разрыва кишечника нельзя использовать ректороманоскопию и колоноскопию. В этой ситуации единственным допустимым методом обследования считается рентгеноскопия. Чтобы поставить диагноз, можно дополнительно сделать УЗИ брюшной полости. Также о серьезном повреждении кишечника будет говорить образование слишком большого количества газов. Нарушения могут быть разнообразными — разрыв брыжейки кишечника, нарушения тонкой и толстой кишки и т. д.

При обследовании нужно сдать общий анализ крови. В случае повышенного количества палочек (нормальный показатель — 2, а допустимый — 45), если значительно понижены лейкоциты, то стоит немедленно приступить к обследованию кишечного отдела пациента. Если анализ показал, что в крови находится ядерных палочек больше 20, то можно с уверенностью в 90 % говорить о наличии перфорации кишечника. В этом же случае часто наблюдается кровь в кале.

Необходимые диагностические исследования

Огромное значение перед назначением лечения, проведением операции играют диагностические мероприятия. Только так врач может удостовериться в правильности диагноза, определить область и степень нарушения.

Первое, что нужно сделать при разрыве: собрать анамнез, определить, какого рода травма была получена. Первичный сбор информации помогает избежать возникновения осложнений, сформировать полную клиническую картину, опираясь на которую медицинский специалист может назначить дальнейшие процедуры.

  • Пальпация состояния кишечника позволяет определить состояние, прогрессию разрыва.
  • Рентгенологическое исследование проводится для выявления локализации нарушения, степени развития.
  • Ультразвуковой анализ позволяет оценить состояние других внутренних органом, выявить кровотечение.
  • Лапароскопия – эффективный диагностический метод, подразумевающий использование малоинвазивного вмешательства. Кроме того, подобный способ используется для лечения различных патологий.
  • Компьютерная или магнитно-резонансная томография – результативная, современная диагностика, позволяющая наиболее точно визуализировать состояние повреждений кишечника.


УЗИ
Проведение диагностики перед операцией обязательно, поскольку позволяет собрать необходимые сведения, максимально снизить риск развития опасных для жизни пациента осложнений.

Лечение

Главным этапом в лечении разрыва тонкого или толстого кишечника, иных повреждений сквозного характера, считается хирургическое вмешательство. Для проведения операции используется общий наркоз. Если пациент имеет какие-то противопоказания, то в таком случае применяется спинальный наркоз.

Если разрыв произошел не в брюшную полость, то в таком случае будет достаточно только рассекания. Врачи очистят свищевой канал и обеззаразят его. Затем нужно сделать тщательное промывание полостей, расположенных рядом с кишечником: мочевого пузыря, влагалища у женщин. После таких манипуляций разрез необходимо зашить. Подобные операции считаются наиболее простыми и не отнимают много времени. Если после хирургического вмешательства у больного не возникло никаких осложнений, то уже на следующий день его выписывают из стационара.

Если разрыв кишечника случился в брюшную полость, может возникнуть абсцесс (перитонит). В этом случае необходимо промыть все содержимое кишечника, а также брюшную полость. Важно обеззаразить кровь и наполнить ее растворами электролитов. Если больной потерял много крови, то не обойтись без переливания.

Если было повреждено больше, чем 30 % кишечника, то выполняют резекцию кишок. В результате уменьшается длина пораженного отдела. После резекции в несколько раз уменьшается усвояемость еды. У некоторых пациентов уже через полчаса после того, как они покушают, появляются позывы к дефекации.

В случае возникновения осложнений из-за разрыва кишечника (воспаление поджелудочной, печени) человек должен навсегда исключить из своего рациона жирные, жаренные и острые блюда. Если была нарушена работа поджелудочной железы, то необходимо искусственным путем регулировать уровень сахара в крови.

Классификация

Травма толстой прямой кишки подразделяется по степеням сложности:

p, blockquote 10,0,0,0,0 —>

  • простой разрыв;
  • осложненное травмирование с нарушением работы сфинктера;
  • Осложненное травмирование с нарушением функциональности иных органов внутри брюшины.

Сложные травмирования распознаются по количеству разрывов, классифицируются по месту нахождения (внутри полости брюшины или за ее пределами).

p, blockquote 11,0,0,0,0 —>

Классификация травм для проведения выбора медицинской помощи обусловлена следующими стадиями:

p, blockquote 12,1,0,0,0 —>

  • Облегченное травмирование – анальные трещины с небольшими разрывами слизистых тканей прямокишечного органа. Терапия проводится на протяжении 3-7 дней с применением местных медикаментозных средств.
  • Травмирования средней тяжести – расслоенность прямого кишечника и внебрюшных полостей, разной степени разрывов с нарушенной целостностью мышц на животе.
  • Травмы тяжелой формы – нарушенная целостность полости в животе и иных органов с осложнениями и формированием инфекционного процесса.

Травмы и заболевания прямой кишки

Причины

Кишечник считается одним из жизненно важных органов, поэтому часто обширные повреждения заканчиваются для пациента инвалидностью или гибелью. В силу серьезности и актуальности проблемы взрослое население обязано иметь не только поверхностное представление, но также четкие знания о травмах прямой кишки, о способах их получения и методах терапии.

Нанесение травмы и причинение увечья считается сложной и трудновыполнимой задачей, поскольку конечный отдел толстого кишечника располагается глубоко внутри организма. Поэтому случаев повреждения прямой кишки, к счастью, не так уж много, и почти все они обусловлены экстремальными ситуациями, в которые попадает человек в силу жизненных обстоятельств. На сегодняшний день специалистам удалось выделить наиболее распространенные причины, провоцирующие травмирование ануса.

  1. Анатомические особенности строения.
  2. Регулярное ношение или поднятие тяжелых грузов или предметов, связанное с профессиональной деятельностью.
  3. Хронические запоры, вызванные нарушением функционирования кишечника.
  4. Большое напряжение органа во время родового процесса, вызванное высоким внутрибрюшным давлением или разрывом промежности.
  5. Падение на острые или выступающие над поверхностью предметы, как то частокол, патрубок, палка, корни деревьев.
  6. Травмирование отломками костей при переломах малого таза.
  7. Небрежное проведение медицинских процедур — эндоскопические исследования, клизмирование, определение ректальной температуры.
  8. Ранения, произведенные из огнестрельного оружия.
  9. Разрыв, от введения воздуха.
  10. Травмы прямой кишки после анального секса или использования интимных игрушек и аксессуаров.

Классификация

Травма прямой кишки относится к категории редких, но тяжелых повреждений. В силу отсутствия четкой классификации принято выделять две основные группы:

  • увечья мирного времени, полученные на производстве, в быту, реже – при занятиях спортом;
  • огнестрельные ранения, полученные в период военных действий.

Следует отметить, что в каждом конкретном случае канал ранения может находиться со стороны и внешнего слоя органа, и его слизистого эпителия.

Симптомы

Заболевания и повреждения прямой кишки характеризуются ярко выраженной симптоматикой. Если травмированы слизистые или мышечные структуры, человек испытывает следующие симптомы:

  • резкую боль со стороны аноректальной области, а также внизу живота;
  • выделение крови из аноректального канала или наличие ее примесей в испражнениях;
  • ложные тенезмы (позывы к опорожнению);
  • нарушение функции анального сфинктера;
  • выделение из раны каловых масс или газов вследствие полного разрыва стенок;
  • присутствие гнойных выделений;
  • прогрессирование воспалительного или инфекционного процесса.

При ранениях возрастает вероятность проникновения каловых масс и воздуха в брюшную полость.

Диагностика

Определение типа и характера травмы кишечника осуществляется на основании результатов первичной диагностики. Она состоит из следующих манипуляций.

  • Сбор анамнеза, при котором выясняется время и механизм получения травмы.
  • Физикальное обследование, которое проводится на гинекологическом кресле в позе на боку, спине или коленно-локтевом положении с целью оценки характера травмы и выявления выделений крови, каловых масс или газов.

Лабораторные исследования

При обращении пациента в амбулаторное лечебное учреждение в отношении его проводятся следующие диагностические мероприятия.

Общий анализ крови

Проводится с целью проверки показателей при подозрении на внутреннее кровотечение или начало развития воспалительного процесса в результате травмирования ануса. Забор производится капиллярно из пальца пациента утром натощак. Проверяется уровень гемоглобина и содержание клеток, входящих в состав крови: лимфо- и лейкоцитов, а также скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Общий анализ мочи

Выполняется для того, чтобы исключить наличие сопутствующих заболеваний. При обращении пациента к врачу, его назначают с целью выявления патологических или воспалительных процессов в органах мочеполовой системы. Для исследования необходимо 100-200 мл урины, материал должен быть собран не раньше, чем за 1,5 часов до нала процедуры.

Коагулограмма

Данный метод позволяет определить степень коагуляции – свертываемости крови. Снижение данного значения свидетельствует о наличии скрытого кровотечения. На окончательный результат влияют такие показатели, как протромбиновый индекс (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген плазмы. Забор проводится утром натощак из локтевой вены в объеме 2 л.

Биохимическое исследование крови

Назначается с целью исследования широкого спектра ферментов, органических и минеральных веществ. Метод позволяет определить характер обменных процессов, протекающих в организме пациента. Его изменение дает возможность выявить наличие каких-либо нарушений или заболеваний. Забор выполняется на голодный желудок из локтевой вены в объеме 5-10 мл.

Кровь на определение группы и резус фактора

Забор производится в утреннике часы на голодный желудок из локтевой вены. Для определения обоих показателей проводится два теста. Одновременно выполняется анализ на совместимость, то есть, кровь какой группы помимо родной, подходит для данного индивида.

Это исследование назначается для тех случаев, если у пациента наблюдается большая кровопотеря и ему, возможно, потребуется переливание.

Инструментальные методы

В перечень инструментальных исследований входят следующие манипуляции.

  1. Ректальное исследование пальцем, при котором определяется присутствие инородного тела, кровяных выделений в прямой кишке, а также соединения раны с ее просветом.
  2. Рентгенография позволяет выявить место локализации травмы и степень ее тяжести, а также вероятность проникновения ранения в брюшную полость.
  3. Ультразвуковое обследование проводится с целью оценки состояния соседних органов, а также определения наличия кровотечения, каловых масс, инородного тела.
  4. Аноскопия осуществляется для обнаружения патологических процессов, развивающихся в результате травмы.
  5. Диагностическая лапаротомия применяется при подозрении на ранение, проникающее в брюшную полость.

По результатам диагностики и на основании индивидуальных особенностей организма, природы возникновения и характера травмы кишечника врач может расширить круг обследования.

Лечение

В зависимости от вида и размера травмы, характера ранения, текущего состояния поврежденного органа, а также дискомфорта, которое оно доставляет больному, врач выбирает тактику лечения. На начальном этапе сразу же посоле обращения человека в медицинское учреждение в отделение травматологии, врач производит обработку поврежденного органа с последующим наложением швов.

Цели терапевтического воздействия

Целью последующего лечения пациента в амбулаторных условиях является:

  • ограничение проникновения кишечного химуса в область ранения, а также в забрюшинное пространство;
  • полноценная хирургическая обработка травмированного органа;
  • восстановление целостности самого органа и его анатомических структур;
  • дренирование поврежденной зоны с целью освобождения от каловых масс и извлечения инородных тел (при их наличии);
  • восстановление нормального функционирования кишечника для того, чтобы его содержимое не застаивалось, а выводилось естественным путем или при помощи колостомы.

В процессе выполнения терапевтических мероприятий и после их окончания пациенту рекомендуется специфическую диету, которая составляется врачом в индивидуальном порядке для каждого больного.

Оперативные меры

Основные меры по устранению последствий травмирования прямой кишки заключаются в применении радикального метода лечения. Оно осуществляется в стационарных условиях квалифицированными специалистами. В настоящее время успешно проводится ряд операций, которые с учетом их типа можно разделить на три группы одно-, двух- и многоэтапные:

  • устранение повреждений с последующим возобновлением естественного продвижения каловых масс по кишечному тракту;
  • достижение тех же самых целей посредством формирования колостомы (искусственного заднего прохода);
  • создание антисептических условий в зоне ранения с последующим отведением кишечного содержимого посредством формирования стомы.

При проведении любой операции производится ушивание поврежденных тканей.

Постоперационные мероприятия

Послеоперационный период – ответственное время, когда происходит заживление тканей и нормализация функционирования всего желудочно-кишечного тракта. В условиях стационара пациенту назначается комплексное лечение, включающее медикаментозную терапию (по показаниям), изменение режима дня и лечебное питание.

Режим

В первые сутки после проведения хирургического вмешательства независимо от сложности операции больному показан строгий постельный режим. При отсутствии признаков осложнений и хорошем самочувствии на вторые и третьи сутки разрешаются ограниченные передвижения по палате. В последующий период пациенту показан свободный отдых и восстановление.

Медикаментозная терапия

На стационарном уровне в отношении больного с травмой прямой кишки в обязательном порядке проводится поддерживающее лечение с помощью лекарственных средств определенных групп или их аналогов. Назначения проводит лечащий врач на основании результатов диагностики с учетом тяжести ранения и сложности клинического течения.

  1. Антибактериальные препараты – «Ампициллин», «Цефтриаксон», «Гентамицин», «Азитромицин», «Ципрофлоксацин», «Метронидазол».
  2. Ненаркотические анальгетики – «Кетопрофен», «Метамизол натрия».
  3. Противогрибковые средства – «Нистатин», «Флуконазол».
  4. Антисептики – «Повидон йод», «Этанол», «Хлоргексидин», «Перекись водорода».

Диета

В первый день после оперативного вмешательства запрещено принимать какую-либо пищу.

Питание осуществляется инфузионным методом. В последующий период пациенту показана диета и назначается стол № 15. Она считается переходным этапом и направлена на постепенное восстановление привычного рациона питания.

Разрешенные продукты

В перечень разрешенных к употреблению продуктов относятся следующие:

  • хлеб пшеничный или ржаной;
  • тощие сорта мяса, птицы, рыбы;
  • все виды фруктов и овощей;
  • супы на нежирных бульонах ;колбасные изделия;
  • кофе, чай, соки, отвары из трав и шиповника;
  • мед, варенье, желе, муссы.

Запрещенные продукты

Ограничения в питании считаются незначительными и состоят из минимального перечня продуктов.

  • Выпечка с добавлением маргарина и трансжиров.
  • Сало, жирные сорта мяса, рыбы.
  • Жаренные, острые, пряные и соленые блюда.
  • Молоко и продукты на его основе с высоким процентом жирности.

Травмы прямой кишки считаются редкими, но тяжелыми повреждениями. Своевременное обращение к врачу и адекватное лечение способно гарантировать полное выздоровление в 80-85% случаев. Отказ от проведения терапии повышает вероятность гибели пациента. Следует помнить об этом и по возможности беречь свое здоровье.

Разрыв стенок кишечника

Разрыв стенок кишечника: основные симптомы, причины, методы диагностики, лечение, прогноз и послеоперационный период восстановления.

Разрыв стенок кишечника

Разрыв стенок кишечника – тяжелое неотложное состояние. Лечение – только хирургическое. При этом от того, насколько быстро будет оказана помощь, будет зависеть прогноз.

Такая проблема встречается не часто. Прогноз в данном случае не слишком благоприятен – четверть случае закончились летальным исходом. Сюда принято причислять разрыв стенок любого отдела кишечника. Прогноз улучшается, если разрыв поперечный, в случае продольного разрыва обычно последствия более негативны. Но прежде всего это будет зависеть от величины трещины – наименее опасны маленькие по величине трещины продольного характера.

Основные причины

Иногда ошибочно считают, что спровоцировать разрыв стенок кишечника способна спровоцировать только травма. На самом деле это не так и причины могут быть в заболеваниях. Но все же чаще всего проблема возникает из-за травмы.

Обычно выделяют следующие причины:

  • закрытая травма живота. Может возникать из-за ДТП, падения с высоты, удара тупым предметом. В зависимости от силы удара будут разные по степени травмы;
  • косые удары живота. В данном случае повреждается не сама стенка кишечника, а брыжейка – кишечник попросту отрывается;
  • занятие нетрадиционным сексом. В этом могут быть причины разрыва прямой кишки;
  • плохо выполненные медицинские манипуляции;
  • плохо выполненная хирургическая операция на кишечнике. В данном случае имеет место скорее даже не разрыв стенок кишечника, а расхождение послеоперационного шва. Такая проблема может возникать и по причине не соблюдения всех рекомендаций врача, нарушения послеоперационного режима;
  • каловые камни. Чаще всего они повреждают прямую кишку;
  • повреждение стенок кишечника инородным телом (чаще всего встречается у детей);
  • спонтанные разрывы. Основные причины – резкое повышение давления в брюшной полости (из-за стремительных родов, поднятия тяжести или другой интенсивной нагрузки);
  • кишечная непроходимость. Если комок пищи или скопившиеся каловые массы не могут дальше продвинуться по кишечнику, а их количество при этом увеличивается, то тогда вначале возникает распирание кишечника, а затем разрыв его стенок под действием скопившихся масс. Это возможно из-за различных заболеваний ЖКТ;
  • новообразования. Полипы, доброкачественные и раковые опухоли, увеличиваясь в размерах, способны оказывать чрезмерное давление на стенки и тем самым провоцировать их разрыв. Характерно для поздних стадий этих болезней.

При этом может появляться не только разрыв стенок кишечника, но также и сфинктеров, прилегающих органов, брыжеек.

Характерные симптомы

Разрыв стенок кишечника имеет ярко выраженные симптомы, поэтому заметить проблему можно сразу. Состояние пациента стремительно ухудшается и если сразу не доставить его в больницу и не сделать операций, то смерть может наступить довольно быстро. Обычно смерть наступает в следствие перитонита, который возникает из-за того, что содержимое кишечника через образовавшийся просвет изливается в брюшную полость. Также возможна смерть из-за сильной кровопотери – особенно характерная причина для открытой травмы живота.

Основные симптомы разрыва стенок кишечника:

  • очень сильная боль в области живота. Нельзя определить конкретную локализацию, так как болевые ощущения чаще всего возникают именно в месте непосредственного разрыва. Иногда боль также может растекаться на область всего живота. Носит схваткообразный характер;
  • тошнота, рвота. Часто рвота и каловые массы могут быть с примесью крови, иногда дефекация не происходит вовсе;
  • симптомы, характерные для внутреннего кровотечения (падение артериального давления, дрожь в конечностях, холодный пот);
  • повышенная температура. И прочие симптомы перитонита обычно характерны для более позднего периода развития неотложного состояния.

Резкая боль в области живота или заднего прохода, появление сгустков крови в рвотных массах – достаточные симптомы для того, чтобы немедленного вызвать скорую помощь и пройти обследование. Даже если целостность стенок ЖКТ не нарушена, то такие проявления свидетельствуют о наличии серьезного заболевание, лечение которого нужно начать немедленно.

Диагностика

Чтобы начать обследования для начала нужно поговорить с пациентом и выяснить, какая именно травма была получена, какие имеются заболевания ЖКТ или какие провоцирующие факторы имели место. Это необходимо, чтобы определить хотя бы примерно какие исследования нужно провести и какой именно участок кишечника обследовать.

Далее назначают следующие исследования:

Закрытые повреждения диагностировать сложнее, чем открытые. Кроме того, если не имела место явная травма, то ситуация осложняется тем, что для начала нужно определить первопричину.

Методы лечения

Лечение заболевания только хирургическое. Только после проведения операции назначают консервативную терапию:

  • антибиотики. Действие направлено на снижение интоксикации организма;
  • обезболивающие препараты;
  • противовоспалительные средства.

Операцию проводят, используя эндотрахеальный наркоз. Часто операция усложняется из-за того, что в брюшной полости наблюдается скопление крови. Тогда ее нужно удалить специальным отсосом, затем найти источник кровотечения и устранить проблему. После выявления поврежденной петли ее выводят на брюшную стенку и тщательно обследуют. Очень часто возможны многочисленные мелкие разрывы в разных местах, поэтому нужно убедиться, что они все были устранены.

После этого хирург производит сшивание стенок либо резекцию поврежденного участка. Если разрывов сильно много, они мелкие и сконцентрированы примерно в одном месте, то иногда резекция – более целесообразна. При этом основная задача хирурга – прежде всего выявить абсолютно все повреждения, а затем уже не только устранить их, но и обеспечить нормальную проходимость и кровоснабжение кишечника.

Это касается разрывов, спровоцированных травмой. Если никакой травмы перед этим не было, то причина в другом и очень важно ее установить. В этом случае, если первопричина не будет диагностирована, то проблема может повториться вновь.

Часто для этого может потребоваться:

  • удалить новообразование или отдельные участок стенки кишечника, где оно локализовано;
  • извлечь посторонний предмет, каловые камни;
  • восстановить перистальтику.

Послеоперационный период

Важную роль играет именно восстановление после операции. При этом, чтобы избежать неприятных последствий и вернуться к нормальной жизни стоит соблюдать несколько правил во время восстановительного периода после операции:

  • избегать чрезмерных нагрузок;
  • соблюдать диеты;
  • избегать приема горячих ванн, лучше ограничиться душем;
  • желательно делать массаж области желудка легкими поглаживающими движениями;
  • принимать назначенные врачом препараты;
  • постепенно приступать к восстанавливающим упражнениям.

Важно при возникновении любых тревожных симптомов сразу сообщать о них врачу, так как не исключена вероятность расхождения послеоперационных швов или выявление не обнаруженных во время операции трещин стенок.

В данном случае диета также много значит для восстановления организма после операции и нормальной работы ЖКТ. Главная задача в этот период – восстановить нормальную моторику кишечника. Также нельзя особо сильно нагружать желудок. Для этого следует:

  • питаться часто и мелкими порциями;
  • избегать употребления трудно усвояемой пищи;
  • не употреблять еду, которая способна провоцировать запоры;
  • следует употреблять перетертые овощи, супы, кисломолочные продукты, рисовую кашу;
  • запрещено есть жареное, острое, кислое, соленое, копченое;
  • важно употреблять в пищу абрикосы, сливы, яблоки, изюм и прочие продукты, улучшающие перистальтику кишечника. Также врач может назначить слабительные препараты.

Профилактика болезни

Никто не застрахован в жизни от травм и непредвиденных ситуаций. Но при этом можно обезопасить себя, исключив хотя бы некоторые провоцирующие факторы, которые в большинстве своем зависят от человека:

  • следить за своим рационом. Избегать тяжелой для желудка пищи, которая может провоцировать запоры, которые затем становятся причиной растяжения стенок кишечника, их истончения;
  • вести активный образ жизни – умеренные физические нагрузки улучшают пищеварение и перистальтику;
  • при возникновении любых тревожных симптомов, которые могут указывать на заболевания ЖКТ, следует сразу обратиться к врачу.


Травмы кишечника: причины, симптомы, диагностика, лечение

Наибольшее число травматических повреждений кишечника приходится на период военного времени – это в основном огнестрельные ранения и закрытые повреждения вследствие воздействия взрывной волны. В годы Великой Отечественной войны ранения толстой кишки составили 41,5% всех ранений полых органов. Из числа всех закрытых повреждений органов брюшной полости 36% приходилось на закрытые повреждения кишечника; при этом в 80% случаев повреждалась тонкая кишка, а в 20% – толстая.

В мирное время травмы кишечника встречаются значительно реже.

Предпринимались попытки классифицировать травматические повреждения кишечника. Однако эти классификации не нашли применения из-за своей сложности. Наиболее приемлемой, на наш взгляд, для практической работы является классификация, предложенная А М. Аминевым (1965), в основу которой положены этиологический принцип и анатомическая локализация повреждений прямой и толстой кишки. К недостаткам данной классификации следует отнести отсутствие в ней указаний на повреждение тонкой кишки.

Повреждения кишечника при закрытой травме живота в мирное время наблюдаются при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильном сдавлении, например между буферами вагонов. Степень повреждения кишечника при этом может быть различной: ушиб стенки кишки, множественные и одиночные разрывы вплоть до полного поперечного разрыва кишки.

В тех случаях, когда воздействующая сила приложена неперпендикулярно к животу (косое направление): может произойти отрыв кишки от брыжейки в местах фиксации (проксимальный отдел тощей и дистальный отдел подвздошной кишки).

В связи с тем что при закрытой травме живота повреждения, как правило, бывают сочетанными, в диагностике возникают значительные трудности. К клиническим признакам разрыва кишечника относят острую боль в животе в момент травмы, учащенный пульс, болезненность и напряжение мышц брюшной стенки при пальпации живота. При перкуссии обращает на себя внимание уменьшение размеров печеночной тупости за счет скопления газа в поддиафрагмальном пространстве. Явные признаки перитонита появляются спустя некоторое время после травмы.

Открытые повреждения кишечника возникают вследствие проникновения ранений живота (огнестрельные, ножевые или ранение любым острым предметом).

В клинической картине острых травм преобладают боль в животе различной интенсивности, рвота, учащение пульса (свыше 100 в 1 мин), напряжение мышц живота, резкая болезненность при пальпации. При перкуссии живота определяется тупость в подвздошных областях в результате скопления жидкости (излившаяся кровь, кишечное содержимое или воспалительный выпот). Отмечается задержка стула. Газы не отходят. О присоединении пареза кишечника свидетельствуют вздутие живота и отсутствие шума перистальтики при аускультации.

Значительное место в диагностике открытых и закрытых повреждений кишечника отводится рентгенологическому обследованию брюшной полости, которое дает возможность выявить появление свободного газа, скопление жидкости в боковых отделах живота, паралитическую непроходимость кишечника.

Лечение травм кишечника хирургическое. Метод оперативного вмешательства выбирают в зависимости от характера повреждений.

Кроме вышеописанных травм кишечника, наблюдаются травмы, отнесенные А. М. Аминевым (1965) и Б. Л. Канделисом (1980) к разряду бытовых (повреждение кишечника при медицинских манипуляциях, переломах костей таза, операциях на других органах, повреждение кишечника инородными телами, ожоги кишки и др.).

Повреждения кишечника при медицинских манипуляциях А. М. Аминев делит на 3 группы:

  1. легкие повреждения (экскориация, трещины, надрывы переходной складки анального кольца и слизистой оболочки). Такие виды травм лечения не требуют, происходит их быстрое заживление;
  2. травмы средней степени тяжести (внебрюшинные расслоения прямой кишки, повреждения кишки без нарушения целостности брюшины);
  3. тяжелые повреждения с нарушением целостности брюшины или окружающих органов, осложненные инфекцией брюшной полости или клетчаточных пространств.

Механические повреждения прямой кишки могут наблюдаться при ректальной термометрии, осмотре в зеркалах, очистительных и лечебных клизмах. Нам нередко приходилось видеть при ректороманоскопическом исследовании поверхностные травматические повреждения стенки кишки, вызванные клизменным наконечником, когда процедура проводилась недостаточно квалифицированно. Как правило, это был дефект слизистой оболочки треугольной формы, располагающийся по передней стенке прямой кишки на расстоянии 7-8 см от ануса.

Несмотря на то что ректоскопия считается исследованием рутинным и широко применяется в клинической и поликлинической практике, в ряде случаев она может сопровождаться осложнениями, наиболее тяжелыми из которых является перфорация прямой и сигмовидной кишки.

Прободению могут способствовать несколько причин: нарушение техники исследования, выраженные патологические изменения в стенке кишки, беспокойное поведение больного во время исследования.

Клинические проявления осложнения зависят от размеров перфоративного отверстия, а также от вирулентности кишечной микрофлоры и степени очищения кишечника перед исследованием.

В момент повреждения кишечной стенки при ректороманоскопии у больного отмечается нерезко выраженная боль внизу живота, иногда тошнота. Вскоре эти явления исчезают. Лишь спустя 2 ч появляются признаки развившегося осложнения.

В последнее десятилетие в клиническую практику широко вошел такой метод, как фиброколоноскопия. Значение этого метода для диагностики заболеваний толстой кишки трудно переоценить. Однако имеются сообщения об осложнениях при проведении колоноскопии, из которых наиболее грозными следует считать перфорацию и кровотечение.

Перфорация кишки может возникнуть при ранении кишки эндоскопом, раздувании кишки нагнетаемым воздухом, патологических изменениях в стенке кишки (рак, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь).

Кровотечение наблюдается при проведении биопсии из сосудистых образований (гемангиомы), после множественных биопсий у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, а также после электрокоагуляции полипов.

Согласно мнению специалистов, любое осложнение после колоноскопии – результат нарушения техники исследования. Практика показывает, что частота осложнений снижается по мере накопления эндоскопистом опыта и усовершенствования техники исследования.

Дивертикулы желудка – симптомы болезни, профилактика и.
Вся информация о заболевании Дивертикулы желудка человека на. что и стенка желудка, а также дивертикулы, образующиеся при надрыве или.
http://www.eurolab.ua/diseases/1697/

Повреждение анальной области и прямой кишки острыми и тупыми предметами – вид травмы, который встречается довольно редко. Для описания такой травмы в литературе XIX века применялся термин «падение на кол». Описываются случаи падения на ручку швабры, лыжную палку, ручку зонтика. В результате травмы возникают острая боль в заднем проходе вплоть до болевого шока, кровотечение. Отмечаются позывы на дефекацию, отхождение кала и газов через раневой канал. При травмах этого вида развиваются обширные и тяжелые повреждения, такие, как разрыв стенок прямой кишки и сфинктера, перфорация тазовой брюшины, повреждение расположенных рядом органов.

Описываются случаи повреждений прямой и сигмовидной кишки при гинекологических и урологических операциях, медицинских абортах и родовспоможении. Ранение прямой кишки приводит к инфицированию, в результате чего возникают многочисленные осложнения (цистит, пиелит, флегмона, ректовагинальные и другие свищи, перитонит).

Повреждение кишечника инородными телами. Как известно, инородные тела попадают в кишечник при проглатывании, введении через задний проход, проникновении из соседних органов и образовании их в просвете кишки (каловые камни).

Проглоченные мелкие предметы, как правило, беспрепятственно продвигаются по пищеварительному тракту и выводятся естественным путем. Неотложная ситуация возникает в тех случаях, когда инородное тело повреждает кишку или приводит к развитию обтурационной непроходимости.

Острые инородные тела могут вызвать перфорацию любого отдела кишечника с образованием абсцесса, который при обследовании и даже при операции можно принять за злокачественную опухоль.

В прямую кишку через задний проход инородные тела иногда попадают при медицинских процедурах (чаще всего клизменный наконечник), ректальных мастурбациях, а также являются результатом преступных действий. Инородные тела могут проникать в кишечник также из соседних органов и тканей, например при огнестрельных ранениях.

К казуистике относятся случаи, когда оставленные в брюшной полости во время операции салфетки и марлевые тампоны проникали в кишку через образовавшийся пролежень и выходили естественным путем через задний проход.

И наконец, следует сказать об инородных телах, образующихся в просвете кишки, – каловых камнях. Считается, что при нормальной функции кишечника образование каловых камней вряд ли возможно. Требуются определенные условия, чтобы камень мог сформироваться и длительное время находиться в просвете кишки. Одним из главных условий является затруднение эвакуации кишечного содержимого, которое возникает в силу ряда причин (рубцовые стриктуры кишки, нарушение иннервации, атония кишечника).

В центре калового камня находятся плотные непереваривающиеся частицы. Сюда относятся фруктовые косточки, взвесь сульфата бария, желчные камни и др. Постепенно камни «обволакиваются» калом, пропитываются солями, приобретают значительную плотность. Уплотнению камней могут способствовать некоторые виды длительно применяемых медикаментов (бикарбонат натрия, нитрат висмута, соли магния). Такие плотные пропитанные солями камни называются истинными копролитами в отличие от ложных, которые не успевают пропитываться солями и остаются более мягкими. Ложные копролиты могут выйти через задний проход самостоятельно после масляных клизм или могут быть извлечены через задний проход пальцем (полностью или по частям). Примером ложных копролитов являются каловые камни, образующиеся у больных преклонного возраста, страдающих атонией кишечника.

Для удаления истинных копролитов большого размера приходится прибегать к операциям (лапаротомия, проктотомия). Нераспознанные каловые камни могут вызывать перфорацию кишки или привести к кишечной непроходимости.

Спонтанные разрывы прямой кишки. Сюда относятся травматические разрывы прямой кишки вследствие повышения внутрибрюшного давления. Непосредственной причиной такой травмы обычно является одномоментное значительное повышение внутрибрюшного давления во время подъема тяжестей, при дефекации, мочеиспускании, ударе по животу, кашлевом толчке, падении или во время родов. Разрыву легче поддается патологически измененная прямая кишка. Поэтому чаще всего спонтанные разрывы могут наблюдаться у лиц, страдающих выпадением прямой кишки, так как при этой патологии стенка кишки истончается и склерозируется.

Признаками разрыва кишки являются резкая боль внизу живота и заднем проходе в момент разрыва, выделение крови из ануса. Нередко наблюдается выпадение петель тонкой кишки через задний проход.

Химические ожоги прямой и толстой кишки. Ожоги слизистой оболочки прямой и толстой кишки встречаются при ошибочном введении в прямую кишку нашатырного спирта, концентрированной серной кислоты или при введении некоторых веществ с лечебной целью.

К характерным клиническим симптомам химического ожога прямой и толстой кишки относят боль, локализованную внизу живота и по ходу толстой кишки, частые позывы, выделение крови и кровянистых пленок из заднего прохода. При поражениях тяжелой степени наблюдаются рвота, озноб, лихорадка.

Согласно данным В. И. Оскретова и соавт. (1977), введение в прямую кишку в эксперименте 50-100 мл нашатырного спирта вызвало ожог прямой и дистального отдела сигмовидной кишки, 400 мл – ожог всей толстой кишки.

Лечение больных с химическими поражениями слизистой оболочки толстой кишки начинают с промывания кишечника теплой водой (3-5 л) или нейтрализующим раствором (если известно вещество, вызвавшее ожог). Кроме того, вводят анальгетики, седативные препараты, сердечно-сосудистые средства. Затем назначают масляные микроклизмы (рыбий жир, масло облепихи, шиповника, тампоны с мазью Вишневского). При ожогах тяжелой степени (некроз стенки кишки) лечение хирургическое.

Разрывы кишечника от воздействий сжатого воздуха известны в литературе с начала XX в. Впервые эту травму описал Г. Стоун в 1904 г. Чаще всего такое повреждение – результат неосторожного обращения со шлангом от баллона со сжатым воздухом. Струя воздуха проникает через задний проход в кишечник, разрывает его и заполняет брюшную полость. При этом ампула прямой кишки, защищаемая при раздувании стенками малого таза, обычно не повреждается. Разрывы происходят в надампулярном отделе, лежащем выше тазовой диафрагмы, и в различных отделах толстой кишки.

Наиболее часто разрывы локализуются в области изгибов (ректосигмоидный отдел, кривизна сигмовидной кишки, селезеночный изгиб). В результате травмы под воздействием сжатого воздуха каловые массы разбрызгиваются по брюшной полости. Если одновременно с кишкой разрывается париетальная брюшина, возникает межмышечная и подкожная эмфизема. Нарастают явления вне- или внутрибрюшинных кровотечений, связанных с повреждением сосудов. Промедление с операцией способствует развитию тазового перитонита.

Симптомы разрыва кишечника, основные причины, диагностические исследования

Колоректальная травма является основной причиной заболеваемости в колоректальной хирургии и часто возникает у больных в молодом возрасте.

Несмотря на различный характер травматических повреждений, выделено четыре основных механизма возникновения травмы:

1. Проникающая травма, т.е. локальное воздействие, проникающее вглубь тела.
а. Прямое внутреннее повреждение, ограниченное раневым каналом, например, колотая рана, падение на кол.
б. Комбинированное повреждение, обусловленное раневым каналом как таковым и более серьезным эффектом кавитации: огнестрельные ранения, нанесенные, в частности, пулями с высокой скоростью.

2. Тупая травма живота и/или таза, т.е. обширное воздействие, которое приводит к непрямым внутренним повреждениям.

3. Внутренняя травма, т.е. непосредственное воздействие через прямую кишку или другие отделы кишечника:
а. Изнутри наружу: например, перфорация при эндоскопии, постановке клизмы, введении/проглатывании инородных тел, половых актах, повышении внутрипросветного давления (например, струей воздуха или воды), падении с разведенными ногами, ударе.
б. Снаружи внутрь: например, интраоперационные разрывы, акушерская травма.

4. Деваскуляризация: разрывы брыжейки, расслоение аневризмы аорты, забрю-шинное кровотечение, компартмент-синдром.

Лечение зависит от степени тяжести и локализации травмы толстой и прямой кишок и сопутствующих повреждений. Условия возникновения травмы (военные или гражданские) являются ведущим фактором, влияющим на исход повреждений сопоставимой степени тяжести: задержка оказания медицинской помощи, диагностика и лечение сопутствующих повреждений, общее состояние (шок, кровопотеря, контаминация).

Хирургическое лечение заключается в отключении кишки, санации повреждений и/или первичной реконструкции путем ушивания или резекции/анастомоза. Экстериоризация сегментов толстой кишки в настоящее время не практикуется (риск обструкции).

Классические противопоказания к первичной реконструкции толстой кишки (в отличие от выключения из пассажа кала):
• Наличие в брюшной полости > 1000 мл крови (или переливание > 6 доз крови).
• Избыточная контаминация калом.
• Отсрочка хирургического вмешательства > 6-8 часов.
• Нестабильность гемодинамических показателей (или артериальное давление перед операцией 25).
• Перитонит.

Современные противопоказания к первичной реконструкции: позднее поступление (>24 часов), выраженная каловая контаминация, необходимость в реанимационных мероприятиях.

а) Эпидемиология:
• Повреждения толстой кишки (часто не изолированные): 30% всех проникающих ранений и 5% тупых травм брюшной полости. С другой стороны 90% повреждений толстой и прямой кишки – следствие огнестрельных и ножевых ранений, 5% -автомобильных аварий.
• Повреждения прямой кишки: 95% в результате проникающих ранений, тупой травмы прямой кишки и переломов таза, эндоректальной травмы. Проникающие ранения прямой кишки: огнестрельные ранения (80-90%), падение на кол (редко); тупая травма прямой кишки (например, в результате аварии, падения).

б) Симптомы повреждения толстой и прямой кишки:
• Все травмы: возможно наличие более выраженных симптомов со стороны других систем органов (например, сердечнососудистой, легочной, ЦНС и т.д.).
• Травма аноректальной области: видимые раны или признаки, ректальное кровотечение (=> по меньшей мере, повреждение слизистой оболочки), боль в прямой кишке, боль в животе (грозный признак => перитонит), признаки сопутствующих повреждений.
• Травма живота: видимые раны и признаки, кровотечение (наружное/внутреннее), нестабильность гемодинамических показателей, боль в брюшной стенке/в брюшной полости, тошнота, рвота, лихорадка, вздутие живота, компартмент-синдром.

в) Дифференциальный диагноз. Диагноз, основанный на травме в анамнезе, обычно не вызывает вопросов, в отличие от объема повреждений.

г) Патоморфология. Зависит от механизма травмы, локализации, вторичного снижения перфузии (шок, кровотечение и т.д.).

Контрастное исследование при травме прямой кишки

д) Обследование при травме толстой и прямой кишки

Необходимый минимальный стандарт:

1. Все травмы:
• Анамнез: механизм травмы? Последовательность событий (участие других лиц, возможность преступления?), текущие симптомы (гематурия, кровотечение из прямой кишки, боль и т.д.)? Находится ли предмет, вызвавший травму, по-прежнему в теле пациента? Беременность?
• Осмотр всей поверхности тела: локализация первичных и вторичных ран/признаков (соответствие с рассказом о механизме травмы?), предполагаемая протяженность раны и раневого канала (входное и выходное отверстие => возможно фотографирование с целью документации)
• Полное клиническое обследование.

2. Аноректальная травма:
• Клиническое обследование: осторожная пальпация промежности (повреждение уретры? разрыв или надрыв сфинктера?), пальцевое исследование прямой кишки (целостность кишечной стенки, наличие дефекта? Тонус сфинктера? Положение предстательной железы? Крестец и копчик недоступны для пальпации => пресакральная гематома?). Вагинальное исследование (повреждение влагалища/матки, протяженность аиоректального повреждения). Сопутствующий неврологический дефицит вследствие травмы спины/таза?
• Осторожная, во избежание усугубления травмы, аноскопия/ректороманоскопия.
• Анализы мочи: микро-/макрогематурия.
• Рентгенография органов брюшной полости/таза: признаки свободного газа в брюшной полости? Задержавшееся инородное тело? Сопутствующие повреждения скелета?
• КТ (если возможно, с тройным контрастированием водорастворимым препаратом, т.е. перорально, внутривенно и перректально): протяженность повреждения, перфорация и т.д.

3. Абдоминальная травма:
• Клиническое обследование: оценка гемодинамических, респираторных и неврологических показателей; осторожное исследование живота (раны, эвентрация внутренних органов, перитонеальные симптомы, напряжение). Пальцевое исследование прямой кишки (целостность кишечной стенки, наличие дефекта? Тонус сфинктера? Крестец и копчик недоступны для пальпации => пресакральная гематома?).
• Рентгенография: признаки свободного газа в брюшной полости? Вовлечение других органов и систем (например, травматическая диафрагмальная грыжа, повреждения грудной клетки, средостения, забрюшинного пространства), задержавшиеся инородные тела? Сопутствующие повреждения скелета?
• Анализы мочи: микро-/макрогематурия.
• КТ (если возможно с тройным контрастированием водорастворимым препаратом, т.е. перорально, внутривенно и перректально): протяженность повреждения, признаки перфорации толстой кишки, сопутствующие повреждения (органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, сосудов, костей и т.д.).

Наличие свободного газа в брюшной полости:
а — газ под обеими куполами диафрагмы (прямая рентгенограмма);
б — газ под брюшной стенкой (латерограмма)

Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгеноконтрастные исследования с водорастворимым препаратом:
– Уретрография/цистография или экскреторная урография.
– Ирригоскопия.
• Диагностический перитонеальный лаваж или ультразвуковое исследование брюшной полости: наличие жидкости в брюшной полости?
• КТ/МРТ с 3D реконструкцией повреждений скелета или мягких тканей.
• Цистоскопия.
• Ангиография, возможно, с эмболизацией: диагностическая и лечебная.
• Измерение давления внутри мочевого пузыря: абдоминальный компартмент-синдром?

е) Классификация:
• Недеструктивная или деструктивная травма кишечника: шкала повреждений ободочной/прямой кишки AAST (Американская Ассоциация хирургии травмы): таблица ниже.
• Травма аноректальной области и сфинктера.

ж) Лечение без операции повреждения прямой и толстой кишки:
– Все травмы: адекватная реанимация (жидкости и электролиты, компоненты крови).
– Если необходимо, антибиотики широкого спектра действия, профилактика столбняка, тщательное наблюдение с повторной оценкой состояния, катетер Фолея (за исключением случаев, подозрительных в отношении разрыва уретры!).
– Тупая или проникающая абдоминальная травма:
• Неоперативное лечение в отобранных случаях => периодические обследования => физикальное исследование – надежный метод диагностики значительных повреждений: минимизация доли необоснованных лапаротомий.
• Отбор больных: стабильность гемодинамических показателей, только локальная болезненность в животе, отсутствие перитонеальных симптомов и факторов, затрудняющих клиническое обследование (т.е. тяжелое повреждение головы и спинного мозга, интоксикация, необходимость в седации/интубации).

з) Операция при повреждении прямой и толстой кишки

Показания:
• Любая травма с подтвержденным, подозреваемым или ожидаемым разрывом/ перфорацией, исключая отдельные благоприятные случаи, допускающие консервативное лечение.
• Больные с (по данным первичного или последующих обследований):
– Нестабильными гемодинамическими показателями.
– Разлитой болезненностью живота после проникающей абдоминальной травмы.
– Ненадежными данными клинического обследования (при тяжелом повреждении головы, позвоночника, тяжелой интоксикации или при необходимости седации/интубации).

Резекция правой половины толстой кишки при ее ранении:
а — мобилизация правой половины толстой кишки; б — илеотрансверзоанастомоз конец-в-бок

1. Внутрибрюшное повреждение ободочной/прямой кишки:
• Недеструктивное повреждение ободочной/прямой кишки: ушивание дефекта.
• Деструктивное повреждение ободочной/прямой кишки:
– Резекция с первичным анастомозом, если возможно.
– Резекция со стомой при наличии: шока, кровотечения, сопутствующих заболеваний, рваных ран, размозжения, облученных тканей, дистальной обструкции, повреждения брыжейки или нарушения кровоснабжения, массивной инфекции.

2. Внебрюшинные повреждения прямой кишки:
• Недеструктивное повреждение: промывание кишки, антибиотики, возможно, наложение стомы.
• Деструктивное повреждение:
– Ушивание дефекта с/без формирования проксимальной стомы.
– Дренирование пресакрального пространства, колостома для отключения, промывания прямой кишки.
– Низкая передняя резекция с первичным анастомозом (при отсутстви массивной травмы таза) с/без превентивной илеостомы.

Экстраперитонизация толстой кишки при ее ранении:
а — выведение кишки через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку;
б — ушивание разрыва кишки и фиксация ее к передней брюшной стенке;
в — окончательный вид

3. Инфралеваторные повреждения (легкие и умеренные):
• Осмотр под анестезией, хирургическая обработка, реконструкция важных структур (сфинктер), дренирование, возможно отключение.
• Промежностная рана оставляется открытой => наложение вторичных швов или заживление вторичным натяжением.

Схема вмешательства при повреждении прямой кишки

и) Результаты лечения повреждения прямой и толстой кишки:
• Выживаемость определяется сопутствующими внекишечными повреждениями, летальность при изолированных колоректальных повреждениях и своевременном лечении низкая.
• Осложнения: несостоятельность анастомоза, осложнения, связанные с колостомой, пресакральный, тазовый или внутрибрюшной абсцесс, формирование свища (наружного, энтеровезикального, энтеровагинального, перианального), повреждение тазового сплетения, недержание мочи/кала.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Повторные функциональные исследования (запоры, недержание) после выздоровления.
• Планирование дальнейших операций (закрытие стомы и т.д.).

Читайте также:  Особенности лечения и реабилитации после операции по удалению парапроктита
Ссылка на основную публикацию