История болезни: правосторонняя верхнедолевая пневмония у пациента с хроническим алкоголизмом

История болезни
Острая очаговая сливная верхнедолевая пневмония

Место работы – не пенсии.

Жалобы на момент поступления: повышение температуры (с 5 марта и в течение недели повышение температуры: днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечал повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью, головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку на вдохе, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, сердцебиение.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больной с 5 марта 2001 года, когда впервые появилась повышенная температура (до 39 градусов к вечеру), что сопровождалось проливным потом, слабостью, ознобом, головной болью, сухой кашель. Это состояние пациентка связывала с переохлаждением во время последней поездки за город. Обратилась за помощью в поликлинику по месту жительства, где была обследована участковым терапевтом: были выполнены клинический анализ крови, мочи, и состояние было расценено, как острое респираторное заболевание и больной были назначены следующие препараты: аспирин упса, бромгексин, горячее питье, постельный режим. Самочувствие не улучшалось, температура снижалась на несколько часов и затем снова поднималась до 38 градусов. Утром 12 марта больная приняла 2 таб. анальгина и 2 таб. супрастина (по совету мамы) после чего ей стало хуже: отмечалось сильное сердцебиение, резкая слабость, головокружение, обильное потоотделение. Родственниками была вызвана скорая помощь и с предворительным диагнозом острая пневмония была госпитализирована в городскую больницу №55 в отделение терапии.

Родилась в 1972 году в городе Москве, единственным ребенком в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В 1985 году закончила медицинское училище. Устроилась на работу в поликлинику № г. Москвы мед. сестрой.

Первая менструация в 14 лет, выделения умеренные, нерегулярные, продолжительностью 7 дней через 30 дней.

Семейный анамнез: в браке с 22 лет, имеет дочь 7 лет.

Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжал

Перенесенные заболевания: туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез: больничный лист с 27 ноября 1996 года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система. Пульс 90 ударов в минуту, аритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральный артериях верхних и нижних конечностей, а также на шее не ослаблен.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от средне-ключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя на 4 ребре у левого края грудины

левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмич-ные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, экскурсия грудной клетки слева уменьшена. Дыхание поверхностное,. Частота дыхания 24 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких и больше степени слева, над лопаткой.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в левой надолопаточной области.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро –

l.medioclavicularis 6 ребро –

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

спереди 5 см 5 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное отделах легких,также вы-слушиваются мелкие и среднепузырчатые хрипы в верхних отделах легких слева.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах ле-гочных полей, и в левую надлопаточную область.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная. не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

На основании жалоб пациента на: повышение температуры (со 2 сентября и в течение 1.5 месяцев повышение температуры: днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечал повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью, головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку на вдохе, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера;

На основании данных анамнеза: заболел остро – в сентябре 1996 года появилась повышенная температура (до 39 градусов к вечеру), что сопровождалось проливным потом, слабостью, головной болью. Это состояние пациент связывал с переохлаждением во время последней поездки за город. Был обследован участковым терапевтом (выполнены флюорография, клинический анализ крови) и состояние было расценено как острое респираторное заболевание. Лечение по этому поводу не получал и повышенная температура сохранялась; В ноябре отмечал ухудшение состояния:, повышение температуры как правило к вечеру, с ознобами, резкой слабостью, утомляемостью, головной болью, стал отмечать появление кашля с отхождением скудной мокроты светлого цвета повторно обратился к участковому терапевту. 27 ноября госпитализирован в городскую больницу №3 в отделение пульмонологии.

Читайте также:  Отит у детей: симптомы болезни и способы терапии в домашних условиях

На основании данных объективного исследования: состояние средней тяжести, положение активное, при исследовании системы органов дыхания выявлено: экскурсия грудной клетки слева уменьшена. Дыхание поверхностное. Частота дыхания 24 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких и больше степени слева, над лопаткой.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в левой надлопаточной области; уменьшение подвижности легочного края слева на 2-3 см, увеличение высоты стояния верхушек. Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное отделах легких, также выслушиваются мелкие и среднепузырчатые хрипы в верхних отделах легких слева. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей, и в левую надлопаточную область; можно поставить диагноз острая очаговая сливная верхнедолевая пневмония.

На основании жалоб на одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке; данных объективного исследования: участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, слабовыраженный цианоз возникающий при физической нагрузке можно поставить дыхательную недостаточность 1- 2 ст.

Учитывая жалобы больного, данные объективного исследования в плане дифференциального диагноза необходимо исключить туберкулез легких.

Лабораторные методы исследования:

1. клинический анализ крови

2. биохимический анализ крови (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, глобулины и их фракции, альбумин)

3. исследование мокроты, посев мокроты на бациллу Коха, на антибиотикорезистентность.

1. Рентгенография легких

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Родилась в 1982 г. в селе Майя. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом, росла в благополучной семье: мать — учитель, отец — учитель. После окончания 11 классов поступила в академию, после его окончания получила специальность — воспитатель дошкольного образования. Правая — правый край грудины левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости (ближе… Читать ещё >

Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

Министерство здравоохранения и социального государственный медицинский университет Кафедра факультетской терапии История болезни Диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония Заведующий кафедрой Проф., д.м.н. Козлова Н. М Куратор: студентка 415 группы лечебного факультета Яковлева Сардаана Ильична Иркутск 2014

Возраст: 19.02.1982(32 год) Постоянное место жительства: Республика (Саха) Якутия, УстьАлданский улус Должность: воспитатель дошкольного образования Дата поступления: , поступила в экстренном порядке Диагноз при поступлении: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония Диагноз клинический:

— основной: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Status praesens subjectivus

Жалобы при поступлении: на общую слабость, чувство жара, озноб, приступообразный кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа.

Anamnesis morbi: считает себя больной с 04. 08 2014, когда впервые появились кашель, общая слабость, чувство жара. 06. 08. 2014 вечером поднялась температура. Заболевание связывает с переохлаждением. Поступила в терапевтическое отделение с целью стационарного лечения.

Родилась в 1982 г. в селе Майя. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом, росла в благополучной семье: мать — учитель, отец — учитель. После окончания 11 классов поступила в академию, после его окончания получила специальность — воспитатель дошкольного образования.

Работает по специальности в детском саду по месту жительства.

Живет в теплой 2х-комнатной квартире с мужем, сыном, санитарные и бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ВИЧ, сифилис, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен.

Аллергии на лекарственные препараты не отмечает.

Status praesens objectives.

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, выражение лица спокойное, общительна. Телосложение правильное, нормостеническое, соответствует полу и возрасту.

Вес 65, рост 164 см.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, повышенной влажности, эластичность и тургор не изменены. Депигментаций, высыпаний нет. Подкожная клетчатка избыточно развита (больше на бедрах, животе), отеков нет.

Периферические лимфатические узлы (околоушные, затылочные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные) не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон, диаметром около 1 см, форма округлая, поверхность гладкая, эластичные, подвижные, болезненные.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус мышц удовлетворительный, уплотнений нет, мышцы пластичные, болезненности при пальпации нет. Мышечная сила хорошая, одинакова на обеих руках. Соотношения частей тела пропорциональные. Деформаций и искривлений позвоночника, плоскостопия нет. Форма суставов верхних и нижних конечностей правильная, гиперемии в области суставов нет. Болезненности, крепитации, ревматоидных узелков нет. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме.

Температура тела в подмышечной впадине 37,7°С.

Дыхательная система Состояние верхних дыхательных путей: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения в носу, форма носа правильная. При пальпации придаточные пазухи болезненны. Охриплости голоса и болезненности гортани нет.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, принимают участие в акте дыхания; движения при дыхании равномерные. Тип дыхания брюшной. ЧД 17 в минуту. Западения и выпячивания нади подключичных пространств нет. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке, отставания их в акте дыхания нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка и межреберные промежутки эластичны, безболезненны. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково. Шум трения плевры на ощупь не определяется.

Перкуссия легких: — при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется легочный перкуторный звук одинаковой громкости;

— при топографической перкуссии определяется следующее:

Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Жалобы на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа. Состояние верхних дыхательных путей. Система органов кровообращения и пищеварения. Эндокринная система и органы чувств. Лечение и прогноз для жизни.

РубрикаМедицина
Видистория болезни
Языкрусский
Дата добавления24.09.2014

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Проф., д.м.н. Козлова Н.М

Куратор: студентка 415 группы

Яковлева Сардаана Ильична

Возраст: 19.02.1982(32 год)

Постоянное место жительства: Республика (Саха) Якутия, Усть- Алданский улус

Должность: воспитатель дошкольного образования

Дата поступления: 07.08.2014г., поступила в экстренном порядке

Диагноз при поступлении: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

– основной: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Status praesens subjectivus

Жалобы при поступлении: на общую слабость ,чувство жара ,озноб, приступообразный кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа.

Anamnesis morbi: считает себя больной с 04. 08 2014, когда впервые появились кашель, общая слабость, чувство жара. 06. 08. 2014 вечером поднялась температура. Заболевание связывает с переохлаждением. Поступила в терапевтическое отделение с целью стационарного лечения.

Родилась в 1982г. в селе Майя. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом, росла в благополучной семье: мать – учитель, отец – учитель. После окончания 11 классов поступила в академию, после его окончания получила специальность – воспитатель дошкольного образования.

Работает по специальности в детском саду по месту жительства.

Живет в теплой 2х-комнатной квартире с мужем, сыном , санитарные и бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ВИЧ, сифилис, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен.

Аллергии на лекарственные препараты не отмечает.

Status praesens objectives.

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, выражение лица спокойное, общительна. Телосложение правильное, нормостеническое, соответствует полу и возрасту.

Читайте также:  Постинсультные головные боли: почему возникают и как эффективно вылечить

Вес 65, рост 164см.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, повышенной влажности, эластичность и тургор не изменены. Депигментаций, высыпаний нет. Подкожная клетчатка избыточно развита (больше на бедрах, животе), отеков нет.

Периферические лимфатические узлы (околоушные, затылочные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные) не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон, диаметром около 1см, форма округлая, поверхность гладкая, эластичные, подвижные, болезненные.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус мышц удовлетворительный, уплотнений нет, мышцы пластичные, болезненности при пальпации нет. Мышечная сила хорошая, одинакова на обеих руках. Соотношения частей тела пропорциональные. Деформаций и искривлений позвоночника, плоскостопия нет. Форма суставов верхних и нижних конечностей правильная, гиперемии в области суставов нет. Болезненности, крепитации, ревматоидных узелков нет. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме.

Температура тела в подмышечной впадине 37,7°С.

Состояние верхних дыхательных путей: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения в носу , форма носа правильная. При пальпации придаточные пазухи болезненны. Охриплости голоса и болезненности гортани нет.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, принимают участие в акте дыхания; движения при дыхании равномерные. Тип дыхания брюшной. ЧД 17 в минуту. Западения и выпячивания над- и подключичных пространств нет. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке, отставания их в акте дыхания нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка и межреберные промежутки эластичны, безболезненны. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково. Шум трения плевры на ощупь не определяется.

Перкуссия легких: – при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется легочный перкуторный звук одинаковой громкости;

– при топографической перкуссии определяется следующее:

История болезни: правосторонняя верхнедолевая пневмония у пациента с хроническим алкоголизмом

Пациент К. 43 лет поступил по скорой из своего дома. Жалобы при поступлении на выраженные постоянные боли в грудной клетке справа, подъем температуры до 39,5, кашель с гнойной мокротой и мокротой коричневого цвета, кровохарканье, одышкаа в покое, преимущественно на вдохе.

Анамнез болезни: заболел остро, в течение суток появились боли в грудной клетке, температура, кашель с кровохарканьем, развилась инспираторная одышкаа в покое. Со слов родных, заболеванию предшествовал период запоя, 3 дня назад пациента обнаружили спящим на скамье во дворе (в осенний период).

Анамнез жизни: длительное время страдает алкоголизмом, были периоды неупотребления. Болезнь свою осознает, но лечиться не желает.

Курит в течение 20 лет, имеет хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ).

Травмы, аллергии, операции отрицает.

При осмотре пациента состояние оценено как тяжелое. Температура – 39,5. Астеничного сложения, высокого роста. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, влажные за счет потливости, лимфоузлы на периферии без особенностей, межреберные промежутки запавшие, пастозность нижних конечностей.

Перкуторно справа притупление тона, границы сердца в норме. Аускультативно определяется жесткое дыхание и удлинение выдоха слева, справа ослабленное везикулярное, с большим количеством влажных среднепузырчатых хрипов по всей поверхности, крепитация (звуки, похожие на хрипы, но с постоянной локализацией и усилением после кашля, связанные с расправлением альвеол), частота дыхания – 24 в минуту. При аускультации сердца выявляется акцент второго тона над легочной артерией, частота сердечных сокращений (ЧСС) около 110 на верхушке сердца, такая же на плечевых артериях. Артериальное давление – 90/50 мм рт. ст.

Живот не напряжен, пальпация его безболезненна. Видимое глазу увеличение в размере. Размер печени +3 см, селезенка нормальных размеров.

Стула не было в течение 3 суток, диурез сохранен.

Основной диагноз: Внебольничная субтотальная правосторонняя пневмония, осложненная осумкованным плевритом между верхней и средней долями. ДН 2

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) средней степени тяжести, преимущественно бронхитического типа, стадия обострения. ДН 2.

Алкогольный цирроз печени? Анемия средней степени тяжести, генез?

План обследования и лечения:

  1. Коагулограмма, электролиты в динамике.
  2. Биохимический анализ крови в динамике + протромбиновый индекс, фибриноген.
  3. Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
  4. Анализ мокроты на микобактерии (МБТ).
  5. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) после нормализации состояния.
  6. Электрокардиограмма (ЭКГ) в динамике.
  7. Эхокардиоскопия (ЭХО-КС) перед ФГДС.
  8. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
  9. Определение уровня сывороточного железа, ОЖСС, ферритина, трансферрина.
  10. Контроль диуреза, артериального давления, наблюдение дежурного врача.
  11. Режим полупостельный, ходьба до туалета.
  12. Диета № 15.
  13. Подведение кислорода в палате.
  14. «Амоксиклав» 1 000 мг 2 раза/сут., в/в капельно до получения результатов посева мокроты.
  15. Раствор глюкозы 5% в/в капельно – 400,0.
  16. Раствор Рингера в/в капельно – 400,0.
  17. Ингаляции через небулайзер раствора для ингаляций «Беродуала» (ипратропия бромид 0,261 мг, фенотерола гидробромид 0,5 мг) 30 капель 3 раза/сут.
  18. «Лазолван» 3 мл 3 раза/сут.
  19. Анальгин 2 мл + димедрол 1 мл + «Но-шпа» 2 мл, смесь препаратов в/м сразу при поступлении.

В динамике наблюдалось снижение температуры до 38,5 на следующие сутки, кашель и прочие симптомы сохранялись. Самочувствие больного улучшилось.

В связи с тем что динамика к пятым суткам была положительной, но недостаточной (сохранялись подъемы температуры до 38), было решено перевести пациента на «Имипенем» (по результатам посева мокроты) 500 мг в/в капельно в физрастворе через 8 часов (3 раза/сут.). На фоне данной антибиотикотерапии динамика резко положительная, снижение температуры до субфебрильной.

Рентгенологический контроль выполнен на седьмые сутки: уменьшение инфильтрации в верхней и средней долях, формирование осумкованного плеврита в междолевой щели.

После курса «Имипенема» на четырнадцатые сутки на R-снимке инфильтрации не выявлено, осумкованный плеврит в междолевой щели.

Был проведен еще один курс антибиотикотерапии азитромицином, после чего пациент переведен в отделение торакальной хирургии областной больницы для дальнейшего лечения осумкованного плеврита.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной: Внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония. Хронический бронхит, обострение.

Куратор: Курбанова Гульнара,

Преподаватель:Ассистент, к.м.н.,Сиденко В.М.

Паспортные данные

Дата поступления в клинику:27.09.2015 г.

Число проведенных в клинике койко-дней: 9.

Исход болезни: Улучшение.

Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: Внебольничная среднедолевая пневмония.

Диагноз при поступлении: Хронический бронхит, обострение. Внебольничная среднедолевая пневмония.

Основной: Внебольничная среднедолевая пневмония. Хронический бронхит, обострение, бронхообструктивный синдром.

Сопутствующие: Перелом 8 ребра слева.

  • v Кашель с отделением мокроты.
  • v Одышка при нагрузке экспираторного характера.
  • v Боль в грудной клетке слева при кашле и глубоком дыхании.

v Общая слабость, недомогание.

История настоящего заболевания

24.09 упал на журнальный столик , ударился левой половиной грудной клетки. Кашель усилился около недели до происшествия. Обратился в поликлинику 28.09, выполнена ФГ ОГК, выявлена пневмония, отправлен в 9 ГКБ. Госпитализирован в пульмонологическое отделение.

История жизни пациента

Вредные привычки: Курит. По 7-8 сигарет в день.

Не болел туберкулезом ,СД, Гепатитом.

Факторы риска основного заболевания: курение, иммунодефицитные состояние, переохлаждение.

Аллерго анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Экспертно-трудовой анамнез: группа инвалидности не имеет.

Проведение гемотрансфузий отсутствует.

Данные объективного исследования больного

Общее состояние пациента: средней степени тяжести.

Положение пациент: активное.

Окраска кожных покровов и слизистых – без изменений.

Влажность: нормальная, потливость отсутствует.

Сыпи нет. Отсутствуют уплотнения кожи, изъязвления, пролежни, расчесы, варикозное расширение вен.

Окраска видимый слизистых и конъюнктивы без изменений. Изъязвления, пигментация, кровоизлияния отсутствуют.

Оволосение по мужскому типу. Волосы нормальной структуры. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, розового цвета, не ломкие.

Подчелюстные, шейные, яремные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Опорно-двигателный аппарат

Мышцы: степень общего развития мышечной системы умеренная, тонус нормальный, сила достаточная, болезненность в покое, при движении и пальпации отсутствует.

Кости: соответствующие части скелета симметрично развиты. Боли в костях в покое, при движении, при пальпации, поколачивании не возникают. Деформации, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» отсутствует. Форма головы, носа обычная. Искривлений позвоночника нет.

Суставы: изменений формы суставов в виде припухания, дефигурации, деформации нет. При пальпации (глубокой и поверхностной) отсутствует местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, флюктуация, симптом баллотирования надколенника, болезненность. Тест бокового сжатия -0. ревматоидные и ревматические узелки отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Читайте также:  История болезни: внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония S6 у пациента 34 лет

Система органов дыхания

Грудная клетка -правильной формы. Деформация грудной клетки и искривления позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична. Ключицы и лопатки симметричны относительно друг друга, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. В дыхании участвует основная мускулатура.

Дыхание. Локальное бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы при аускультации. Шум трения плевры. Число дыханий в минуту – 20.

1. Пальпация грудной клетки:

Голосовое дрожание: немного усиленно.

Грудная клетка эластичная.

Локальная разлитая болезненность в грудной клетке при пальпации не отмечается. Кожа не отечна.

  • 2. Перкуссия легких:
    • o Сравнительная перкуссия:

При перкуссии отмечается притупление звука.

o Топографическая перкуссия:

1. Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди (в см)

2. Высота стояния верхушек легких по отношению к УП шейному позвонку сзади (на уровне, выше или ниже в см)

3. Ширина полей Кренига (в см)

  • 4. Нижняя граница легких по топографическим линиям
  • А) окологрудинная
  • Б) средниключичная
  • В) передняя подмышечная
  • Г) средняя подмышечная
  • Д) задняя подмышечная
  • Е) лопаточная
  • Ж) околопозвоночная
  • 5-е м/р
  • 6-е ребро
  • 7-е
  • 8-е
  • 9-е
  • 10-е

Остист. Отросток 11-го гр.п.

  • 7-е
  • 8-е
  • 9-е
  • 10-е

Остист. Отросток 11-го гр.п.

  • 6. Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на вдохе
  • А) среднеключичная
  • Б) средняя подмышечная
  • В) лопаточная
  • А) среднеключичная
  • Б) средняя подмышечная
  • В) лопаточная
  • А) среднеключичная
  • Б) средняя подмышечная
  • В) лопаточная
  • 2
  • 3
  • 2
  • 2
  • 3
  • 2
  • 4
  • 6
  • 4
  • 3
  • 2
  • 3
  • 2
  • 6
  • 4

Сердечно-сосудистая система

Исследование пульса на лучевых артериях

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.

Артериальное давление 120/80мм.рт.ст.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается.

Пальпация сердечной области: При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 1,5 см. Сердечный толчок отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание на верхушке и основании сердца отсутствуют. Надчревной пульсации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца:

Правая – в IVмежреберье на 3 см вправо от передней срединной линии;

Левая – в Vмежреберье на 8 см кнаружи от левой передней срединной линии;

Верхняя – на уровнеIII ребра по линии, проведённой на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

История болезни: правосторонняя верхнедолевая пневмония у пациента с хроническим алкоголизмом

4. Рентгенограмма органов грудной клетки: 5.06.08

Легочный рисунок деформирован. Имеется уплотнение легочной ткани справа (сегменты 9-10). Диффузный пневмосклероз. Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Сердце – талия сглажена. Тень аорты не расширена. Тень средостения немного расширена влево.

Заключение: Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (9-10 сегменты правого легкого). Плевральный выпот справа.

5. Общий анализ мокроты от 5.06.08.

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании – альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.

6. Бактериоскопическое исследование мокроты от 5.06.08

Выявляется большое количество пневмококков.

7. Исследование плеврального выпота

На момент курации диагностической пункции плевральной полости для исследования плевральной жидкости еще не выполнялось.

8. ЭКГ от 5.06.08

Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.65 сек.

Заключение: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка

Оценка статьи:
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд (пока оценок нет)
Загрузка...
Сохранить себе в:
Ссылка на основную публикацию