История болезни: внебольничная очаговая правосторонняя атипичная пневмония у пациента 32 лет

История болезни: внебольничная пневмония

История развития внебольничной пневмонии с локализацией в верхней доле правого легкого. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови и мочи с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения.

РубрикаМедицина
Видистория болезни
Языкрусский
Дата добавления30.07.2014
Размер файла102,6 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество: ***

2. Возраст: 54 года, пол: мужской.

3. Образование: среднее специальное.

5. Занимаемая должность: водитель.

6. Семейное положение: разведён.

7. Место жительства: г. ***

8. Дата поступления в клинику: 2.04.12.

9. Дата выписки из клиники:

10. Дата курации: 9.04.12

11. Диагноз направления: пневмония

12. Диагноз клинический.

Основное комбинированное заболевание (основное и фоновое)

Основное заболевание: Внебольничная пневмония с локализацией в верхней доле правого лёгкого, средней степени тяжести, неуточнённой этиологии.

Фоновое заболевание: Цирроз печени, криптогенный, активная фаза, стадия декомпенсации по паренхиматозному типу (гипоальбуминемия).

Сопутствующие заболевания: нет

Данные расспроса больного

1. Приступообразный кашель, малопродуктивный, чаще вечером и ночью.

2. Мокрота в небольшом количестве, слизисто-гнойная.

3. Боль в передне-верхних отделах грудной клетки справа, усиливающаяся при кашле.

4. Повышенная температура до 38-39 0 С.

5. Инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке – при подъёме на второй лестничный пролёт.

6. Слабость, недомогание, утомляемость, головная боль.

1. Боль в правом подреберье, ноющего, либо колющего характера, постоянная, периодически усиливающаяся, иррадиирущая в позвоночник. Боль частично купируется анальгином.

2. Утрата аппетита, быстрая насыщаемость, сухость во рту, отрыжка тухлым, тошнота, рвота, частая изжога, горечь во рту.

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Болен в течение 14 дней. Причиной болезни считает значительное переохлаждение ног, когда у пациента во дворе прорвало трубу, вследствие чего ему пришлось долгое время провозиться в холодной воде на улице.

Через 3 дня появились боли умеренной интенсивности в передне-верхнем отделе грудной клетки справа, боль имела колющий характер и усиливалась при кашле. Вместе с болью появился приступообразный малопродуктивный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Обычно кашель усиливался к вечеру.

Через 2 дня поднялась температура до 39 0 С, которая не спадала, даже при приёме жаропонижающих средств. Артериальное давление так же было повышено, могло подниматься до 200 мм рт. ст. Лекарственные препараты не принимал.

Общее состояние больного было неудовлетворительным, чувствовал слабость, недомогание, утомляемость. Появилась головная боль.

Со временем состояние больного всё более ухудшалось. Появилась инспираторная одышка, возникающая при физической нагрузке – при подъёме на второй лестничный пролёт.

Через два дня приехали родные и вызвали скорую помощь, после чего больной был доставлен и госпитализирован в ГБСМП города Томска с диагнозом направления – пневмония.

Родился в селе Рыбово Кривошеенского района Томской области, 6 -м ребёнком по счёту, всего в семье семеро детей. Родовых травм не было. Развитие соответственно возрасту. В детстве переболел ветрянкой. В школу пошёл в 7 лет. Окончив 8 классов, поступил в сельско-хозяйственный техникум на специальность механика. В настоящее время работает в “Томск-нефть” водителем. Работа монотонная, принуждает постоянно находится за рулём. Уезжать в командировки на несколько недель. Условия работы неблагоприятные, особенно в холодные месяцы. Режим работы нерегулярный.

Перенёс пневмонию в 1984 г, лечился в госпитале г. Омска, откуда сбежал, не долечившись.

С 2006 года в течение полутора месяцев ежедневно употреблял большое количество спиртных напитков, когда развёлся с женой, после чего в правом подреберье начала беспокоить боль умеренной интенсивности. К врачу не обращался, лечился самостоятельно обезболивающими препаратами, пока в 2010 г не случился приступ острой боли в правом подреберье. Поступил в 3 городскую больницу, где после обследования был диагностирован цирроз печени. После выписки встал на учёт в 10 поликлинику, где регулярно отмечался и проходил лечение. С каждым последующим приступом боль становилась сильнее. В последние два года отмечает отсутствие аппетита, испытывает отвращение к еде. Голод перебивал сладким чаем. Вместе с тем стал ощущать сухость во рту, жажду, частую изжогу, отрыжку тухлым.

Бытовые условия удовлетворительные, живёт один, в частном доме. Туалет находится на улице, водоснабжение самостоятельное, отопление с помощью печи.

На работе питается в столовой, старается есть горячую пищу. Режим питания нерегулярный. Частое пребывание на свежем воздухе. В детстве занимался спортом, баскетболом.

Курит со 2 класса, часто, особенно за рулём (по 3 пачки в день). В настоящее время редко употребляет алкоголь. Употребление наркотиков отрицает.

Во время службы в армии на Сахалине получил ранение в руку.

В результате профессиональной деятельности перенёс несколько травм рук, ног, ключицы.

Отец умер в 1961 г, мать в 74 г. Причины смерти не знает. Разведён, имеет двух детей. Сифилис, туберкулёз, болезни обмена, психические, нервные и другие заболевания отрицает.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

С лихорадящими больными не общался.

К больным животным или трупам павших животных не прикасался.

Укусам насекомых: вшей, клещей, комаров, москитов и других – не подвергался.

В доме имеются грызуны.

В связи с профессией водителя имеется возможность инфицирования.

В течение последних 2-х месяцев в отъезде не находился.

В последние 2 месяца в семью больной никто не приезжал.

Соблюдение правил личной гигиены по возможности регулярное.

Профилактические прививки проводились согласно календарю прививок.

Аллергологический анамнез

Аллергические заболевания у себя и в семье в прошлом и в настоящем не помнит.

После тяжёлого ранения в правое плечо в 1979 г перенёс гемотрансфузию на военной службе.

Данные объективного исследования

1. Общее состояние: удовлетворительное

2. Положение больного: активное

3. Сознание: ясное

4. Выражение лица: спокойное

5. Телосложение: нормостеническое

1. Цвет: бледно-жёлтый.

2. Депигментация кожи (лейкодерма) отсутствует.

3. Тургор кожи удовлетворительный.

5. Патологические элементы (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, некроз, телеангиоэктазии, ксантомы, ксантелазмы, подагрические узелки) не выявлены.

6. Подкожные кровоизлияния, а также другие проявления геморрагического синдрома – не обнаружено.

7. Рубцы: на спине серповидной формы, малоподвижный.

8. Варикозного расширения вен нет.

9. Придатки кожи: тип оволосения обычный, ногти без патологии.

История болезни: внебольничная очаговая правосторонняя атипичная пневмония у пациента 32 лет

4. Рентгенограмма органов грудной клетки: 5.06.08

Легочный рисунок деформирован. Имеется уплотнение легочной ткани справа (сегменты 9-10). Диффузный пневмосклероз. Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Сердце – талия сглажена. Тень аорты не расширена. Тень средостения немного расширена влево.

Заключение: Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (9-10 сегменты правого легкого). Плевральный выпот справа.

5. Общий анализ мокроты от 5.06.08.

Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании – альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов немного. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.

6. Бактериоскопическое исследование мокроты от 5.06.08

Выявляется большое количество пневмококков.

7. Исследование плеврального выпота

На момент курации диагностической пункции плевральной полости для исследования плевральной жидкости еще не выполнялось.

8. ЭКГ от 5.06.08

Ритм синусовый правильный. Интервал R-R = 0.65 сек.

Заключение: синусовая тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра педиатрии № 2

Заведующий кафедрой: д. м.н. проф.

Куратор: студент 513 гр.

История болезни

Больной: Жуйков Иван 2,9 лет.

Очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, острое течение.

Паспортные данные:

Год рождения. 03.02.06. г.

Место жительства: г. Барнаул,

Дата поступления. 05.01.08г.

Дата курации: 12.10.08.

Кем направлен: скорой помощью.

Жалобы

При поступлении – на редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры до 39*С общую слабость, насморк.

На момент курации – на небольшой кашель, с отхождением мокроты преимущественно в утренние часы.

Anamnesis morbi

Заболел 1 ноября 2008 года, когда к вечеру поднялась температура до 38*С, реребнок стал вялым, появился кашель и першение в горле. Самостоятельно применяли парацетамол, флемоксин. В течение двух последующих дней улучшения не натсупало; усилилась вялость, ребенок перестал брать игрушки, пропал аппетит. Вызвали на дом педиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Через 3 дня самочувствие ребёнка ухудшилось, поднялась температура до 39,5. С подозрением на пневмонию был доставлен на скорой в детскую больницу №5.

Беременность вторая, без патологии. Питание матери во время беременности было полноценным и разнообразным. Роды срочные, путем кесарева сечения. Ребенок родился массой 3750г длина 53см., закричал сразу, к груди приложен через две недели. Пуповина отпала на третий день. Пупочная ранка зажила на третью неделю. Выписали на 5-й день в удовлетворительном состоянии.

Прибавка в весе в первом месяце: прибавил 600гр. С 2 – 3 800гр. Во втором полугодие прибавка составляла в среднем 550 гр.

В физическом и психическом развитии не отставал. Головку начал держать в 2 месяца, переворачиваться набок начал в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять 8 месяцев, ходить в 10.

Улыбаться начал в конце первого месяца, гулить – в 3 месяца, произношение отдельных слогов в 6 месяцев, когда начал произносить слова, фразы мать не помнит. В обществе ребенок ведет себя общительно.

Грудное вскармливание длилось до 3 месяцев. Соки и тертое яблоко стала давать в 3 месяца соотношении 30% / 70% соответственно. Прикармливать ребенка начала в 4 месяца(1 прикорм), второй в 5мес, третий в 6 .Витамин «Д» не получал. В настоящее время питается полноценно разнообразно 5 раз в день.

Прививки проводились по календарю. При рождении ребенка и в 1 месяц жизни – против вирусного гепатита В. На 7 день – против туберкулеза. В 3 месяца вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 4.5 месяцев вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 6 месяцев третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. В 12 месяцев вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита. В 18 месяцев первая ревакцинация против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. В 20 месяцев вторая ревакцинация против полиомиелита. Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось. Аллергологический анамнез не отягощен.

Социальные условия в семье удовлетворительные. Проживает в благоустроенной квартире, семья из четырех человек. Отец – Александр Владимирович, мать – Ольга Александровна.

Перенес острую пневмонию в 1 месяц, ОРВИ до 5 раз ежегодно.

Status praesens communis

Общее состояние средне тяжелое, самочувствие неудовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица уставшее, поведение вялое, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Чувствительность не нарушена, рефлексы (брюшные и сухожильные) положительны, не изменены, патологической рефлексии не выявлено. Менингиальных симптомов не обнаружено.

Исследование вегетативной НС: глоточные рефлексы без особенностей, корнеальные реакции зрачков на свет положительны с обеих сторон, дермографизм в пределах нормы.

Локомоторная функция без нарушений, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Масса кг. Показатель в пределах 97 центилей, значит показатель очень высокий.

Рост: 100 см. Показатель в пределах 25-75 цен. ,значит рост средний.

Окружность головы-52 см.. В пределах 75 , показатель выше среднего.

Окружность груди-57 см. В пределах 75-90 ,высокий.

Заключение: физическое развитие ребёнка среднее, дисгармоничное, (за счет повышенного жироотложения), диспропорциональное.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 сек. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, на задней стенке носоглотки видна слизь.

ПЖК хорошо развит, развитие равномерное. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Лимфатические узлы: отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов размером до 1.0 на 1.5 см. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны.

Опорно-двигательный аппарат и зубы:

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижены.

Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Голова правильной формы, размеры соответствуют возрасту, деформаций костей нет, роднички закрыты.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной: Внебольничная правосторонняя среднедолевая пневмония. Хронический бронхит, обострение.

Куратор: Курбанова Гульнара,

Преподаватель:Ассистент, к.м.н.,Сиденко В.М.

Паспортные данные

Дата поступления в клинику:27.09.2015 г.

Число проведенных в клинике койко-дней: 9.

Исход болезни: Улучшение.

Диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: Внебольничная среднедолевая пневмония.

Диагноз при поступлении: Хронический бронхит, обострение. Внебольничная среднедолевая пневмония.

Основной: Внебольничная среднедолевая пневмония. Хронический бронхит, обострение, бронхообструктивный синдром.

Сопутствующие: Перелом 8 ребра слева.

  • v Кашель с отделением мокроты.
  • v Одышка при нагрузке экспираторного характера.
  • v Боль в грудной клетке слева при кашле и глубоком дыхании.

v Общая слабость, недомогание.

История настоящего заболевания

24.09 упал на журнальный столик , ударился левой половиной грудной клетки. Кашель усилился около недели до происшествия. Обратился в поликлинику 28.09, выполнена ФГ ОГК, выявлена пневмония, отправлен в 9 ГКБ. Госпитализирован в пульмонологическое отделение.

История жизни пациента

Вредные привычки: Курит. По 7-8 сигарет в день.

Не болел туберкулезом ,СД, Гепатитом.

Факторы риска основного заболевания: курение, иммунодефицитные состояние, переохлаждение.

Аллерго анамнез: не отягощен.

Наследственный анамнез: не отягощен.

Экспертно-трудовой анамнез: группа инвалидности не имеет.

Проведение гемотрансфузий отсутствует.

Данные объективного исследования больного

Общее состояние пациента: средней степени тяжести.

Положение пациент: активное.

Окраска кожных покровов и слизистых – без изменений.

Влажность: нормальная, потливость отсутствует.

Сыпи нет. Отсутствуют уплотнения кожи, изъязвления, пролежни, расчесы, варикозное расширение вен.

Окраска видимый слизистых и конъюнктивы без изменений. Изъязвления, пигментация, кровоизлияния отсутствуют.

Оволосение по мужскому типу. Волосы нормальной структуры. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, розового цвета, не ломкие.

Подчелюстные, шейные, яремные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не увеличены, безболезненные.

Опорно-двигателный аппарат

Мышцы: степень общего развития мышечной системы умеренная, тонус нормальный, сила достаточная, болезненность в покое, при движении и пальпации отсутствует.

Кости: соответствующие части скелета симметрично развиты. Боли в костях в покое, при движении, при пальпации, поколачивании не возникают. Деформации, утолщение ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» отсутствует. Форма головы, носа обычная. Искривлений позвоночника нет.

Суставы: изменений формы суставов в виде припухания, дефигурации, деформации нет. При пальпации (глубокой и поверхностной) отсутствует местное повышение температуры, хруст и крепитация при движениях, флюктуация, симптом баллотирования надколенника, болезненность. Тест бокового сжатия -0. ревматоидные и ревматические узелки отсутствуют. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

Система органов дыхания

Грудная клетка -правильной формы. Деформация грудной клетки и искривления позвоночника отсутствуют. Грудная клетка симметрична. Ключицы и лопатки симметричны относительно друг друга, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. В дыхании участвует основная мускулатура.

Дыхание. Локальное бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы при аускультации. Шум трения плевры. Число дыханий в минуту – 20.

1. Пальпация грудной клетки:

Голосовое дрожание: немного усиленно.

Грудная клетка эластичная.

Локальная разлитая болезненность в грудной клетке при пальпации не отмечается. Кожа не отечна.

  • 2. Перкуссия легких:
    • o Сравнительная перкуссия:

При перкуссии отмечается притупление звука.

o Топографическая перкуссия:

1. Высота стояния верхушек легких над ключицей спереди (в см)

2. Высота стояния верхушек легких по отношению к УП шейному позвонку сзади (на уровне, выше или ниже в см)

3. Ширина полей Кренига (в см)

  • 4. Нижняя граница легких по топографическим линиям
  • А) окологрудинная
  • Б) средниключичная
  • В) передняя подмышечная
  • Г) средняя подмышечная
  • Д) задняя подмышечная
  • Е) лопаточная
  • Ж) околопозвоночная
  • 5-е м/р
  • 6-е ребро
  • 7-е
  • 8-е
  • 9-е
  • 10-е

Остист. Отросток 11-го гр.п.

  • 7-е
  • 8-е
  • 9-е
  • 10-е

Остист. Отросток 11-го гр.п.

  • 6. Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на вдохе
  • А) среднеключичная
  • Б) средняя подмышечная
  • В) лопаточная
  • А) среднеключичная
  • Б) средняя подмышечная
  • В) лопаточная
  • А) среднеключичная
  • Б) средняя подмышечная
  • В) лопаточная
  • 2
  • 3
  • 2
  • 2
  • 3
  • 2
  • 4
  • 6
  • 4
  • 3
  • 2
  • 3
  • 2
  • 6
  • 4

Сердечно-сосудистая система

Исследование пульса на лучевых артериях

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.

Артериальное давление 120/80мм.рт.ст.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается.

Пальпация сердечной области: При пальпации верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 1,5 см. Сердечный толчок отсутствует. Систолическое и диастолическое дрожание на верхушке и основании сердца отсутствуют. Надчревной пульсации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца:

Правая – в IVмежреберье на 3 см вправо от передней срединной линии;

Левая – в Vмежреберье на 8 см кнаружи от левой передней срединной линии;

Верхняя – на уровнеIII ребра по линии, проведённой на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести

Синдром инфильтрации легочной ткани — объективно при пальпации локальное усиление голосового дрожания в области нижней доли правого легкого, локальное укорочение перкуторного звука над областью нижней доли правого легкого, аускультатативно ослабленное везикулярное дыхание, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе правого легкого. Рентгенография грудной клетки от 9.11.2014г.: В… Читать ещё >

Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Кафедра внутренних болезней № 2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного: ______

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести Куратор:

Студент 618 группы лечебного факультета

Мерзляков Артем Евгеньевич Красноярск 2014

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ внебольничная пневмония кашель Ф.И.О. больного: ______

Дата и время поступления: 9.11.2014г. 11:31

Дата курации: 12.11−15.11.2014г Пол: Женский Возраст: 18 лет.

Профессия и место работы: Студентка Домашний адрес: г. Красноярск, _____

Диагноз при поступлении: Внебольничная пневмония .

ЖАЛОБЫ На повышение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль в нижних отделах правой половины грудной клетки, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе, общую слабость, головную боль, ломоту в теле, снижение работоспособности.

Считает себя больной с конца октября, когда впервые появился кашель и насморк, температура тела не повышалась. Лечилась самостоятельно: грудной сбор, синекод, барсучий жир, амоксициллин — без эффекта. C 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№ 1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.

Бытовой анамнез: Жилищные условия благоприятные.

Характер питания: Питается 2−3 раз в день.

Перенесенные заболевания: Пневмония от 2012 г Операции: отрицает Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, гепатиты, сахарный диабет, язвенную болезнь, бронхиальную астму, онкологические заболевания отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен Вредные привычки: Отрицает Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные средства, пищевые продукты, предметы бытовой химии, на укусы пчел, комаров, блох, клопов и других насекомых, растения, пыль, домашних животных отрицает.

Гинекологический анамнез: Менструации c 14 лет, регулярные, беременностей 0

ANAMNESIS ВТЭ Выписать справку учащегося с 9.11.14

Состояние: Средней степени тяжести обусловлено интоксикационным синдромом.

Телосложение: правильное, нормостенический конституционный тип. Рост 165 см, вес 65 кг.

Температура: 38 С.

Кожные покровы чистые, теплые, нормальной влажности, тургор нормальный, эластичность умеренная. Отеки: нет. Слизистые чистые. Лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются

При осмотре костной системы деформаций нет.

Суставы обычной конфигурации, симметричные.

Движения в суставах не ограничены Дыхательная система.

Осмотр: дыхание через нос затруднено.

Дыхание ритмичное, ЧДД 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Сатурация О2- 97 Грудная клетка нормостенического типа, асимметрии не наблюдается. Обе половины активно учавствуют в акте дыхания.

Пальпация: Эластичность грудной клетки удовлетварительная. Эпигастральный угол 90 град.

Глосовое дрожание усилено в нижних отделах справа.

Перкуссия: отмечается тупой перкуторный звук в нижних отделах справа.

Высота стояния верхушек

3 см выше уровня ключицы

3 см выше уровня ключицы

На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка

На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренинга-справа 5 см., слева-5,5 см

Нижние границы легких

Остистый отросток XI Th позвонка

Остистый отросток XI

Подвижность нижнего края:

Аускультация: В нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено, выслушиваются влажные мелкопузырчатые единичные хрипы

Сердечно-сосудистая система. Деформации грудной клетки нет. Тоны сердца ясные ритмичные.

Шумы в 5 классических точках аускультации не выслушиваются. ЧСС -105 уд/мин.

АД- 100/70 мм.рт.ст Органы пищеварения.

Язык чистый влажный. Живот не вздут, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика сохранена. Газы отходят свободно, стул 2 раза в день/

Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4−5 раз в сутки.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ В клинике данного заболевания можно выделить следующие синдромы:

Синдром инфильтрации легочной ткани — объективно при пальпации локальное усиление голосового дрожания в области нижней доли правого легкого, локальное укорочение перкуторного звука над областью нижней доли правого легкого, аускультатативно ослабленное везикулярное дыхание, единичные влажные мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе правого легкого. Рентгенография грудной клетки от 9.11.2014г.: В н/доле справа (проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров.

Лихорадочный синдромжалобы на озноб, потливость, повышение температуры тела до 38,7 С, Обьективно температура тела — 38 C

Интоксикационный синдром — жалобы на слабость, утомляемость, головные боли, ломоту в теле, снижение работоспособности. Обьективно: состояние средней степени тяжести, ЧСС-105 уд/мин (“https://referat.bookap.info”, 5).

Бронхитический синдром — жалобы на сухой приступообразный кашель

На основании жалоб, анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных можно сформулировать следующий диагноз: Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ РАК Биохимический анализ крови (СРБ, билирубин, АЛТ, АСТ, K, Na, общий холестерин, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, фибриноген, сиаловые кислоты) Кровь на RW

Анализ мокроты на КУМ, цитологию, бак. посев с антибиотикограммой Кал на я/глистов ЭКГ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Антибиотикотерапия (Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol. Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в кап 1р/д (Цефалоспорины III поколения), Sol. Sumamedi 0,5 + Sol. Glucosae 5%-200,0 в/в кап 1 р/д (Макролиды))

Муколитики (Tab. Bromgexini 0,008 по 2 таб 3 р/д) Дезинтоксикационная терапия (Sol.Plasmoliti 500.0 в/в кап 2 р/д) НПВС (Sol Ketopropheni 2,0 в/м при подьеме температуры тела выше 38,5 C)

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ РАК Гемоглобин- 119 г/л Эритроциты- 2,76 г/л Лейкоциты- 15,19 г/л Тромбоциты- 262 г/л Палочкоядерные -7%

СОЭ- 38 мм/час Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ Биохимический анализ крови Общий белок-73 г/л (66−87)

Мочевина- 2 ммоль/л (1,70−8,30)

Креатинин- 67 ммоль/л (74−110)

Билирубин общий- 18,1 ммоль/л (1,7−20)

Глюкоза — 4.82 ммоль/л (4,10−5,90)

Холестерин общий- 5,0 ммоль/л (0−5,30)

Na-120 ммоль/л (90−150)

К-3,8 ммоль/л (3,3−5,5)

Ca общий- 2,64 ммоль/л (2,20−2,65)

АСТ- 14,3 Ед/л (0−36)

АЛТ- 11,8 Ед/л (0−45)

CРБ- 57,40 мг/л (0−5)

Fe- 12,4 ммоль/л (10,70−32,20)

ОЖСС- 55,10 ммоль/л (45.30−77.10)

Фибриноген- 3,8 г/л (2−4)

Заключение

Общий анализ мочи Цвет: Соломенно-желтый Прозрачность: прозрачная Реакция: 6,0

Белок: отрицателно Сахар: Отрицательный Лейкоциты: 0−2-4 в поле зрения Эритроцитыизмененные 0−1-2 в поле зрения Эпителий плоский: в значительном колличестве Удельный вес: 1021

Заключение

: Нормальные показатели Анализ крови на RW — отрицательно Анализ кала на яйца глистов — отрицательно Рентгенография грудной клетки от 9.011.14г-.: В н/доле справа (проекция S8) определяются очаговые тени без четких контуров. корни легких не расширены, синусы плевры свободны, диафрагма расположена обычно. Тень сердца не изменена.

Анализ мокроты от 10.11.14- КУМ отрицательно, цитология: С/я -10−15, макрофаги-ед, клетки плоского эпителия- 6−8 в п/з ЭКГ гРитм синусовый ЧСС- 85 уд/мин ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Важно отличать пневмонию от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата.

Туберкулёз лёгких Для туберкулёза характерно наличие очагов-отсевов.

Многократное исследование мокроты и промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии туберкулёза.

Не менее важен тщательный сбор анамнеза: характерен длительный контакт с бактериовыделителями — семейный или профессиональный.

Фтизиатрическая настороженность важна при обследовании больных, получающих системные глюкокортикоиды.

В дифференциально-диагностическом плане важно проводить эмпирическую терапию пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого спектра действия (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).

Рак лёгкого Периферический рак лёгкого долгое время остаётся бессимптомным и нередко выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания.

Прорастание опухоли в плевру сопровождается выраженным болевым синдромом.

Прорастание опухоли в бронх сопровождается кашлем, появлением мокроты и кровохарканьем.

Наиболее часто периферический рак лёгкого локализуется в передних сегментах верхних долей.

В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие характерные признаки, как «лучистость» контура, увеличение тени на динамических снимках.

Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы

ТЭЛА ТЭЛА чаще развивается у больных, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде.

У молодых женщин лёгочные тромбоэмболии иногда встречаются при использовании пероральных контрацептивов.

Для инфаркта лёгкого характерна боль в груди, при полисегментарном поражении — одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия.

Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры.

При поражении одного сегмента на рентгенограммах выявляют гомогенную тень треугольной формы, обращенную основанием к висцеральной плевре, а верхушкой — к воротам лёгких. Информативно проведение перфузионного радиоизотопного сканирования, при котором обнаруживают ишемические «холодные» зоны в лёгких.

На ЭКГ появляется картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.

Эозинофильный инфильтрат Для эозинофильного инфильтрата характерна «летучесть» изменений на рентгенограммах: исчезновение и появление инфильтрации с непостоянной локализацией.

Типичны эозинофилия крови и/или мокроты Наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий.

Состояние больной средней степени тяжести. Больная в сознании адекватна. Жалуется на повышение температуры тела до 38C умеренную слабость, недомогание, снижение аппетита, кашель, боли в грудной клетке справа.

Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, множественные инспираторные, мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-18, АД 10 070, ЧСС- 76 уд/мин, PS- 76 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 37 С

Режим стационарный Термометрия Терапия согласно плану

Состояние больной с положительной динамикой в виде нормализации температуры тела и уменьшения интоксикационного синдрома. Больная в сознании адекватна. Жалуется на слабость, кашель, сохранение болей в грудной клетке справа.

Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, инспираторные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-17, АД 10 070, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,7 С

Терапия плановая Термоиетрия

15.11.14г Состояние больной ближе к удовлетворительному. Больная в сознании адекватна. Жалуется на, кашель, боли в грудной клетке справа.

Обьективно: Кожные покровы обычной окраски. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, единичные влажные инспираторные хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-16, АД 10 070, ЧСС- 80 уд/мин, PS- 80 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Диурез мелкими порциями. Отеков нет. Температура тела 36,5 С Динамика состоянияна фоне терапии отмечается уменьшение кашля, интенсивности болей, интоксикации, хрипов

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Больная ______ 18 лет с 9.11.14г находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении КГБУЗ№ 1 с диагнозом Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.

С конца октября стала отмечать сухой кашель, с 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, затем максимально до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО ККБ№ 1. При обследовании на R-графии ОГК: Признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови: лейкоцитоз 15,19. СРБ-57,4 мг/л Госпитализирована в пульмонологическое отделение для лечения.

В отделении проводится комбинированная антибиотикотерапия Цефтриаксоном и Сумамедом, дезинтоксикационная, муколитическая и противовоспалительная терапия. На фоне проводимого лечения общее состояние больной с положительной динамикой в виде купирования лихорадочного синдрома, уменьшения интоксикационного синдрома, уменьшения интенсивности кашля, болей в грудной клетке аускультативно отмечается уменьшение выраженности хрипов.

Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле (история болезни) (стр. 1 из 6)

CПбГМА имени И.И.МечниковаКафедра внутренних болезней №1

Зав. Кафедрой: проф. А.В.Шабров

Преподаватель: ассистент Т.В.Селявина

Академическая история болезни

Больной: Полупанов Александр Павлович 72 года

Диагноз: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижнейдоле

Сопутствующие заболевания: ИБС, постинфарктный (ОИМ 1994 г.) и атеросклеротический кардиосклероз, ГБ II стадии

Куратор: Студент 436 группы IV курса лечебного факультета

Сошнев Иван Васильевич

Время курации: 14.10.2002 – 26.10.2002

Больной: Полупанов Александр Павлович

Возраст: 72 года

Место работы (профессия): пенсионер

Дата поступления в клинику: 10 ноября 2002 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы больного на момент осмотра: кашель с небольшим количеством белой мокроты, колющая боль, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, слабость. По другим системам органов жалоб не предъявляет.

Жалобы на момент поступления: высокая температура тела (39°С), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость.

Заболевание началось остро 09 октября 2002 года, после того, как на ночь выпил стакан прохладительного напитка, в 5 часов ночи стали беспокоить кашель со слизистой мокротой, одышка смешанного характера и повышенная температура (39,0). Больной принял аспирин и анальгин и вызвал скорую помощь. Данными о проведённых мероприятиях бригадой скорой помощи больной не располагает. К 7 часам утра все симптомы исчезли. Днём был вызван участковый терапевт, который и направил больного в 23-ю городскую больницу в связи с подозрением на пневмонию. 10 октября в 17:00 с жалобами на высокую температуру тела (39°С), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при дыхании, кашле и пальпации, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость и с диагнозом острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле больной поступил в 23-ю городскую больницу.

Родился в 1930 году в Киевской области в селе Потолки в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. В 1934 году с родителями переехал в Ленинград. Жили бедно, голодали. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 7-ми классов поступил в ремесленное училище. Сменил несколько мест работы. Работал фрезеровщиком, мастером, шофёром, начальником участка в автопарке. С 1994 года (после инфаркта миокарда) вышел на пенсию и с тех пор нигде не работал.

Женат, имеет взрослого сына.

Трудовую деятельность начал с 12 лет. Работал в совхозе и лесхозе. После окончания ремесленного училища работал по специальности; водителем и начальником участка в автопарке.

Наследственные и онкологические заболевания у родителей и родственников отрицает. Мать страдала заболеваниями сердца. Отец погиб.

Материально обеспечен, проживает с женой в 2-х комнатной квартире на улице Сидова д. 86 кв. 186. Питание регулярное 3-4 раза в день.

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Последняя ФЛГ в мае 2002 года.

Тяжелым психоэмоциональным переживаниям не подвергался.

В детстве несколько раз болел ОРЗ. Сведениями о перенесённых детских заболеваниях не располагает. В 1974 году была произведена аппендэктомия. ОИМ в 1994 году.

С 1994 года не курит вообще, а до этого курил очень редко. Алкоголь употреблял в меру (после инфаркта миокарда употребляет очень мало). Наркотики не употребляет.

Группа крови: B(III); Rh(+) – положительный. Гемотрансфузии раньше не производились.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Страховой полис имеется. Инвалид II группы.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, белисовато-розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Лимфоузлы не пальпируются.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Рост 178 см, вес 78 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, без уплотнений.

Экзофтальм и эндофтальм не набллюдается. С 47 лет носит очки. На данный момент диоптрии составляют +4.

Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, ретростерныльная пульсация, пульсация периферических артерий, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пульс симметричный, частотой 68 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной и голеностопной артерий. Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется.

Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, локализованный.

Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя – на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая – в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

в 4-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины в 4-м межреберье
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева.

Тоны сердца ритмичные, приглушенне. Присутствует систолический шум на верхушке; не проводится. Артериальное давление 150/80 мм рт. ст. В точке Боткина-Эрба паталогические шумы не выслушиваются.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка эластическая, определяется болезненность в правом подреберье при дыхании, пальпации и кашле. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы справа и слева.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 1,5 см
на выдохе 1,5 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Ширина перешейков полей Крёнинга: слева 6 см по скату плеча,

справа 6 см по скату плеча.

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах.

Над аускультативными точками выслушивается жёсткое дыхание. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах..

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично утрачены. Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, подвздут, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Читайте также:  Симптомы и лечение хронического отита у детей и взрослых
Ссылка на основную публикацию