Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония у пациента с сердечной недостаточностью

История болезни
Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония. Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Академическая история болезни

Больной: н н н., 72 года

Основное заболевание: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН1 (по Дембо). Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз

При поступлении: температура тела 39 о С, кашель с выделением мокроты с примесью крови «ржавая», общая слабость.

На момент курации: одышка при ходьбе, недомогание, головокружение, слабость.

Опрос по системам органов

Общее состояние: Общая слабость, головокружение при физической нагрузке, раздражительность, подавленное настроение.

Система органов дыхания:

Нос: свободное дыхание, крылья носа не участвуют в акте дыхания, кровотечение из носа.

Одышка: экспираторная, периодическая, усиливается при быстрой ходьбе, при подъёме на лестницу, облегчается в покое.

Система органов кровообращения: выраженные отёки на нижних конечностях до нижней трети бедра.

Кроветворная система: десневые, носовые кровотечения

Слабость: периодическая, облегчение после отдыха.

Масса тела: постепенное похудание.

Система органов пищеварения: тяжесть в правом подреберье.

Память: снижена (на текущие события; на события прошлых лет)

Заключение: на основании полученных жалоб можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания, кровообращения, пищеварения и нервная система. Выявлены следующие синдромы:

1. Интосикационный – повышенная температура тела, слабость.

2. Синдром дыхательной недостаточности – одышка.

3. Гепатомегалия – тяжесть в правом подреберье.

В довольно морозный день 19 февраля 2011 года, больной решил зайти проведать своего друга. В гостях выпили бутылку водки, к вечеру отправился домой. Ночью резко поднялась температура до 39 о С, самостоятельно принимал парацетамол. Затем появился кашель со слизистой мокротой. На следующий день больному стало хуже. Жена вызвала «Скорую» и его доставили в больницу.

Заключение: Заболевание началось остро.

Родился 18 сентября 1939 года, в городе ***. В семье 3-ое детей, был младшим ребёнком. Со слов больного детство было тяжёлое, приходилось работать, голодать. Простудными заболеваниями болел крайне редко. В школе учился хорошо, занимался спортом (футбол). Закончив 7 классов, пошел работать в колхоз. Заразными болезнями не болел, травмы и операции не получал. Аллергии на лекарственные препараты нет. Хроническая интоксикация: курение от 25–45 лет, употребление алкоголя. Болеет ИБС: постоянной формой мерцательной аритмии, поэтому принимает дигоксин. Сейчас живёт с супругой в частном доме.

I1– Шарин Яков Владимирович, не болел, погиб на Великой Отечественной Войне.

I2– Шарина Валентина Георгиевна, данных нет.

II1– Шарин Алексей Яковлевич, умер по неизвестным причинам.

II2 – Шарин Георгий Яковлевич, не болел, погиб в Афганитсане.

II4 – Шарина Зоя Константиновна, гипертоническая болезнь.

III2,4– погибли в автокатастрофе.

Заключение: есть подозрения на предрасположенность к алкоголизму, предрасположенность к ХОБЛ (курение в течении 20-ти лет). Генеалогический анамнез не отягощен.

Общее состояние: средней тяжести, сознание помрачённое, положение больного в постели активное, телосложение непропорциональное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы: Желтушный, эластичность сохранена, умеренная потливость, сосудистые звёздочки.

Подкожная клетчатка: Слабое отложение жира, выраженные отеки нижних конечностей до нижней трети бедра.

Лимфатические узлы не увеличены

Подкожные вены: расширенные, симптом «головы медузы»

голова: нормоцефалия, наклонена вперёд, симптом Мюссе отсутствует.

Шея: ярёмные вены расширены, искривления нет, щитовидная железа не пальпируется.

Лицо: лицо Корвизара – веки опущены, склера жёлтая, крылья носа не участвуют в акте дыхания; губы сухие и цианотичные; язык высовывает мало, прямо, величина не изменена, сухая поверхность, сосочки умеренно выражены.

Исследование органов дыхания

Осмотр грудной клетки: нормостеник, наблюдается ассиметрия: правая часть грудной клетки больше, чем левая, частота дыхательных движений равна 18 в минуту, дыхание поверхностное.

Пальпация: эластичность гр. клетки снижена, усиление резистентности, голосовое дрожание усилено в нижних отделах с 2-х сторон.

Сравнительная перкуссия: над лёгкими определяется тупой звук в нижних отделах с 2-х сторон, линия Демуазо.

Верхние границы лёгкого

Правое лёгкое (см)

Левое лёгкое (см)

Высота стояния верхушек

Ширина поле Кренига

Нижние границы лёгких

Подвижность нижнего лёгочного края

Правое лёгкое (см)

Левое лёгкое (см)

Аускультация лёгких: характер основных дыхательных шумов – везикулярное дыхание ослаблено в нижних долях легких, с двух сторон. Побочные дыхательные шумы – влажные среднепузырчатые хрипы в обоих легких на нижних долях.

Исследование органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов: верхушечный толчок не определяется, внесердечной пульсации не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется в V м.р. по ср.ключичной линии, площадь 2 кв/см, слабой силы.

Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Пульс несимметричный на обеих руках, неритмичный, 76 уд/мин, мягкий, пустой, малый.

В IV м/р на 1см кнаружи от правого края грудины

IV м/р левый край грудины

В V м/р по среднеключичной линии (т.е. смещена от нормы влево на 2 см)

V м/р на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

IIIм/р на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии

IVм/р На 1,5см кнаружи от левой парастернальной линии

Длинник сердца по Курлову 16 см;

Поперечник сердца по Курлову 14см;

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Аускультация сердца и сосудов: соотношение тонов сердца сохранено, тоны приглушенные, ЧСС 76 ударов в минуту, количество тонов 2, тембр обычный, раздвоение не выслушивается, ритм неправильный, дополнительные внесердечные и внутрисердечные шумы не выслушиваются. АД: 130/85 мм.рт. ст. на обеих руках.

Исследование органов брюшной полости

Осмотр живота: форма «лягушачий живот», асцит, симметрична, подкожные вены выражены «голова медузы».

Пальпация: поверхностная – болезненности нет, локального и общего напряжения нет, грыжевые ворота по белой линии, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен, опухолевых образований не выявлено. Глубокая – уплотнений и болезненности при пальпации не выявлено, толстый кишечник не доступен для пальпации. Мышцы развиты умеренно, тонус сохранен.

Пальпация печени: передненижний край закругленный, поверхность гладкая.

Пальпация желчного пузыря: не пальпируется, симптом Ортнера отрицателен.

Пальпация селезёнки: пальпируется, увеличена в размерах.

Перкуссия живота: тимпанический звук, симптом Менделя отрицательна, симптом флюктуации положительна, границы печени по Курлову 15*9*7см, симптомы Ортнера, Василенко, Захарьина отрицательные. Размеры селезенки по Курлову: поперечник 7 см, длинник 9 см.

Аускультация живота: выслушивается умеренная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Исследование органов мочевыделения

Осмотр: покраснения, припухлости, отечности кожи не выявляется, надлобковая область не изменена.

Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь на 4 см ниже пупка. Перкуторный звук над лобком тимпанический.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании всех жалоб больного, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены системы: дыхательная, кровообращения, кроветворения, пищеварения и нервная.

1. Интоксикационный – повышенная температура тела, общая слабость, потливость, снижение массы тела.

2. Синдром инфильтрации лёгочной ткани в нижних отделах с 2-х сторон – усиление резистентности, снижена эластичность гр.клетки, тупой перкуторный звук, усиление голосового дрожания, среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с 2-х сторон.

3. Астено-вегетативный синдром – слабость, подавленное настроение, снижение работоспособности, раздражительность.

4. Синдром желтухи – желтушность кожных покровов и слизистых.

5. Печёночная недостаточность – помрачённое сознание, нарушение ориентировки во времени, память снижена.

6. Асцит – в горизонтальном положении живот распластан «лягушачий живот», положительный симптом флюктуации.

7. Портальная гипертензия – расширенные вены на передней поверхности живота «голова медузы», асцит, спленомегалия.

8. Гепато-югулярный рефлюкс – расширенные ярёмные вены которые при надавливании на область печени выбухают.

9. Гепатолиенальный – увеличенные печень и селезёнка.

10. Синдром выпотного плеврита справа – линия Демуазо.

Диагноз: внебольничная 2-х сторонняя нижнедолевая пневмония. ДН1(по Дембо). Экссудативный плеврит справа. ХСН: 2Б, 3 функциональный класс. Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз.

План дополнительных методов исследования больного

1. Общий анализ крови (выявление наличия или отсутствия воспалительного процесса, RW, ВИЧ, гепатиты B, C);

2. Общий анализ мочи (наличие эритроцитов, продукты распада белка);

3. Биохимический анализ крови (на билирубин, АСТ, АЛТ, альбумин, С-реактивный белок с целью диагностировать воспалительные поражения печени);

4. Микроскопическое исследование мокроты (выявить вид бактерии, на АК, КУМ, на чувствительность к антибиотику);

5. ЭКГ (для подтверждения аритмии);

6. ЭхоКГ (выявить нарушения фракции выброса);

7. Рентгенография органов грудной клетки, в прямой и боковой проекциях (определить точное расположение патологического очага в легких; уточнить гипертрофии отделов сердца);

8. ФГДС (на наличие расширенных сосудов в слизистой пищевода и желудка, на ЯБЖ и ЯБДПК).

9. Ректоскопия (на наличие расширенных сосудов в слизистой прямой кишки)

10. Плевроцентез (лечебно-диагностическая пункция т.е. убрать выпот; поиск АК);

11. Спироанализ (исключить ХОБЛ).

Результаты дополнительных методов исследования больного

1. Общий анализ крови:Гемоглобин- 100 г/л; лейкоциты- 15*10 9 /л ; СОЭ- 40 мм/ч; эритроциты-3,2*10 4 /л; эозинофилы-3; базофилы-1; метамиелоциты-3; палочкоядерные-9; сегментоядерные-46; лимфоциты-22; моноциты-16. В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг ЛФ влево и ускоренное СОЭ, что свидетельствует о воспалительном процессе. RW, ВИЧ, гепатиты B, C, отрицательны.

2. Общий анализ мочи:протеинурия (свидетельствует о тяжести интоксикации); билирубин, уробилин (является показателем недостаточности печени).

3. Биохимический анализ крови:Общий билирубин – 38 мкмоль/л (3,4-20,52 мкмоль/л); Непрямой билирубин – 20,1 мкмоль/л (1,7-17,1 мкмоль/л); прямой билирубин – 15,9 мкмоль/л (0,86-5,3 мкмоль/л); повышение АЛТ – 1,1 мккат/л (0-0,1 мккат/л (повреждение гепатоцитов)); повышение АСТ – 1,6 мккат/л (0-0,8 мккат/л (повреждение кардиомиоцитов)); альбумин -30% (48-61%); С-реактивный белок отрицательный.

4. Анализ мокроты:мокрота содержит много лейкоцитов, макрофагов, клеток цилиндрического эпителия, возбудителем является Стафилококк золотистый (тест на амоксиклав положителен; АК, КУМ не обнаружено).

5. ЭКГ:ЧСС = 76 уд/мин, отсутствие зубца P; наличие патологических зубцов f, имеющих различную форму и амплитуду; интервалы R – R не регулярны; комплексы QRS имеют нормальную форму.

6. ЭхоКГ: Нарушение систолической дисфункции левого и правого желудочка, уменьшение фракции выброса менее 40%, увеличение конечного диастолического давления в полости левого и правого желудочка.

7. Рентгенография:на основании рентгенограмм диагноз подтверждён

8. ФГДС: отмечается расширение вен слизистых пищевода и желудка, язвы желудка и ДПК не выявлено.

9. Ректоскопия: отмечается расширение вен слизистой.

10. Плевроцентез: Стафилококк золотистый, следовательно экссудат.

11. Спироанализ:по данным результатам ХОБЛ исключается.

Заключение: Результаты дополнительных методов исследования не противоречат предварительному диагнозу.

Клинический диагноз и его обоснование

· Основное заболевание– внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония подтверждена: рентгенограммой, лейкоцитозом, синдромом уплотнения лёгочной ткани, интоксикационным синдромом, лихорадкой.

· Осложнение основного заболевания – правосторонний экссудативный плеврит подтверждён: рентгенограммой, плевроцентезом.

· Сопутствующие заболевание – ИБС: мерцательная аритмия подтверждена: ЭКГ. ХСН: 2Б, III ф.к. подтверждена: ЭхоКГ-ой, асцитом, портальной гипертензией, экссудатом в плевре, появление в крови АСТ. Кардиальный фиброз печени подтверждён: тяжесть в правом подреберье, портальная гипертензия, астено-вегетативный синдром, печёночная желтуха, гепатолиенальный синдром, ОАК – анемия, эритропения, ОАМ – билирубинурия, уробилинурия, Б/Х анализ крови – повышение билирубина общего, прямого и непрямого, появление в крови АЛТ, гипоальбуминемия, гипопротеинемия.

Различия м/у внебольничной двусторонней пневмонией и двусторонней застойной пневмонией:

Застойная пневмония (вторичная)

Внебольничная пневмония (первичная)

Протекает вяло, без характерных жалоб. Начинается на фоне застойных явлений, незаметно. Внезапно появляются слабость, одышка, кашель. Температура тела субфебрильная может быть даже в норме. Мокроты мало. Лейкоцитоз бывает редко, СОЭ не повышено. Часто располагается в нижних отделах лёгких.

Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются обильные звучные влажные хрипы.

Протекает прогрессивно, в течение суток появляются интоксикационный синдром, кашель, обильная мокрота, температура тела 39-40 о С, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Перкуторный звук в нижнезадних отделах легких притуплён, дыхание ослаблено, выслушиваются влажные хрипы.

Заключение: Исходя, из данных таблицы можно сделать вывод, что у больного была уже застойная пневмония (из-за сердечной недостаточности), которая в последующем при попадании инфекции в дыхательные пути развилась внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония.

Причины поражения печени на фоне ХСН:замедление кровообращения усиливает переполнение кровью центральных вен долек и развивается центральная портальная гипертония, затем присоединяется гипоксия вследствие возникает центролобулярный некроз гепатоцитов, далее начинается разрастание соединительной ткани (фиброз).

Причины поражения печени на фоне алкоголя: при приёме алкоголя (этанола) в гепатоцитах накапливаются жирные кислоты и холестерин и развивается стеатоз печени, которая обратима при прекращении приёма. При систематическом употреблении алкоголя (3-5 лет) развивается алкогольный гепатит под воздействием прямого цитопатического действия ацетальдегида. У 8-20% интенсивно пьющих людей, развивается алкогольный цирроз печени.

Заключение:На основании вышеперечисленных данных можно сделать вывод, что причиной поражения печени пациента является оба фактора, но более вероятней поражение за счёт ХСН, чем алкоголь т.к. мы не имеем данных о точном количестве приёма алкоголя больным.

План лечения и его обоснование

1. Лечение пневмонии предусматривает ликвидацию очага воспаления (этиологическое лечение) антибиотиками. И лечение симптомов самого воспаления легких (симптоматическая терапия).

Rp.: Tabl. Amoxiсlavi 0,5

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Побочные действия: В большинстве случаев побочные эффекты слабые и преходящие, чаще встречаются со стороны органов ЖКТ: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея. Возможно развитие суперинфекции, стоматита; в редких случаях — псевдомембранозного колита с тяжелой диареей. Могут возникать аллергические реакции: зуд, кожные высыпания.

Муколитик (разжижение мокроты) и отхаркивающее средство:

Rp.: Tabl. Ambroxoli 0,003

S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды.

Побочное действие: Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек, в отдельных случаях – аллергический контактный дерматит, анафилактический шок.

2. Лечение печёночной недостаточности путём нормализации онкотического давления (заместительной терапии) переливать плазму свежезамороженную из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 – 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 – 10 мл/кг).

3. Мочегонная терапия для выведения жидкости из организма:

Rp.: Furosemidi 2% – 1ml

D.t.d. # 10 in ampulis

S. По 1мл внутривенно 2раза в день.

Со стороны ЦНС: головокружение, мышечная слабость, судороги; в отдельных случаях при применении препарата в высоких дозах у пациентов с выраженными нарушениями выделительной функции почек – нарушения слуха, зрения, парестезии.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту; редко – тошнота, рвота, диарея.

Со стороны обмена веществ: транзиторная гиперурикемия (с обострением подагры), повышение уровня мочевины и креатинина; в отдельных случаях – гипергликемия.

Дерматологические реакции: дерматит.

Прочие: в отдельных случаях – анафилактический шок, изменения картины периферической крови.

4. Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.

5. Гемодез для дезинтоксикации организма.

Rp.: Sol. Haemodesi 400,0

S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.

Читайте также:  Появился шум в ушах: лечение народными средствами в домашних условиях

Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.

6.Лечение постоянной формы мерцательной аритмии: продолжить применение дигоксина.

Предусматривается исключение бытовых вредностей, в том числе употребления алкоголя, нарушений режима дня и отдыха, погрешностей питания. Следует избегать любых физических усилий, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. Рекомендуется диета №5 (по Певзнеру), но следует проявлять осторожность в употреблении большого количества белоксодержащих продуктов.

Нижнедолевая двухсторонняя пневмония – повод для госпитализации

Пневмония – острое инфекционное заболевание у взрослых и детей, возникающее в результате поражения легочной ткани (альвеол и мелких бронхов). Чаще всего пневмония имеет бактериальное происхождение, но может быть вызвана вирусами, грибами, простейшими, реже влиянием токсических веществ. Тяжелая пневмония приводит к развитию дыхательной недостаточности – угрожающему жизни состоянию.

Распространенность пневмонии в различных возрастных и социальных группах существенно варьирует. Заболеваемость и смертность наиболее высоки в детском и пожилом возрасте – периодах человеческой жизни, когда иммунная система максимально уязвима. В формировании заболевания играют роль также наличие вредных привычек и хронических заболеваний, условия труда, географическое расположение региона.

Клиническая картина

Двусторонняя нижнедолевая пневмония – одна из наиболее частых форм пневмонии, по поводу которой пациенты госпитализируются в стационар. О ней говорят в случае образования воспалительного инфильтрата в нижних долях правого и левого легкого.

Симметричность поражения и одновременное формирование заболевания с двух сторон означает, что для развития этой формы необходимо наличие системных нарушений. Действительно, нижние доли легкого – это области, в которых чаще всего возникают т. н. застойные явления – ухудшение кровоснабжение в результате недостаточно эффективной работы сердца или же снижения вентиляции. По этой причине двусторонняя пневмония с поражением нижних долей чаще всего наблюдается у следующих категорий пациентов:

  • люди пожилого и старческого возраста;
  • пациенты с сердечной недостаточностью;
  • пациенты отделений интенсивной терапии и реанимации;
  • страдающие ожирением высокой степени;
  • любые случаи длительной вынужденной иммобилизации (состояние после операции, инсульт, травмы и переломы).

Поскольку для развития пневмонии также необходимо снижение функции иммунитета, то любые состояния, протекающие с его нарушением, также потенциально опасны в плане формирования этого заболевания. Сюда относятся:

  • сахарный диабет;
  • прием глюкокортикоидов;
  • хроническая обструктивная болезнь легких;
  • ВИЧ-инфекция в стадии СПИД;
  • алкоголизм.

То, что в патологический процесс вовлекается большой объем легочной ткани, а также достаточно серьезные причины возникновения двусторонней пневмонии, часто приводит к формированию тяжелой дыхательной недостаточности у таких пациентов.

Следует сказать, что по современным представлениям, наличие воспалительного поражения легких с обеих сторон является абсолютным показанием для госпитализации в стационар.

Это правило распространяется как на взрослых, так и на детей. Наиболее тяжелых больных необходимо лечить в условиях отделения интенсивной терапии. Показаниями для перевода в реанимационное отделение являются (шкала ATS, США, 2007):

  • сопутствующий септический шок и/или ИВЛ, интубация трахеи – это абсолютные показания;
  • соотношение PaO2/FiO2 ≤ 250;
  • анемия менее 80 гл;
  • острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность;
  • одышкаа свыше 30 в 1 минуту у взрослых;
  • снижение артериального давления (САД менее 90, ДАД менее 60 мм рт. ст.);
  • нарушение сознания, сопор, дезориентация;
  • гипотермия, снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов в ОАК.
  • распространение инфекционного процесса на 50% за четыре часа (шкала Европейского РО).

Среди множества возбудителей этого заболевания лишь три встречаются с такой частотой, которая позволяет считать их главными виновниками пневмонии. К ним относятся пневмококк, гемофильная палочка и микоплазма (микроорганизмы перечислены в порядке уменьшения вероятности инфицирования). Если пневмония возникла в стационаре, особенно в отделении реанимации, то наиболее вероятным возбудителем будет являться четвертый микроб – синегнойная палочка.

Двусторонняя нижнедолевая вирусная пневмония наиболее часто встречается в период эпидемий, таких как грипп (в том числе свиной грипп). Грибковая флора вызывает развитие этой формы заболевания лишь у лиц с резко сниженным иммунитетом – например при СПИДе.

Медикаментозное лечение

В основе лечения лежит антибактериальная терапия, направленная против основных возбудителей пневмонии. Большое значение в выборе антибиотика играет место возникновения инфекции – в стационаре или же дома, поскольку пневмония тогда будет вызвана разными микробами.

Антибиотиками выбора при внебольничной пневмонии являются три группы препаратов – полусинтетические пенициллины, в т. ч. защищенные, макролиды и фторхинолоны. При нозокомиальной инфекции препараты выбора – антисинегнойные антибиотики. В таблице приводится пример назначения в скобках даны торговые названия препаратов.

Внебольничная пневмонияНозокомиальная пневмония
Препарат выбораЗащищенные пенициллины: амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин), ампициллин/сульбактам (Уназин, Амписульбин) в комбинации с макролидом (азитромицин (Сумамед), кларитромицин (Клацид)) – все формы в виде инъекций.
Вторая комбинация, одобренная для лечения двусторонней нижнедолевой пневмонии: цефалоспорины (третьего поколения), например, Цефотаксим, Клафоран, Цефтриаксон, в комбинации с инъекционными макролидами.
В условиях реанимационного отделения: Амикацин (Амикин) в сочетании с цефтазидимом (Цефтум, Фортум) или цефепимом,
ципрофлоксацин (Ципринол, Цифран) в сочетании с цефтазидимом или цефепимом, вместо ципрофлоксацина может быть использован левофлоксацин (Таваник).
Возможна трехкомпонентная схема при доказанной синегнойной инфекции.
Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин), ампициллин/сульбактам (Уназин, Амписульбин), цефтриаксон, цефтазидим (Цефтум, Фортум)
У пациентов на ИВЛ более пяти дней (или имеющих факторы риска в обычном отделении):
меропенем, имипенем, амикацин в сочетании с ванкомицином.
Альтернативный препаратЛевофлоксацин (Таваник, Локсоф) и моксифлоксацин (Авелокс), в условиях реанимации к фторхинолону может быть добавлен амоксиклав.
Макролиды в инъекционной форме, амикацин и левофлоксацин при доказанной синегнойной инфекции.
Комбинации амикацина или гентамицина с фторхинолонами: (левофлоксацин (Таваник), моксифлоксацин) или цефепимом.
У пациентов на ИВЛ более пяти дней (или с факторами риска в профильном отделении):
фторхинолоны (третье-четвертое поколение) в сочетании с тикарциллином, амикацином или гентамицином.
Препарат резерваЭртапенем (Инванз), левофлоксацин (Таваник), а также комбинация этих групп при условии тяжелого теченияМеропенем (Меронем), имипенем (Тиенам), дорипенем (Дорибакс).
Грибковая пневмонияФлуконазол (Дифлюкан)Флуконазол (Дифлюкан)
Вирусная пневмонияОсельтамивир (Тамифлю), занамивирОсельтамивир (Тамифлю), занамивир

К дополнительным, но не менее важным направлениям лечения нижнедолевой двусторонней пневмонии относится использование противокашлевых и бронхолитических препаратов, кислородотерапия, при необходимости – проведение дезинтоксикации, снижения температуры. В таблице торговые названия препаратов начинаются с прописной буквы.

ГруппаПрепаратыЦель применения
Отхаркивающие средстваАЦЦ, Лазолван, Бронхолитин, бромгексин, препараты термопсиса, гидрокарбонат натрия, корень солодки, корень алтея, выбор препарата от кашля определяет только врач, исходя из клинической картины и частоты приступов кашля.Уменьшить вязкость мокроты и улучшить возможность ее отхождения при кашле.
Бронхолитикисальбутамол (Вентолин), фенотерол (Беротек), Беродуал, ипратропия бромид, эуфиллин, теофиллинРасширить бронхи и тем самым улучшить отхождение мокроты.
Жаропонижающиеметамизол (Анальгин), парацетамол (Инфулган, Панадол), ацетилсалициловая кислота (Аспирин), ибупрофен (Нурофен), при белой лихорадке в сочетании с ношпой, папаверином, супрастином (у детей), с димедролом (у взрослых)Снизить температуру до допустимых и переносимых цифр.
Препараты для инфузионной терапиифизиологический раствор, раствор Рингера, трисоль, растворы глюкозы, растворы коллоидов – Рефортан, ГелофузинВосполнение дефицита жидкости, дезинтоксикация, повышение артериального давления.

Алгоритм оказания первой медицинской помощи

  • Катетеризация периферической вены и медленная инфузия физиологического раствора со скоростью 10-20 капель в минуту.
  • Проведение пульсоксиметрии и измерение сатурации артериальной крови. При сатурации менее 90% – кислород через маску или носовые катетеры.
  • Измерение артериального давления. При низком артериальном давлении – быстрое капельное введение физиологического раствора со скоростью 100 капель в минуту, срочная госпитализация.
  • Измерение температуры. При температуре более 38 градусов – введение жаропонижающих средств (см. таблицу 2).
  • Подсчет частоты дыханий. При частоте свыше 30 в 1 минуту – кислород через маску или носовые катетеры, срочная госпитализация.

Все больные с двухсторонней нижнедолевой пневмонией подлежат обязательной госпитализации в терапевтический или пульмонологический стационар.

Двухсторонняя нижнедолевая пневмония: особенности течения и лечение

Двустороннее нижнедолевое воспаление легких – заболевание нижних дыхательных путей инфекционной природы, развивающиеся на фоне ослабленного иммунитета, сердечной или легочной недостаточности, когда в отдаленных отделах формируются застойные явления. При отсутствии надлежащей медицинской помощи может наступить летальный исход.

Двухсторонняя нижнедолевая пневмония тяжелее всего протекает у маленьких детей и людей преклонного возраста. В группе риска находятся лица, злоупотребляющие вредными привычками, имеющие низкий иммунитет и тяжелые хронические заболевания. В развитии болезни немалую роль играют условия труда, а также регион проживания.

Характеристика заболевания

В отличие от очаговых или односторонних пневмоний, при развитии воспаления с двух сторон следует говорить о чрезвычайно низком иммунитете или наличии системных нарушений здоровья. Заболеванию способствует недостаточная циркуляция крови и плохая вентиляция нижних отделов легочной ткани.

Поэтому чаще всего недуг регистрируется среди лиц следующих категорий:

  • дети до 3-лет и лица старше 65-70 лет;
  • при сердечной недостаточности;
  • у лиц, страдающих ожирением;
  • тяжелобольные люди после сложных операций, кровоизлияния в мозг, переломов, пациенты из реанимации и интенсивной терапии;
  • лица с пониженным иммунитетом: больные ХОЗЛ, ВИЧ-инфицированные, онкобольные, диабетики, при длительном приеме стероидных препаратов и алкоголики.

Важно. Двустороннее воспаление легких требует немедленной антибактериальной терапии в условиях стационара под ежедневным наблюдением лечащего врача. В случае осложнения пациент может быть переведен из пульмонологического в отделение интенсивной терапии или даже реанимацию, что зависит от состояния больного.

Причины возникновения

Как уже указано выше, основная причина заболевания – снижение иммунитета. На этом фоне при переохлаждении, контакте с носителем патогенного микроба, заболеваниях верхних дыхательных путей, наличии другого источника инфекции в самом организме имеется существенная вероятность развития пневмонии.

Внебольничная нижнедолевая двусторонняя пневмония чаще всего провоцируется следующими видами микроорганизмов:

  • пневмококк (Streptococcus pneumoniae) — стрептококковая инфекция, которая является наиболее частой причиной развития воспаления легких;
  • гемофильные бактерии и стафилококк;
  • легионелла;
  • кишечная палочка;
  • микоплазмы.

При госпитальной пневмонии (случай, когда заболевание развивается в течение 48-72 часов после пребывания человека в условиях стационара) чаще всего больные инфицируются синегнойной палочкой.

Патогенез

При развитии двустороннего воспаления в легочной ткани возникают микрокровоизлияния (крупозное воспаление), что объясняет образование кровяного экссудата (красное опеченение). Одновременно в альвеолах скапливаются фибриновые отложения, что окрашивает легочную ткань в серый цвет (серое опеченение).

В случае развития этой патологии без медикаментозной терапии развивается дыхательная недостаточность, которая становится причиной летального исхода.

Заметка. Чаще всего нижнедолевые двухсторонние пневмонии регистрируются в межсезонье, когда превышен допустимый эпидемиологический порог. Поэтому в целях профилактики следует по возможности избегать мест большого скопления людей.

Клиническая картина

Заболевание развивается стремительно и имеет довольно выраженные признаки:

  • фебрильная температура держится более трех суток;
  • боли в груди с обеих или с одной стороны;
  • усиленное потоотделение;
  • при вдохе отдышка, в дыхательный акт вовлекается межреберная мускулатура, дыхательная недостаточность;
  • цианоз лица;
  • в первые дни болезни сухой кашель, после начала лечения начинает стабильно отхаркиваться мокрота (рыжая или бурая, с кровяными элементами).

Диагностика

Наличие воспаления легких в данном случае определить не составляет сложности из-за яркой клинической картины. При первичном осмотре и беседе с больным врач уточняет симптоматику, осматривает внешние покровы, выслушивает легкие (хрипы и крепитация в нижних отделах).

Больной направляется на рентген, который покажет локализацию воспалительных очагов в виде затемнения и усиления легочного рисунка, а также вероятные осложнения (абсцесс, плеврит и другие). В особых случаях используют спиральную компьютерную томографию (детям противопоказано). Кроме этого, назначают анализы крови, мочи и бактериологическое исследование мокроты.

Обратите внимание. Рентгенологическое исследование помогает не только подтвердить наличие воспаления легких с учетом его особенностей, но и позволяет исключить такие заболевания как рак и туберкулез.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия – основной вид лечения при обязательном комплексном подходе. При отсутствии осложнений лечение назначается стандартное: антибиотики, препараты для увеличения секреции мокроты, отхаркивающие средства и симптоматическое лечение.

Среди антибактериальных препаратов чаще всего применяются полусинтетические пенициллины (амоксиклав, аугментин), макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон), и фторхинолоны. При нозокомиальной инфекции препараты выбора — антисинегнойные антибиотики.

Если пневмония из-за грибковой инфекции, что бывает при крайне низком иммунном статусе, назначается флуконазол, а при вирусной этиологии заболевания – противовирусные препараты (осельтамивир, занамивир и другие). Сроки лечения зависят от тяжести недуга, как правило, время лечения составляет от 10 до 16 дней.

Обратите внимание на видео в этой статье и таблицу, где обозначены другие лекарственные средства, назначаемые в комплексе с антибиотиками, а также для устранения негативной симптоматики.

Таблица. Группы препаратов при лечении пневмонии (без учета антибиотиков):

Группа лекарственных средствКраткое описаниеПример препарата
Отхаркивающие лекарстваПредназначены для стимуляции выделения и разжижения мокроты, что облегчает ее удаление из легких. Наиболее популярные средства содержащие амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и бронхолитин. Эффективны препараты на растительной основе плюща, подорожника, солодки, алтея, мать-и-мачехи.
БронхолитикиЛекарственные средства для расширения бронхов. Снимают спазм, облегчают дыхание, уменьшают интенсивность и глубину кашля, помогают выведению экссудата. Могут быть в таблетках (эуфиллин, теофиллин), но в последнее время все чаще используются ингаляторы со следующими препаратами: самльбутамол, ипратропия бромид, фенотерол и другие.
ЖаропонижающиеПоказано применение для понижения температуры выше 38,5 градусов. Если температура тела больного 38ºС и ниже, то ее сбивать не нужно. Чаще всего назначают парацетамол, аспирин, ибупрофен и анальгин.

Средства для инфузионной терапииКапельница может быть назначена при обезвоживании, для снижения уровня интоксикации, при низких показателях давления. Назначают физраствор, растворы коллоидов (рефортан, гелофузин), глюкозу и другие.

Витаминно-минеральные комплексыНеобходимы для поддержания и стимуляции защитных механизмов организма.

Обратите внимание. В статье приведены несколько препаратов в качестве примера, поэтому важно не заниматься самолечением, а обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Особой диеты не требуется. Рекомендовано обильное питье, в рационе должно быть достаточное количество растительной витаминизированной пищи и белка животного происхождения.

Такая пища стимулирует работу иммунной системы, что позволяет быстрее выздороветь. Категорически запрещены употребление алкогольных напитков и курение.

Критерии эффективности лечения

О положительной тенденции назначенной терапии можно судить при наличии таких признаков:

  • снабжение кислородом тканей (сатурация) более чем на 90%;
  • температура тела понижается или нормальная;
  • уменьшение отдышки и дыхательной недостаточности;
  • на повторном рентгеновском обследовании размера инфильтрата уменьшился;
  • спокойный сон;
  • улучшение аппетита;
  • в общем анализе крови СОЭ, лейкоциты и нейтрофилы возвращаются к показателям нормы.

Возможные осложнения

Ухудшение состояния пациента может быть на любом этапе заболевания и даже в период реабилитации. При отеке легочной паренхимы состояние больного может быть критично, что потребует неотложных реанимационных действий. В противном случае может наступить смерть.

При наличии сердечной недостаточности или других патологий состояние человека усугубляется. Не исключена атрофия легочной ткани, что грозит абсцессами, плевритами и даже некрозом. В таком случае могут понадобиться хирургическое вмешательство и продолжительный восстановительный период.

После окончания лечения в легочной ткани у довольно большой части больных пожизненно остается фиброз, что отображается на рентгенограмме в виде усиления тени корней. Состояние в будущем может усугубится и привести к дыхательной недостаточности и понижению местного иммунитета.

Важно. Двусторонняя нижнедолевая пневмония может стать причиной образования эмпиемы плевры (застой гнойных масс в зоне плевры), что грозит септическим шоком или непосредственно сепсисом.

Прогноз

При своевременном и правильном лечении более 57% пациентов (детей и пожилых людей включительно) благополучно выздоравливают. При развитии осложнений назначается дополнительная терапия по показаниям, что удлиняет длительность лечения, также возрастает и его цена, однако в большинстве случаев прогноз остается благоприятным.

При неоднократном двустороннем воспалении легких развивается фиброз, а легочная ткань начинает замещаться соединительной. Подобные процессы возможны только у взрослых. В таком случае развивается дыхательная недостаточность, а человеку будет назначен пожизненный прием гормональных препаратов (глюкокортикостероидов).

Нижнедолевая пневмония – виды, особенности, симптомы и лечение

Пневмония – острое инфекционное поражение легочной ткани с инфильтрацией ее воспалительными клетками (преимущественно макрофагами), внутриальвеолярной экссудацией. Нижнедолевая пневмония — эта форма болезни составляет примерно 30% от всего количества очаговых пневмоний и около 1/6 от общего количества воспалительных болезней легких. Может протекать не только в очаговом, но и в лобарном варианте, когда процесс распространяется не на отдельные участки, а на всю долю легкого.

Воспаление верхней, средней, нижней – части легкого

Формы и виды заболевания

Классификация нижнедолевой пневмонии производится по распространенности патологического процесса, а также по условиям возникновения. В первом случае заболевание подразделяется на следующие формы:

  1. Крупозная – захватывает всю долю легкого, отличается наиболее тяжелым течением и ярко выраженной клиникой.
  2. Бронхопневмония (очаговая) – в прикорневой зоне легкого формируется один или несколько очагов воспаления, которые могут сливаться между собой. Течение болезни маловыраженное, саморазрушение часто происходит без медицинской помощи.
  3. Сегментарная – является промежуточным вариантом с соответствующим течением. Тяжесть клинических симптомов зависит от количества пораженных сегментов.

По условиям возникновения пневмонии подразделяются на такие разновидности, как:

  1. Внебольничные – развиваются в повседневной жизни на фоне действия провоцирующих факторов, в частности переохлаждения. В большинстве случаев возбудителем являются пневмококк, внутриклеточные паразиты, гемофильная палочка, вирус гриппа. Отличаются хорошей чувствительностью к антибиотикам и сравнительно легко поддаются терапии.
  2. Внутрибольничные – развиваются при нахождении в стационаре. Вероятность болезни на порядки возрастает во время нахождении пациента на ИВЛ, при интубации, бронхоскопии и проведении других инвазивных манипуляций на органах дыхательной системы. Возбудителем обычно является грамотрицательная флора, обладающая резистентностью к большинству антибактериальных препаратов. Течение госпитальных пневмоний тяжелое, часто с осложнениями.
  3. Аспирационная – возникает при заглатывании рвотных масс и промывных вод. Возбудитель – облигатные анаэробы, заселяющие кишечник человека, а также аэробные микроорганизмы, в норме обитающие в носоглотке. Чаще развивается при отсутствии кашлевого рефлекса, а также у лиц, находящихся в бессознательном состоянии. Сравнительно хорошо поддается антибиотикотерапии.
  4. Пневмонии на фоне иммунодефицита – пневмонии, развивающиеся на фоне выраженного иммунодефицита, обычно бывают спровоцированы условно-патогенными организмами, в норме обитающими в организме и не приводящие к воспалению у здорового человека. В качестве возбудителя могут выступать каринобактерии, грибы, микобактерии туберкулеза. Для назначения адекватной терапии требуется посев микрофлоры и точное определение возбудителя.

Существуют и другие классификации заболевания. Однако вышеприведенные параметры деления являются наиболее востребованными и отражающими суть патологического процесса.

На заметку: для лечения тяжелых госпитальных пневмоний, не поддающихся противомикробной терапии, применяются бактериофаги – вирусы бактериальной клетки, клеточные паразиты. Они размножаются только в теле м/о, вызывая его гибель. После уничтожения всех бактерий культура бактериофага погибает.

Особенности клинической картины

При первичном осмотре больного следует учитывать некоторые особенности нижнедолевых пневмоний, которые могут затруднить постановку диагноза.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония

Рассматриваемая разновидность может протекать в абдоминальной форме, при которой боль иррадиирует в живот. При этом жалобы пациента напоминают таковые при болезнях печени, желчного пузыря. Известны случаи ошибочной диагностики начальной стадии аппендицита (боль в эпигастрии), причиной которой являлась правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Левосторонняя нижнедолевая пневмония

Левостороннее поражение также может становится причиной абдоминальных болей. Однако в этом случае они локализуются в левом подреберье, имитируя заболевания левой доли печени, селезенки, диафрагмы, толстой кишки, в том числе поперечного и нисходящего ее отдела.

Стоит отметить, что описанные варианты клинического течения возникают только при распространенных сегментарных или крупозных процессах. Очаговая пневмония к развитию болевого синдрома приводит редко. Отличительной чертой абдоминального течения является выраженная воспалительная клиника, на фоне которой проявляется относительно слабая болезненность и отсутствие других признаков патологии внутренних органов.

Диагностика

Клинические проявления нижнедолевой пневмонии зависят от ее распространенности и могут варьироваться в достаточно широких пределах. Весь свод клинической симптоматики подразделяется на общие и местные признаки.

Общие зависят не от локализации процесса, а от его распространенности. Незначительные очаговые пневмонии могут проявляться покашливанием, подъемом температуры тела в пределах субфебрильных цифр, ухудшением работоспособности. Боль в груди обычно не возникает.

Крупозные процессы начинаются остро. Больной жалуется на мучительный сухой кашель, который к 3-4 дню становится продуктивным. Мокрота может быть слизисто-гнойной или иметь ржавый оттенок, что обусловлено разрушением содержащихся в ней эритроцитов. Отмечается гипертермия до 39-40°C. Имеет место одышка, болезненность в груди на стороне поражения, отставание пораженного участка при дыхании. Выслушивание позволяет выявить притупление и укорочение перкуторного звука, наличие хрипов.

Течение сегментарных пневмоний зависит от того, сколько сегментов затронуто воспалением. Если их число приближается к максимальному (6-8 сегментов), то болезнь протекает с клиникой, напоминающей крупозную разновидность. Поражение 2-5 сегментов проявляется несколько более интенсивно, чем ограниченный очаговый процесс, однако не достигает интенсивности, характерной для поражения всей доли или значительной ее части.

Инструментальные методы

Постановка диагноза производится с использованием инструментальных способов, основным из которых является рентгенография. При крупозной пневмонии на снимках выявляют усиление легочного рисунка, расширение корня, изменение объема пораженной доли в большую сторону. При бронхопневмонии отмечается наличие одной или нескольких теней, каждая из которых по размеру не превышает полутора сантиметров. Тени могут сливаться. Рентгенографию проводят в прямой и боковой проекции, что повышает точность исследования.

Рентген снимок нижнедолевой пневмонии

Помимо описанного метода, при воспалении легких могут потребоваться дополнительные диагностические процедуры. В их число входит:

  1. Бронхоскопия – визуальный осмотр дыхательных путей с помощью эндоскопического оборудования.
  2. Щеточная биопсия и бронхоальвеолярный лаваж – позволяют получить биосреды, необходимые для посева микрофлоры.
  3. Исследование функции внешнего дыхания – требуется для определения степени обструкции дыхательных путей.
  4. Компьютерная томография – позволяет определить наличие полостных образований и бронхэктазов. Назначается только при наличии подозрений на указанные состояния.

Дополнительные диагностические манипуляции применяются по необходимости. Рентгенографию проводят всем пациентам без исключения.

Лабораторное подтверждение

В общем анализе крови выявляются неспецифические признаки воспаления (сдвиг лейкоформулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, при тяжелых пневмониях – преобладание миелоцитов и метамиелоцитов). Изменения в биохимических показателях возникают только при распространенных процессах, однако диагностического значения они практически не имеют.

Микробиологический посев мокроты производится в случаях, когда необходимо точно определить вид возбудителя. Как правило, подобное происходит при госпитальных антибиотикорезистентных формах, процессах, развивающихся на фоне иммунодефицитных состояний. В других ситуациях назначение антибиотиков производится эмпирически. Подобный подход имеет экономическую подоплеку и связан с требованием о снижении затрат на диагностику и лечение.

На заметку: в идеале назначение антибактериальных средств должно производиться строго по данным микробиологического исследования. Эмпирический метод выбора препаратов допускается только на начальных этапах терапии, когда данные о составе микрофлоры и ее чувствительности к лекарствам еще отсутствуют.

Возможные осложнения

При воспалении легких, лечение которого не проводится или проводится неправильно, нередки осложнения. К наиболее распространенным из них относится:

  1. Экссудативный плеврит – воспаление легочной плевры с выделением в плевральную полость экссудата.
  2. Вторичные инфекционные поражения – гематогенное распространение инфекции становится причиной миокардитов, пиелонефритов и прочего.
  3. Инфекционно-токсический шок – состояние, развивающееся при попадании в кровь большого количества бактериальных токсинов и характеризующееся резким снижением АД, централизацией кровообращения, нарушением сердечного ритма, дыхания и сознания.
  4. Дыхательная недостаточность – недостаточная эффективность дыхательной системы, приводящая к ишемии тканей.
  5. ДВС-синдром – коагулопатия, характеризующаяся первоначальным формированием в кровеносном русле микротромбов с последующим истощением свертывающих факторов.
  6. Острый психоз – на фоне токсического действия возбудителя при крупозных нижнедолевых пневмониях возможно развитие нарушений со стороны психики.

Практически каждое из вышеуказанных осложнений представляет опасность для жизни и требует немедленной госпитализации пациента в ОРИТ.

Нижнедолевая пневмония – лечение

Лечение пневмонии может осуществляться как амбулаторно, так и в госпитальных условиях. Стационарную помощь оказывают пациентам с тяжелым течением болезни (ЧДД выше 30 раз/минуту, нестабильная гемодинамика, критическая гипертермия), а также людям в возрасте старше 60 лет или при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения в течение 2-3 суток. В реанимационное отделение помещают пациентов с признаками шока или выраженной дыхательной недостаточности (гипотония, SpO2 менее 80%, ДВС-синдром).

В основе лечения пневмонии, в том числе нижнедолевой, лежит использование антибактериальных препаратов. Внебольничные процессы позволяют использовать полусинтетические пенициллины или цефалоспорины, госпитальные и обусловленные иммунодефицитом – фторхинолоны, аминогликозиды, макролиды. Помимо а/б, пациенты получают бронхолитики, отхаркивающие, противовоспалительные средства.

Реанимационное пособие больным с тяжелыми формами пневмонии и дыхательной недостаточностью заключается во введении иммунизированной плазмы, иммуноглобулинов, коррекции гематокрита, введении гормонов. При необходимости пациента переводят на ИВЛ, начинают введение вазопрессорных аминов. Купирование шоковых состояний производится под постоянным контролем жизненных показателей (сердечный ритм, АД, уровень сатурации, температура тела).

Длительность терапии у амбулаторных пациентов обычно не превышает 7-14 суток, что равно длительности полного курса антибиотиков. Несколько дольше могут приниматься муколитики, облегчающие остаточный кашель и ускоряющие его исчезновение. Аналогичное время требуется для восстановления госпитальных больных. Восстановительный период (амбулаторное долечивание) при этом достигает 1 месяца. Предсказать длительность пребывания в стационаре для реанимационных больных не представляется возможным. Одни пациенты переводятся в общее отделение уже через несколько дней после госпитализации, другие задерживаются в ОРИТ на месяц и более.

Прогноз и профилактика

Прогноз по очаговым и сегментарным пневмониям благоприятный, если лечение было начато вовремя. При отсутствии противомикробной терапии процесс быстро захватывает нижнюю долю легкого и продолжает распространяться, что в конечном итоге приводит к гибели пациента. Предсказать исход крупозных воспалений невозможно. Многое зависит от изначального состояния здоровья пациента, уровня его иммунной защиты, приверженности к лечению. Известно, что смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, от госпитальных – 20%. Примерно 30% умерших приходится на людей пожилого возраста.

Профилактика воспаления легких в основном включает в себя мероприятия по укреплению иммунитета (закаливание, витаминотерапия, ЗОЖ, при необходимости – прием иммуномодуляторов). Кроме того, предотвратить болезнь можно, если всегда одеваться по погоде, весной и осенью избегать пребывания в людных местах, своевременно посещать врача и начинать лечение при ОРЗ и ОРВИ.

Заключение

Нижнедолевая пневмония – жизненно-опасное заболевание, быстро переходящее из очаговой в сегментарную или крупозную. Чтобы предотвратить прогрессирование болезни и развитие осложнений, не следует заниматься самолечением. В домашних условиях невозможно правильно определить причины имеющегося недомогания и начать грамотную терапию. Все это может сделать только врач.

Внебольничная пневмония, подробно о видах заболевания а так же основные методы диагностики и исцеления

Термин «пневмония» объединяет множество разновидностей воспаления легких, которые отличаются друг от друга этиологией развития, симптомами и другими особенностями. Одна из наиболее распространенных форм заболевания – внебольничная пневмония, которая встречает у людей любого возраста, и может вызвать серьезные осложнения. Подробно рассмотрим что это такое внегоспитальная пневмония, что это значит, симптомы, острая двусторонняя, правосторонняя, левосторонняя нижнедолевая, патогенез заболевания, заразна ли, как передается и как ее вылечить у взрослых и детей?

Что это такое

Внебольничная пневмония – заболевание дыхательной системы, не связанное с пребыванием больного в медицинском учреждении. О данной форме воспаления легких принято говорить в следующих случаях:

  • когда признаки проявились у человека, который не находился на стационарном лечении;
  • если болезнь развилась не менее, чем через 2 недели после выписки из стационара, или не позже, чем в первые двое суток после госпитализации.

Данные признаки отличают ее от госпитальной (внутрибольничной) пневмонии, развивающейся непосредственно в стенах больниц. В зависимости от возбудителя заболевания у взрослых и детей, по международной классификации кодов МКБ-10 выделяют 8 видов внегоспитальной формы воспаления легких, которые обозначаются кодами от J12 до J18. Клиническая картина большинства видов по коду мкб-10, как правило, острая, но в некоторых случаях может протекать с незначительно выраженными симптомами.

ВАЖНО! Внебольничная пневмония считается менее тяжелой формой болезни, чем госпитальная, но в тяжелых случаях также может вызвать серьезные осложнения и привести к летальному исходу.

Почему развивается болезнь

Ключевая причина внебольничной пневмонии – попадание патогенных микроорганизмов в дыхательные пути, сопровождающееся следующими факторами:

  • снижение иммунитета;
  • сильное переохлаждение;
  • патологии сердечно-сосудистой, респираторной или эндокринной системы;
  • длительный постельный режим при лечении другого заболевания;
  • серьезные хирургические операции в анамнезе;
  • вредные привычки, нездоровый образ жизни;
  • возраст более 60 лет.

Чаще всего возбудителями данной формы заболевания выступают пневмококки, стрептококки и гемофильная палочка, реже – стафилококки, хламидии, микоплазмы, клебсиелла, легионеллы, аденовирусы. Они могут проникнуть в организм человека где угодно – в бытовых условиях, при контакте с внешним миром, нахождении в месте большого скопления людей и т.д.

Основной путь попадания патогенных микроорганизмов в дыхательные пути – воздушно-капельный, то есть бактерии и вирусы выделяются в воздух при кашле или чихании носителя болезни, после чего попадают в организм здоровых людей. В норме респираторный тракт человека стерилен, а все чужеродные агенты уничтожаются дренажной системой легких.

При наличии факторов, которые были перечислены выше (переохлаждение, снижение иммунитета и т.д.) работа дренажной системы нарушается, а бактерии и вирусы остаются в легких, поражают ткани органа и вызывают воспалительный процесс. Инкубационный период не больничной пневмонии зависит от типа возбудителя, возраста и состояния здоровья больного, и в среднем составляет от 3-х часов до 3-х суток.

У 35-90% больных внебольничную пневмонию вызывают пневмококки, у 5-18% – гемофильная палочка, а на хламидии, легионеллы, микоплазмы и другие микроорганизмы приходится около 8-30% случаев заболевания.

СПРАВКА! Молодые люди чаще всего страдают от атипичных форм патологии (возбудители – хламидии, микоплазмы, легионеллы и т.д.), а в пожилом возрасте организм чаще всего поражают энтеробактерии и гемофильная палочка. Пневмококковая пневмония встречается у большинства больных вне зависимости от возраста.

Классификация (мкб-10) и виды заболевания

В зависимости от типа возбудителя заболевания, локализации воспалительного процесса и особенностей клинического течения внебольничная пневмония делится на несколько видов. Согласно коду МКБ-10, классификация выглядит следующим образом:

  • вирусная форма заболевания, не представленная в других категориях (J12);
  • стрептококковая пневмония (J13);
  • патология, вызванная гемофильной палочкой (J14);
  • бактериальная форма неклассифицированная (J15);
  • болезнь, вызванная другими возбудителями (J16);
  • пневмония как осложнение других заболеваний (J17);
  • пневмония с неуточненным возбудителем (J18).

Исходя из местонахождения патологического процесса (сторона и область поражения), степени тяжести и общей картины болезни выделяют разные формы внебольничной пневмонии (правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя, нижнедолевая), причем каждая из них имеет свои особенности клинического течения и терапии.

Правосторонняя и левосторонняя

  1. Правосторонняя пневмония. Анатомическое строение правого бронха отличается от строения левого – он короткий и широкий, поэтому правостороннее воспаление встречается чаще. Данная форма болезни обычно диагностируется у взрослых при поражении респираторной системы стрептококками.
  2. Левосторонняя пневмония. Воспалительный процесс с левой стороны более опасен, чем правосторонний – он свидетельствует о серьезном ослаблении организма. Основные симптомы – кашель и болевые ощущения в боку, а в запущенных случаях может наблюдаться дыхательная недостаточность.

По области поражения

Воспаление при внебольничной пневмонии может охватывать разные области легких – если поражение небольшое, заболевание называют очаговым. При воспалении нескольких частей легких речь идет о сегментарной патологии, а тотальная наблюдается при вовлечении в патологический процесс всего легкого. Долевая пневмония диагностируется при повреждении одной из долей органа, причем данная форма, в свою очередь, делится на верхне- и нижнедолевую, а также центральную.

  1. Верхнедолевая пневмония. Поражение верхней доли легкого считается тяжелой формой болезни, и проявляется выраженными симптомами, дисфункцией кровеносной и нервной системы.
  2. Нижнедолевая форма. Признаками заболевания выступают боли в животе, повышение температуры, озноб и кашель с обильным отхождением мокроты.
  3. Центральное воспаление. Патологический процесс развивается в глубине органа, поэтому проявляется он достаточно слабо.

ВАЖНО! Определить локализацию и масштаб пораженной области, основываясь исключительно на симптомах заболевания, нельзя – для этого необходимо рентгенологическое исследование и другие методы диагностики.

По степени тяжести

  1. Легкая форма. Воспаление легких, протекающее в легкой форме, лечится амбулаторно под контролем врача. Основные симптомы – небольшая лихорадка, умеренная одышка при физических нагрузках, нормальное давление и ясное сознание.
  2. Средняя тяжесть. Пневмония средней тяжести чаще всего наблюдается у людей с хроническими патологиями, и требует помещения больного в стационар. Она характеризуется повышенной потливостью, выраженной лихорадкой, нарушением ЧСС, легким помрачением сознания.
  3. Тяжелая пневмония. Данная форма болезни проявляется серьезным нарушением дыхательной функции, септическим шоком, помутнением сознания и другими тяжелыми симптомами, и лечится в условиях реанимационного отделения.

По клинической картине

  1. Острая форма. Болезнь развивается внезапно и характеризуется признаками интоксикации организма – высокой температурой, сильным кашлем с обильным отделением мокроты, ухудшением общего самочувствия.
  2. Хроническая пневмония. Воспалительный процесс поражает не только легочную, но и промежуточную ткань, ухудшает функцию легких и вызывает деформацию бронхов. Клиническое течение

При отсутствии лечения острая форма внебольничной пневмонии может перейти в хроническую, вследствие чего в патологический процесс будут постоянно вовлекаться новые сегменты легких.

Симптомы и признаки

Симптомы и проявления внебольничной пневмонии у взрослых и детей зависят от возбудителя болезни, ее формы и общего состояния организма человека. В число основных признаков патологии у взрослых и детей входят:

  • повышение температуры до 38-40 градусов;
  • сильный кашель с отделением мокроты ржавого оттенка;
  • слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
  • повышенная потливость, особенно в ночное время;
  • болевые ощущения в области грудной клетки;
  • одышка разной интенсивности (в зависимости от масштаба и области поражения).

При очаговых формах заболевания патологический процесс развивается медленно, а первые симптомы могут наблюдаться только через неделю после заражения. Если воспаление охватывает оба легких, у больного развивается сильная интоксикация и дыхательная недостаточность. Сегментарное поражение, как правило, протекает в легкой форме, без сильной лихорадки и кашля, а крупозное сопровождается выраженной симптоматикой, высокой температурой, помрачением сознания. Если воспаление затронуло нижние сегменты легких, человек ощущает боли в животе или в боку.

Разные возбудители пневмонии также могут давать разную клиническую картину. При попадании в дыхательную систему микоплазм и хламидий к общим симптомам присоединяются боли в мышцах и суставах, заложенность носа, дискомфорт в горле, но патологический процесс протекает легко. Поражение легионеллами характеризуется выраженными симптомами, а заболевание протекает в тяжелой форме, и может вызвать серьезные осложнения.

ВАЖНО! У больных зрелого возраста сильная лихорадка, как правило, отсутствует, а показатели температуры остаются в пределах 37-37,5 градусов, что затрудняет постановку диагноза.

Чем опасна

При тяжелом течении внебольничная пневмония может вызвать целый ряд серьезных осложнений, включая:

  • абсцесс легкого;
  • гнойный плеврит;
  • отек бронхов и легких;
  • сердечная недостаточность, миокардит;
  • инфекционно-токсический шок;
  • нарушения свертываемости крови;
  • расстройства работы нервной системы.

У больных моложе 60 лет при отсутствии сопутствующих патологий и своевременной диагностике заболевание имеет благоприятный прогноз и хорошо поддается лечению.

Диагностика

Постановка диагноза при внебольничной пневмонии включает лабораторные и инструментальные методы, которые позволяют не только выявить патологический процесс, но и определить его масштаб и локализацию.

В первую очередь проводится внешний осмотр больного и выслушивание грудной клетки – при наличии воспалительного процесса в легких будут слышны характерные влажные хрипы.

Основной метод диагностики пневмонии – рентгенологическое исследование (на снимках области поражения выглядят как темные пятна разного размера и формы). Для определения возбудителя болезни и его чувствительности к терапии проводятся клинические анализы крови, мокроты.

При необходимости в качестве дополнительных методов исследования используется КТ, МРТ и бронхоскопия. Дифференциальная диагностика при внебольничной пневмонии проводится с бронхопневмонией, бронхитом, ХОБЛ, злокачественными новообразованиями дыхательных путей и другими заболеваниями после чего ставят дифференциальный диагноз.

СПРАВКА! При отсутствии выраженных симптомов диагностика пневмонии затрудняется, а в некоторых случаях ее обнаруживают случайно при проведении профилактических обследований.

Лечение

Основа лечения пневмонии – антибиотики, которые подбираются в зависимости от возбудителя заболевания (как правило, применяются пенициллины, фторхинолоны, макролиды), а если он не определен, используются препараты широкого спектра действия. Вместе с антибактериальными средствами больным назначается симптоматическая терапия – жаропонижающие, отхаркивающие и муколитические лекарства, которые облегчают отхождение мокроты и общее состояние. После устранения острых симптомов и нормализации температуры тела рекомендуется пройти курс физиотерапии – элетрофорез, УВЧ, магнитотерапия, массаж и т.д.

Пациентам с любой формой внебольничной пневмонии необходим постельный режим, питание с высоким содержанием полезных веществ, обильное питье, витаминотерапия.

Профилактика

Как и любое другое заболевание, внебольничную пневмонию легче предупредить, чем лечить – для этого следует выполнять ряд простых санитарных правил и клинических рекомендаций:

  • отказаться от вредных привычек (в первую очередь от курения), сбалансировано питаться, заниматься легкой физической активностью;
  • избегать мест большого скопления людей в периоды эпидемий;
  • своевременно лечить ОРВИ, грипп и другие респираторные заболевания;
  • соблюдать личную гигиену, мыть руки после прихода с улицы, не переохлаждаться;
  • раз в полгода проходить флюорографию для контроля состояния респираторной системы.

Внебольничная пневмония – серьезное заболевание, которое при отсутствии лечения может привести к серьезным последствиям, поэтому при первых симптомах воспалительного процесса следует как можно скорее обратиться к врачу. Своевременная диагностика, правильно подобранная терапия и соблюдение мер профилактики помогут избежать неприятных последствий и рецидивов болезни в будущем.

Двусторонняя полисегментарная пневмония у взрослых – причины внебольничной

Двухсторонняя полисегментарная пневмония – это одно из самых тяжелых заболеваний нижних дыхательных путей. Она затрагивает сразу много участков, или же сегментов ткани лёгкого. В этом конкретном случае воспалительный процесс затрагивает оба лёгких, он требует длительного и сложного лечения. Чаще всего, оно развивается у людей с пониженным иммунитетом или у детей первого года жизни. Это связано с незрелостью иммунной системы организма, что приводит к тяжелым последствиям для здоровья.

Двусторонняя полисегментарная пневмония у взрослых – определение заболевания

Двухстронняя полисегментарная пневмония – это недуг, при котором воспаление затрагивает сразу несколько участков тканей обоих лёгких, называемых сегментами. Наиболее тяжело такая болезнь протекает у детей, поскольку одновременно происходит воспаление плевры, характерным признаком которого является боль в груди. При этом в лёгких нет нервных окончаний, поэтому даже двухсторонняя пневмония может протекать практически бессимптомно. Болезнь часто обнаруживается при появлении.

У детей полисегментарная пневмония быстро приводит к отёку лёгочных альвеол, грозящему удушьем.

Первыми признаками болезни являются сильные озноб и слабость, переходящие в лихорадку с повышением температуры иногда до 40 С. Болезнь может развиваться практически молниеносно, приводя к сильной интоксикации организма. Продукты распада, вызванные воспалением пропадают в кровь, вызывая общую интоксикацию организма.

Общая интоксикация организма приводит к сгущению крови, результатом которого становится нарушенное мозговое кровоснабжение. Именно поэтому при всех инфекционных заболеваниях нижних дыхательных путей необходимо пить как можно больше жидкости.

Двухсторонняя пневмония по местоположению может быть:

Также двухсторонняя пневмония последовательно проходит 2 основные стадии развития:

  • Фаза «красного опеченения» (приводит к воспалению лёгочных альвеол, сопровождающегося незначительным кровоизлиянием);
  • Фаза «серого опеченения» (воспаление приводит к выделению сероватого фибрина, покрывающего ткани лёгких).

Именно на второй стадии развивается дыхательная недостаточность, которая приводит к кислородному голоданию мозга. Полисегментарная пневмония относится к виду тотальных, поскольку она максимально быстро захватывает оба лёгких. Без максимально быстро начатого лечения она приводит к развитию дыхательной недостаточности и смерти человека.

Причины возникновения

Причиной развития двухсторонней полисегментарной пневмонии всегда является какая-либо инфекция. Это могут быть:

  • Бактериальные инфекции (пневмококк, стрептококк, золотистый стафилококк, хламидиоз, микоплазма, гемофильная палочка и другие);
  • Грибковые инфекции;
  • Вирусные инфекции;
  • Паразиты.

Существуют также факторы, провоцирующие развитие болезни. К ним относятся:

  • Переохлаждение;
  • Врождённые патологии лёгких;
  • Снижение защитных сил организма;
  • Часто повторяющиеся простуды либо ОРВИ у детей;
  • Склонность к аллергическим реакциям;
  • Различные аутоиммунные инфекции;
  • Малоактивный образ жизни;
  • Наличие вредных привычек, в первую очередь курения.

Все эти причины делают организм максимально уязвимым для инфекций, что приводит к быстрому развитию болезни.

По характеру развития болезни двухсторонняя пневмония может быть карательной (чаще всего вирусной) или гнойной (вызванной бактериальной инфекцией).

Симптомы

Первая стадия развития болезни может протекать практически бессимптомно, или «маскироваться» под обычную ОРВИ. Именно поэтому диагноз «двухсторонняя полисегментарная пневмония» часто ставится уже после появления ярко выраженных клинических симптомов. Иногда для её выявления может понадобиться рентгенография. Все симптомы двухсторонней полисегметарной пневмонии можно разделить на 2 основные группы:

  • Бронхолёгочные (основные);
  • Интоксикационные (косвенные, вызванные выбросом продуктов воспаления в кровь).

К основным симптомам относятся:

  • Влажный кашель с отхождением мокроты;
  • Отдышка;
  • Влажные хрипы при прослушивании лёгких;
  • Боль в грудине (происходит при воспалении плевры).

К ним добавляются интоксикационные симптомы:

  • Резкое повышение температуры до отметки 39 – 40 С;
  • Лихорадка;
  • Озноб;
  • Мышечная слабость;
  • Потливость;
  • Головная боль;
  • Головокружение;
  • Боли в суставах;
  • Снижение аппетита;
  • Нарушения сна;
  • Бледность;
  • Тахикардия;
  • Эмоциональная нестабильность.

Именно при полисегментарной пневмонии в бронхах накапливается большое количество жидкости, поскольку из-за прогрессирующего отёка её очень сложно откашлять.

Один из признаков нехватки кислорода при двухсторонней пневмонии – это посинение губ и ногтей.

Возможные осложнения

Поскольку двухстороння пневмония сама по себе является чрезвычайно опасным недугом, осложнений у него немного. Чаще всего это дыхательная недостаточность, развивающаяся из-за отёка бронхов. Она приводит к таким тяжелым последствиям для жизни, как:

  • Кислородное голодание мозга;
  • Удушье;
  • Гнойный абсцесс в лёгком;
  • Бактериальный плеврит;
  • Миокардит;
  • Эндокардит.

Без неотложной медицинской помощи в условиях стационара это может привести к гибели человека. У детей может развиваться крупозная форма пневмонии.

Лечение

Диагноз «двухсторонняя полисегментная пневмония» ставится по клиническим симптомам и результатам рентгенографии грудной клетки. Дополнительно необходимо сделать общий анализ крови, для того чтобы определить возбудителя болезни.

Двухсторонняя пневмония требует немедленной комплексной терапии. Чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на благополучное выздоровление.

Лечение пневмонии обязательно включает в себя:

  • Строгий постельный режим;
  • Употребление большого количества жидкости;
  • Полноценный рацион питания, обогащённый витаминами и полезными микроэлементами.

Лечение двухсторонней пневмонии должно проходить в условиях стационара, поскольку состояние больного может резко ухудшаться. При дыхательной недостаточности срочно проводится кислородная терапия.

Медикаментозным способом

Наиболее важную роль в лечении двухстронней тотальной пневмонии играют антибактериальные препараты. Вовремя назначенный курс антибиотиков в этом случае в прямом случае спасет жизнь. Для этого применяют препараты широкого спектра действия, чаще всего из группы цефтриаксонов, макролидов либо фторхинолонов. Это позволяет как можно подавить развитие очага инфекции.

При первых симптомах пневмонии, особенно у маленьких детей нужно немедленно обращаться за медицинской помощью. Это связано с тем, что болезнь развивается практически молниеносно.

Дополнительно применяется симптоматическое лечение, включающее в себя:

Дополнительно назначают поливитаминные препараты. В период выздоровления к медикаментозному лечению добавляют такие методы физиотерапии, как массаж и дыхательная гимнастика.

Народными средствами

Домашние средства в этом случае могут применяться только в период постепенного выздоровления, и реабилитации после тяжелой болезни. Они могут применяться только как гармоничное дополнение к основному лечению, назначенному врачом. На этапе восстановления могут применяться проверенные народные средства на основе лекарственных растений.

Даже на этапе выздоровления лечение народными средствами можно применять только после консультации с врачом. Это связано с тем, что организм ослаблен, и даже самые «безобидные» домашние методы лечения могут навредить.

В качестве народных средств в период реабилитации могут применяться:

  • Травяные чаи и витаминизированные напитки;
  • Отвары лекарственных трав;
  • Согревающие компрессы;
  • Паровые ингаляции;
  • Тёплые примочки.

В сочетании с физиотерапией это помогает быстро восстановить защитные силы организма, и обеспечить максимально быстрое выздоровление.

Профилактика

Такое тяжелое заболевание намного легче вовремя предотвратить, чем долго и сложно лечить. К основным мерам профилактики относятся:

  • Активный образ жизни, включающий в себя физическую активность;
  • Вакцинация от стрептококковой и пневмококковой инфекции для людей в возрасте от 65 лет, а также имеющих врождённый синдром иммунодефицита;
  • Ежегодная вакцинация от гриппа;
  • Отказ от вредных привычек;
  • Своевременное лечение ОРВИ и гриппа, особенно у маленьких детей.

К профилактическим мерам относится и массаж у лежачих больных, позволяющий предотвратить развитие застойной пневмонии.

Вазомоторный ринит: лечение народными средствами описано тут.

Видео

Выводы

Лихорадка, сильный кашель, затрудненное дыхание, боль в груди, слабость и общая интоксикация организма – всё это признаки тяжелой двухстронней пневмонии у взрослых. Без адекватного лечения она приводит к дыхательной недостаточности. Спасти человека в этом случае может только своевременно начатое комплексное лечение в условиях стационара.

Читайте также:  Экссудативный отит: клиника и лечение заболевания
Ссылка на основную публикацию