Диагностика болезни Крона

Диагностика болезни Крона

Болезнь Крона — пока недостаточно изученное заболевание, характеризующееся хроническим сегментарным воспалением желудочно-кишечного тракта и различных органов. Отсутствие уверенности в причинах патологии вызывает трудности в диагностике. Обследование затягивается, что негативно отражается на результатах лечения пациентов.

Диагностика болезни Крона базируется на современных знаниях о механизмах развития и причинах патологии.Тест на болезнь Крона предлагается пройти всем людям с симптомами длительного заболевания желудочно-кишечного тракта. Он включает ответы на вопросы по фактическим признакам и подсчет вероятности заболевания.

Первый этап диагностики — расспрос пациента

Люди встречаются на приеме у врача со специалистом, пришли со своими жалобами на здоровье, подозрениями, сомнениями, «секретами», о которых невозможно говорить с другими. Поскольку болезнь Крона входит в класс воспалительных заболеваний кишечника, то имеются общие симптомы. Их предстоит выяснить при опросе пациента.

  • потеря аппетита;
  • появления стоматита с язвами во рту;
  • кожные высыпания;
  • снижение веса;
  • боли в животе острого и тупого характера, связанные с пищей или стрессами;
  • поносы или запоры, наличие в каловых массах видимой слизи, гноя, крови.

Необходимо выяснить были ли среди кровных родственников случаи заболеваний, аналогичных болезни Крона, возможно с летальным исходом. Эти признаки не являются точными критериями болезни Крона, но помогают в составлении плана дифференциальной диагностики.

Второй этап — осмотр пациента

Проводя осмотр пациента, врач обращается внимание на изменения кожи (эритема, гнойничковые высыпания), наличие язвочек на деснах, губах и слизистой оболочке рта, неясное повышение температуры. При пальпации живота определяется локализация максимальной болезненности по ходу кишечника, в подреберьях, выступающие края печени и селезенки.

Проверка анального отверстия необходима при болезненной дефекации, кровавых и гнойных примесях в кале.Детей осматривает педиатр, с вопросами обращается к родителям. Ребенок не в состоянии рассказать о симптомах, часто стесняется. Учитывая большую подверженность болезни мальчиков в подростковом периоде, на откровенность не приходится рассчитывать.

Третий этап — как пройти тест

Тест на болезнь Крона можно пройти без направления врача. Достаточно собственных подозрений при длительном течении заболеваний кишечника. Есть возможность воспользоваться интернетовской версией. Она представляет собой ответы на несложные вопросы (в форме «да» или «нет»).

Какие исследования могут подтвердить несомненный диагноз?

Диагностированием болезни Крона занимаются врачи: терапевты, гастроэнтерологи, педиатры, хирурги, проктологи, гинекологи, гистологи. Возможно понадобится консультация дерматолога и окулиста. Полное представление о заболевании можно получить после проведения лабораторного и инструментального обследования.

Результаты анализов крови показывают:

  • лейкоцитоз, эозинофилию, тромбоцитоз;
  • ускорение СОЭ;
  • снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, железа, ферритина (хроническая железодефицитная анемия);
  • наличие С-реактивного белка;
  • нарушение соотношения белковых фракций за счет роста гаммаглобулинов и снижения альбуминов;
  • рост фибриногена.

Обязательно проверяются биохимические тесты на трансаминазы (аланиновую и аспарагиновую) и щелочную фосфатазу. В иммунологическом исследовании фиксируют повышение IgG и дефицит IgA, обнаружение антител типа ASCA считается серологическим маркером болезни.

В анализе кала проверяется:

  • копрология — при большом количестве непереваренных остатков, жира, слизи можно судить о нарушении процесса всасывания;
  • наличие скрытой крови подтверждается реакцией Грегерсена;
  • бактериологический посев проводится для исключения природы воспаления, вызванного шигеллами, сальмонеллами, иерсиниоза, клостридий, туберкулезной микобактерии, дизентерийной амебы, паразитов и различных гельминтозов.

К специфическим и чувствительным показателям относят определение в кале уровня кальпротектина. Это белок, синтезируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника. Он растет на фоне болезни Крона, инфекционных поражений, язвенного колита, злокачественных опухолей. Его повышение рассматривают как показатель высокой активности воспаления, предшественника скорого обострения (если у пациента стадия ремиссии).

На обзорной рентгенограмме брюшной полости видимы раздутые петли кишечника. После проведения рентгеноконтрастного исследования с непременной подготовкой можно выявить незаполненные контрастным веществом зоны сужения, ассиметричные участки, глубокое изъязвление, вздутие, кишечную непроходимость.

Компьютерная, магниторезонансная томография, ультразвуковое исследование полезны в диагностике для выявления внутрибрюшных абсцессов, увеличенных лимфатических узлов в брыжейке.
Существует методика магниторезонансной томографии с гидроконтрастированием.

Она позволяет выявить протяженность патологии кишечника, свищевые ходы, сужения. Контраст скапливается в воспаленном участке и дает возможность определить отличительные признаки сужения в связи с воспалением (отеком) и рубцами.

Значение эндоскопического исследования и оценка биопсии

В диф. диагностике ничто не может заменить визуального осмотра желудочно-кишечного тракта с помощью эндоскопической техники. Современные аппараты дают возможность вывести изображение на экран, провести запись для последующего сравнения и контроля (до и после лечения). При необходимости диагностики поражения в области пищевода и желудка проводят фиброгастроскопию.

Илеоколоноскопия — способ осмотра всех отделов толстого кишечника, конечной части подвздошной кишки. Проводится под наркозом. Обязательно сопровождается забором материала с множества участков для последующего проведения биопсии. Записанная картина является бесспорным доказательством болезни Крона.

Эндоскопическими критериями болезни служит выявление:

  • явного поражения различных зон кишечника;
  • отсутствие в них четкого сосудистого рисунка;
  • наличие продольных язв;
  • измененный рельеф в виде «булыжной мостовой»;
  • обнаружение фистул и свищевых ходов в стенке кишки;
  • сужение просвета;
  • обильное содержание слизи и гноя.

Как отличить болезнь Крона от неспецифического язвенного колита (НЯК)?

Для постановки правильного диагноза необходимо исключить:

  • саркоидоз — чаще поражает легкие, печень, кожу, глаза, биопсия подтверждает специфическую картину;
  • туберкулез кишечника — дает положительные пробы на туберкулин, результативна терапия противотуберкулезными средствами, обычно проявляется как вторичное поражение на фоне легочного процесса;
  • болезнь Бехчета — системный васкулит с изъязвлением слизистых оболочек и кишечника сосудистой природы;
  • колит радиационный — прослеживается связь с лучевой терапией, дозой облучения;
  • желчекаменную болезнь — механическое препятствие вызывает сдавление протоков желчного пузыря и поджелудочной железы, симптомы связаны с нарушением пищеварения из-за задержки поступления ферментов;
  • злокачественные опухоли кишечника;
  • системные заболевания соединительной ткани (красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия) — фактором поражения желудочно-кишечного тракта являются васкулиты, ишемия участков снабжения в русле мезентериальных сосудов, клинически выражается в абдоминальных кризах;
  • кишечные инфекции — подтверждаются бактериологическим исследованием;
  • хронический энтерит.

Болезнь Крона и язвенный неспецифический колит входят в класс воспалительной патологии кишечника. Симптомы часто одинаковы. Дифференциальная диагностика считается наиболее сложной, проводится по нескольким отличительным признакам, приведенным в таблице.

ПризнакиБолезнь КронаНЯК
локализация воспаленияв 2/3 случаев в месте соединения тонкой и толстой кишки, реже в других отделахв ободочной и прямой кишке
эндоскопическая картинаучастки воспаления чередуются со здоровыми тканями, имеются свищевые ходы, сужения, изъязвленияотечность, рыхлость слизистой оболочки, большая кровоточащая поверхность, окруженная воспалением, разрастанием грануляционной ткани, полипов
рентгенологические признакинесимметричное чередование пораженных участков и нормальных, сужения, язвыизменения распространены на всю кишку, крупные язвы, грануляции

Каждый десятый случай остается невыясненным, классифицируется как «неуточненный колит». Все приведенные виды исследования позволяют не только диагностировать болезнь Крона, но и выявить степень активности процесса. Это помогает назначить адекватную терапию.

Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита

Определение лабораторных маркеров воспалительных заболеваний кишечника (антитела к Sacchаromyces cerevisiae и антитела к цитоплазме нейтрофилов), используемое для дифференциальной диагностики болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

  • Антитела к цитоплазме нейтрофилов, IgG (с определением типа свечения)
  • Антитела к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) классов IgA
  • Антитела к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА)

Серологические тесты при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите, антитела к Sacchаromyces cerevisiae и антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА).

Синонимы английские

Inflammatory Bowel Disease, Serology panel, Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA, ASCAs) and Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA, ANCAs).

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) группа состояний, при которых наблюдается нарушение иммунного ответа организма на антигены собственного кишечника и/или антигены нормальной микрофлоры собственного кишечника. В результате этого в кишечнике развивается и поддерживается воспалительный процесс. Выделяют две основные нозологические формы ВЗК: болезнь Крона (БК) и неспецифический язвенный колит (НЯК). Несмотря на некоторую общность патогенеза и принадлежность к одной группе болезней, НЯК и БК характеризуются разным прогнозом и разной тактикой лечения. Поэтому правильная дифференциальная диагностика двух болезней имеет принципиальное значение. Дифференциальная диагностика НЯК и БК носит комплексный характер, и, как правило, включает развернутое серологическое обследование. В настоящее время наиболее широко используются следующие маркеры:

  1. Антитела к цитоплазме нейтрофилов

Антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) – это группа антител, направленных против различных компонентов нейтрофилов. Их определяют с помощью непрямой реакции иммунофлюоресценции (РНИФ). Кроме факта наличия АНЦА большое значение имеет тип свечения. Говоря о ВЗК, однако, важно различать “типичные” и “атипичные” АНЦА.

Различают два основных типа свечения АНЦА: цитоплазматический (в этом случае говорят о наличии ц-АНЦА, или c-ANCA) и перинуклеарный (п-АНЦА, или p-ANCA). Цитоплазматический тип характеризуется зернистым, диффузным окрашиванием цитоплазмы. Показано, что основным антигеном для ц-АНЦА является протеиназа-3. “Типичный” перинуклеарный тип характеризуется гомогенным, кольцевидным окрашиванием перинуклеарной цитоплазмы. Показано, что основным антигеном для п-АНЦА является миелопероксидаза. Таким образом, ц-АНЦА и типичные п-АНЦА взаимодействуют преимущественно с цитоплазматическими антигенами. Указанные типы АНЦА – это хорошо известные маркеры первичных васкулитов.

Существует также третий тип свечения АНЦА, называемый “атипичным” перинуклеарным типом. Этот тип характеризуется неоднородным, широким, кольцевидным свечением периферической части ядра с множественными внутриклеточными включениями. Таким образом, в отличие от ц-АНЦА и типичных п-АНЦА, атипичные п-АНЦА взаимодействуют преимущественно с ядерными, а не с цитоплазматическими антигенами. Какой-либо специфический антиген для атипичных п-АНЦА, однако, до сих пор не найден.

Следует помнить, что клиническое значение атипичных п-АНЦА отличается от типичных п-АНЦА. Говоря о п-АНЦА при ВЗК (особенно при НЯК), имеют в виду именно атипичные п-АНЦА (но не типичные п-АНЦА). Часто эти антитела путают.

Так как антиген для атипичных п-АНЦА не выявлен, РНИФ остается единственным способом их выявления. Для сравнения: после того как было установлено, что в большинстве случаев антигеном для типичных п-АНЦА является миелопероксидаза, были разработаны более точные тест-системы на основе иммуноферментного анализа (ИФА). Сегодня ИФА является обязательным подтверждающим тестом при выявлении типичных п-АНЦА. В случае же с атипичными п-АНЦА такого подтверждающего теста нет.

Атипичные п-АНЦА обнаруживаются в крови 40-80% пациентов с НЯК и 5-25% пациентов с БК. Эти антитела также могут быть выявлены при других видах колита (например, эозинофильном и коллагенозном колите), других аутоиммунных заболеваниях (например, при первичном склерозирующем холангите – до 88%, и аутоиммунном гепатите I типа – до 81%). У здоровых людей атипичные п-АНЦА встречаются редко (1-3%).

  1. Антитела к Sacchаromyces cerevisiae

Антитела к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) – антитела, направленные преимущественно против фосфопептидоманнана (компонента клеточной стенки, включающего маннозу) пекарских дрожжевых грибов Sacchаromyces cerevisiae. Манноза входит в состав не только пекарских дрожжевых грибов, но также и некоторых микобактерий и других микроорганизмов (например, дрожжеподобных Candida albicans). До сих пор патофизиологическая роль ASCA не до конца ясна.

Чаще ASCA обнаруживаются у пациентов с БК (50-80% случаев), чем у пациентов с НЯК (2-14%). Распространенность ASCA гораздо выше среди пациентов со спорадическими случаями БК и в семьях только с БК (63%), чем в семьях с БК и НЯК (около 33%).

По структуре ASCA относятся к иммуноглобулинам IgG и IgA классов. Приблизительно у 2/3 пациентов с БК и положительным результатом ASCA IgG также определяются ASCA IgA. До 20% пациентов с БК имеют только ASCA IgA, что объясняет необходимость исследовать оба класса антител.

ASCA также могут быть выявлены при других аутоиммунных заболеваниях (например, при аутоиммунном гепатите – до 20%, болезни Бехчета, первичном билиарном циррозе) и других заболеваниях кишечника (например, при целиакии). У здоровых людей ASCA встречаются редко (1-7%).

Из-за недостаточно высокой чувствительности и специфичности диагностическая роль отдельных тестов п-АНЦА и ASCA несколько ограничена. Большее значение имеет комбинация этих тестов. Результат ASCA + /атипичные п-АНЦА – более характерен для БК, в то время как результат ASCA – /атипичные п-АНЦА + – для НЯК.

В нескольких исследованиях показано, что комбинация двух тестов позволяет различить НЯК и БК с чувствительностью 30-64% и специфичностью более 90%. Следует отметить, что отрицательный результат каждого теста в отдельности или в комбинации не позволяет полностью исключить ВЗК. Также наличие указанных антител в отдельности или в комбинации не позволяет со 100% уверенностью подтвердить диагноз ВЗК. Результат этого комплексного анализа оценивают с учетом всех значимых клинических, лабораторных и инструментальных исследований.

Для чего используется исследование?

  • Для дифференциальной диагностики болезни Крона и неспецифического язвенного колита.

Когда назначается исследование?

  • При наличии симптомов воспалительного заболевания кишечника (ВЗК): диареи с примесью крови или слизи/констипации, боли в области живота, тенезмов, тошноты и рвоты, потери веса, лихорадки, анемии;
  • при обследовании пациента с отягощенным наследственным анамнезом по болезни Крона или неспецифическому язвенному колиту.

Что означают результаты?

Антитела к цитоплазме нейтрофилов, IgG (с определением типа свечения)

Результат: не обнаружено.

Антитела к Sacchаromyces cerevisiae (ASCA) классов IgA

Антитела к цитоплазме нейтрофилов класса IgA (АНЦА)

ASCA – /атипичные п-АНЦА +

Что может влиять на результат?

  • ASCA чаще выявляются в спорадических случаях болезни Крона или в семьях только с БК и реже в семьях с БК и НЯК.



  • ASCA могут быть выявлены у 1-7% здоровых людей, атипичные п-АНЦА – у 1-3%;
  • результат исследования следует оценивать с учетом анамнестических, лабораторных и инструментальных данных.

[02-007] Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

Читайте также:  Непроходимость кишечника

[02-001] Анализ кала на скрытую кровь

[06-182] С-реактивный белок, количественно (метод с нормальной чувствительностью)

[13-071] Диагностика воспалительных заболеваний кишечника (антитела к бокаловидным клеткам кишечника и протокам поджелудочной железы)

Кто назначает исследование?

Гастроэнтеролог, врач общей практики, педиатр.

Литература

  1. Papp M, Norman GL, Altorjay I, Lakatos PL. Utility of serological markers in inflammatory bowel diseases: gadget or magic? World J Gastroenterol. 2007 Apr 14;13(14):2028-36.
  2. Iskandar HN, Ciorba MA. Biomarkers in inflammatory bowel disease: current practices and recent advances. Transl Res. 2012 Apr;159(4):313-25.
  3. Lewis JD. The utility of biomarkers in the diagnosis and therapy of inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2011 May;140(6):1817-1826.e2.

Болезнь Крона

Автор: Андриянов Г.Ю., врач-статистик
Декабрь, 2019.

Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, затрагивающее все его слои. Чаще всего поражается конечная часть тонкого кишечника и начало толстой кишки. Основные симптомы включают диарею, боли и спазмы в животе. Возможны внекишечные симптомы. Для диагностики используют колоноскопию и другие визуальные методы. Лечение комплексное, зависит от степени выраженности и локализации проявлений. Может быть назначено хирургическое лечение.

Наиболее частыми осложнениями являются необратимые изменения (сужение кишечных сегментов, свищи). Также для этого заболевания характерны многочисленные внекишечные поражения.

Распространенность болезни Крона в разных странах мира колеблется в пределах 100-350 случаев на 100 000 населения.

Только 15% пациентов отмечают начало заболевания после 50 лет. Первые проявления заболевания, как правило, появляются в молодом возрасте (15-35 лет), причем это могут быть как кишечные, так и внекишечные проявления.

Причины возникновения болезни Крона

Причинный фактор заболевания не установлен. Предполагается провоцирующая роль вирусов, бактерий (например, вируса кори, микобактерии паратуберкулеза).

Вторая гипотеза связана с предположением, что какой-то пищевой антиген или неболезнетворный микробный агент способен вызвать аномальный иммунный ответ.

Третья гипотеза утверждает, что роль провокатора в развитии болезни играют аутоантигены (т.е. собственные белки организма) на стенке кишечника больного.

Симптомы болезни Крона

При болезни Крона слизистая толстой кишки воспалена, покрыта поверхностными изъязвлениями, что вызывает 1

  • боль в животе,
  • примеси крови и слизи в кале,
  • хроническую диарею (более 6 недель), часто сопровождаемую болями при дефекации.

Кроме того, часто наблюдаются общее недомогание, потеря аппетита и похудение.

Наличие болезни Крона можно заподозрить при постоянных или ночных поносах, боли в животе, кишечной непроходимости, похудании, лихорадке, ночной потливости.

Поражаться может не только толстая, но и тонкая кишка, а также желудок, пищевод и даже слизистая оболочка рта.

Встречаемость свищей при болезни Крона составляет от 20 до 40 %.

Часто развиваются сужения кишки с последующей кишечной непроходимостью, псевдополипоз.

К внекишечным проявлениям болезни Крона относятся:

  • кожные проявления,
  • поражения суставов,
  • воспалительные заболевания глаз,
  • заболевания печени и желчевыводящих путей,
  • васкулит (воспаление сосудов),
  • нарушения гемостаза и тромбоэмболические осложнения,
  • заболевания крови,
  • амилоидоз,
  • нарушения метаболизма костной ткани (остеопороз — разрежение костной ткани).

Болезнь Крона — это рецидивирующее или непрерывнотекущее заболевание, которое в 30% случаев дает спонтанное затихание без лечения.

Бывает, что больные жалуются на боли в различных отделах живота, вздутие, нередко рвоту – это вариант заболевания с преимущественным развитием синдрома тонкокишечной недостаточности, протекающий с поражением тонкой кишки.

Виды болезни Крона

По локализации поражения принято выделять следующие подвиды болезни Крона:

терминальный илеитПоражены верхние отделы ЖКТ
колит
илеоколитПоражена аноректальная зона

По характеру течения выделяют:

  • Острая фаза – заболевание начало развиваться менее полугода назад;
  • Хроническое непрерывное течение – ремиссия не наступала более, чем на 6 месяцев, при условии правильно подобранной терапии;
  • Хроническое рецидивирующее течение – периоды ремиссии длятся по полгода и дольше.

Диагностика

Критерии по Lennard-Jones: при наличии хотя бы трех любых признаков из списка вероятность болезни Крона высока:

  • Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение;
  • Прерывистый характер поражения;
  • Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи;
  • Фиброз: стриктуры;
  • Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления;
  • Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;
  • Наличие саркоидной гранулемы (при подтверждении гранулемы достаточно наличие всего одного признака из списка).

Инструментальные методы

Диагностика болезни Крона основана на данных рентгенологического и эндоскопического исследования с биопсией, которые выявляют воспалительное поражение одного или нескольких участков желудочно-кишечного тракта, обычно распространяющееся на все слои кишечной стенки.

Минздрав РФ рекомендует следующие методы инструментального обследования:

  • обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости)
  • колоноскопия с илеоскопией
  • эзофагогастродуоденоскопия
  • МРТ, КТ с контрастированием кишечника (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов);
  • фистулография (при наличии наружных свищей);
  • при невозможности провести МРТ или КТ допустимо рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью (после исключения признаков непроходимости)
  • биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
  • трансректальное ультразвуковое или МР-исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях).

Европейское медицинское сообщество считает рентгенографию весьма ограниченным методом в диагностике болезни Крона и отдает предпочтение компьютерной томографии 2 .

Эндоскопия верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта (при необходимости — с биопсией) позволяет подтвердить диагноз и уточнить локализацию поражения.

При колоноскопии у больных, перенесших операцию, можно оценить состояние анастомозов, вероятность рецидива и эффект лечения, проводимого после операции.

Биопсия может подтвердить диагноз болезни Крона, в частности отличить ее от неспецифического язвенного колита 3 , выявить дисплазию или рак.

О воспалении кишечной стенки свидетельствуют лейкоциты в кале. При поносе (в начале заболевания или при рецидиве) кал исследуют на возбудителей кишечных инфекций, простейших, яйца гельминтов и клостридий.

Лечение болезни Крона

Важное значение имеет образ жизни больного. Очень трудно добиться того, чтобы у него стало меньше стрессов, но следует помнить, что стресс может играть значительную роль в развитии рецидивов болезни Крона.

Курение значительно ухудшает прогноз, поэтому таким пациентам рекомендуется бросить курить.

Выбор метода лечения болезни Крона зависит прежде всего от тяжести заболевания. Оценить ее по какому-либо одному показателю невозможно, необходимо учитывать характер поражения желудочно-кишечного тракта, системные проявления, наличие истощения и общее состояние.

Лечение зависит от локализации, тяжести поражения и наличия осложнений. Препараты подбирают индивидуально, оценивая их эффективность и переносимость в динамике 4 .

Легкое и среднее течение

В качестве общих терапевтических мер применяют лоперамид и спазмолитики для коррекции дефекации и уменьшения схваткообразных болей.

В зависимости от пораженной кишки назначаются специфические средства:

Если препарат неэффективен, его меняют на другой из перечисленных выше либо переходят на одну из схем, показанных при среднетяжелой форме болезни.

Назначают преднизолон или будесонид (преднизолон эффективнее, будесонид имеет меньше побочных эффектов).

В случае инфекции (например, абсцесса) проводят антибиотикотерапию, открытое или чрескожное дренирование.

Если кортикостероиды неэффективны либо противопоказаны, нередко помогает инфликсимаб в виде инфузии; его можно использовать и как дополнение к кортикостероидной терапии.

Если, несмотря на прием преднизона и инфузию инфликсимаба, состояние при болезни Крона не улучшается или имеется высокая лихорадка, частая рвота, кишечная непроходимость, симптомы раздражения брюшины, истощение, признаки абсцесса, то показана госпитализация. Консультация хирурга требуется при кишечной непроходимости и наличии болезненного объемного образования в брюшной полости.

В последнем случае для исключения абсцесса проводят УЗИ или компьютерную томографию. При абсцессах показано чрескожное или открытое дренирование.

Если абсцесс исключен или больной уже принимал кортикостероиды, то их назначают внутривенно (в виде инъекций или длительной инфузии) в дозе, эквивалентной 40—60 мг преднизона.

Зондовое питание элементными смесями или парентеральное питание назначают, если больной не может есть через 5—7 дней после начала лечения.

При абсцессе показано открытое дренирование. При свищах и трещинах заднего прохода назначают антибиотики, глюкокортикоиды, инфликсимаб.

Показания к хирургическому лечению

Хирургическое лечение болезни Крона показано при развитии осложнений (рубцовые стриктуры, абсцессы) и неэффективности медикаментозного лечения.

Прогноз

Болезнь Крона протекает довольно непредсказуемо, тем не менее остается верным правило, что у большинства пациентов тип и тяжесть заболевания остаются такими же, как и при постановке диагноза.

  • 1. Aaron E. Walfish. Болезнь Крона. – MSD Manual, перевод для проекта Univadis, январь 2018.
  • 2. Yung-Hsin Chen, MD. Crohn Disease Imaging. – Medscape, Nov 2018.
  • 3. Michael Kerr. The Difference Between Crohn’s, UC, and IBD. – Healthline, Dec 2019.
  • 4.Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни Крона, 2017.

Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.

Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.

Болезнь Крона

Болезнь Крона – это гранулематозное воспаление различных отделов пищеварительного тракта, характеризующееся хроническим рецидивирующим и прогрессирующим течением. Болезнь Крона сопровождается абдоминальными болями, диареей, кишечными кровотечениями. Системные проявления включают лихорадку, снижение массы тела, поражение опорно-двигательного аппарата (артропатии, сакроилеит), глаз (эписклерит, увеит), кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия). Диагностику болезни Крона проводят с помощью колоноскопии, рентгенографии кишечника, КТ. Лечение включает диетотерапию, противовоспалительную, иммунодепрессивную, симптоматическую терапию; при осложнениях – хирургическое вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Болезнь Крона – хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта воспалительного характера. При болезни Крона воспалительный процесс развивается во внутренней слизистой оболочке и подслизистых слоях стенки желудочно-кишечного тракта. Поражаться может слизистая на любых участках: от пищевода до прямой кишки, но наиболее часто встречается воспаление стенок конечных отделов тонкого кишечника (подвздошная кишка).

Заболевание протекает хронически, с чередованием острых приступов и ремиссий. Первые признаки болезни (первый приступ), как правило, возникают в молодом возрасте – у лиц 15-35 лет. Патология встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Выявлена генетическая предрасположенность к болезни Крона – если родственники прямой линии страдают этим заболеванием, риск развития его возрастает в 10 раз. Если болезнь диагностирована у обоих родителей, заболевание у таких больных возникает ранее 20 лет в половине случаев. Риск развития болезни Крона повышается при курении (практически в 4 раза), отмечается связь заболевания с оральной контрацепцией.

Причины

Причины развития болезни Крона окончательно не определены. Согласно самой распространенной теории, в возникновении заболевания основную роль играет патологическая реакция иммунитета на кишечную флору, пишу, поступающую в кишечник, другие субстанции. Иммунная система отмечает эти факторы как чужеродные и насыщает стенку кишечника лейкоцитами, в результате чего возникает воспалительная реакция, эрозия и язвенное поражение слизистой. Однако, достоверных доказательств эта теория не имеет.

Факторы, способствующие развитию болезни Крона:

  • генетическая предрасположенность;
  • склонность к аллергиям и аутоиммунным реакциям;
  • курение, злоупотребление алкоголем, лекарственными средствами;
  • экологические факторы.

Симптомы болезни Крона

Кишечные проявления заболевания: диарея (при тяжелом течении частота дефекаций может мешать нормальной деятельности и сну), боль в животе (выраженность в зависимости от степени тяжести заболевания), расстройство аппетита и снижение веса. При выраженном изъязвлении стенки кишечника возможно кровотечение и обнаружение крови в кале. В зависимости от локализации и интенсивности кровь может обнаруживаться ярко-алыми прожилками и темными сгустками. Нередко отмечается скрытое внутреннее кровотечение, при тяжелом течении потери крови могут быть весьма значительны.

При длительном течении возможно формирование абсцессов в стенке кишки и свищевых ходов в брюшную полость, в соседние органы (мочевой пузырь, влагалище), на поверхность кожи (в районе ануса). Острая фаза заболевания, как правило, сопровождается повышенной температурой, общей слабостью.

Внекишечные проявления болезни Крона: воспалительные заболевания суставов, глаз (эписклерит, увеит), кожи (пиодермия, узловатая эритема), печени и желчевыводящих путей. При раннем развитии болезни Крона у детей отмечают задержку в физическом и половом развитии.

Осложнения

Осложнениями болезни Крона могут быть следующие состояния.

  • Изъязвление слизистой, прободение кишечной стенки, кровотечение, выход каловых масс в брюшную полость.
  • Развитие свищей в соседние органы, брюшную полость, на поверхность кожи. Развитие абсцессов в стенке кишечника, просветах свищей.
  • Анальная трещина.
  • Рак толстой кишки.
  • Похудание вплоть до истощения, нарушения обмена вследствие недостаточности всасывания питательных веществ. Дисбактериоз, гиповитаминозы.

Диагностика

Диагностику болезни Крона осуществляют с помощью лабораторных и функциональных исследований. Максимально информативные методики – компьютерная томография и колоноскопия. На томограмме можно обнаружить свищи и абсцессы, а колоноскопия дает представление о состоянии слизистой (наличие воспаленных участков, эрозий, изъязвлений стенки кишечника) и позволяет при необходимости взять биопсию. Дополнительные методы диагностики – рентгенография кишечника с бариевой смесью. Можно получить снимки как тонкого, так и толстого кишечника – контрастная бариевая смесь заполняет полость кишки и выявляет сужения просвета и язвенные дефекты стенки, свищи.

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, в котором отмечаются воспалительные изменения, возможна анемия, как следствие регулярных внутренних кровотечений; копрограмма, исследование кала на скрытую кровь. Иногда применяют капсульную эндоскопию пищеварительного тракта – пациент глотает капсулу с мини-видеокамерой и передатчиком. Камера фиксирует картину в пищеварительном тракте по мере продвижения.

Лечение болезни Крона

Поскольку причины заболевания неизвестны, патогенетическое лечение не разработано. Терапия направлена на уменьшение воспаления, приведение состояния пациента к продолжительной ремиссии, профилактика обострений и осложнений. Лечение болезни Крона – консервативное, проводится врачом-гастроэнтерологом или проктологом. К хирургическому вмешательству прибегают только в случае угрожающих жизни осложнений.

Всем больным прописана диетотерапия. Назначают диету №4 и ее модификации в зависимости от фазы заболевания. Диета помогает уменьшить выраженность симптоматики – диареи, болевого синдрома, а также корректирует пищеварительные процессы. У больных с хроническими воспалительными очагами в кишечнике присутствуют нарушения всасывания жирных кислот. Поэтому продукты с большим содержанием жиров способствуют усилению диареи и развитию стеатореи (жирный стул).

Читайте также:  Питание после ротавирусной инфекции

В диете ограничено употребление продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую пищеварительного тракта (острые, копченые, жареные продукты, высокая кислотность пищи), алкоголя, газированных напитков, злоупотребления кофе. Рекомендован отказ от курения. Применяется дробное питание – частые приемы пищи небольшими порциями согласно режиму. При тяжелом течении переходят на парентеральное питание.

Фармакологическая терапия болезни Крона заключается в противовоспалительных мерах, нормализации иммунитета, восстановлении нормального пищеварения и симптоматической терапии. Основная группа препаратов – противовоспалительные средства. При болезни Крона применяют 5-аминосалицилаты (сульфазалин, месазалин) и препараты группы кортикостероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон). Кортикостероидные препараты используются для снятия острых симптомов и не назначаются для длительного применения.

Для подавления патологических иммунных реакций применяют иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, метотрексат). Они уменьшают выраженность воспаления за счет снижения иммунного ответа, выработки лейкоцитов. В качестве антицитокинового средства при болезни Крона применяют инфликсимаб. Этот препарат нейтрализует белки-цитокины – факторы некроза опухоли, которые нередко способствует эрозии и язвам стенки кишечника. При развитии абсцессов применяют общую антибактериальную терапию – антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, ципрофлоксацин).

Симптоматическое лечение осуществляют антидиарейными, слабительными, обезболивающими, кровоостанавливающими препаратами в зависимости от выраженности симптомов и степени их тяжести. Для коррекции обмена больным назначают витамины и минералы. Хирургическое лечение показано при развитии свищей и абсцессов (вскрытие абсцессов и их санация, ликвидация свищей), образовании глубоких дефектов стенки с продолжительными обильными кровотечениями, не поддающемся консервативной терапии тяжелом течении заболевания (резекция пораженного участка кишечника).

Прогноз и профилактика

Способов полного излечения болезни Крона на сегодняшний день не разработано вследствие того, что этиология и патогенез заболевания до конца не ясны. Однако, регулярная адекватная терапия обострений и соблюдения диеты и режима, врачебных рекомендаций и регулярное санаторно-курортное лечение способствуют снижению частоты обострений, уменьшению их тяжести и повышению качества жизни.

По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии ключевыми моментами профилактики обострений являются диетотерапия, сбалансированность питания, применение витаминных комплексов и необходимых микроэлементов; избегание стрессов, развитие стрессоустойчивости, регулярный отдых и здоровый режим жизни; умеренная физическая активность; отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Диагностика болезни Крона

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Терминальный илеит, регионарный энтерит, илеоколит
2. Определение:
• Хроническое рецидивирующее гранулематозное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта

1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Утолщение стенки кишки:
– Взрослые: >3 мм
– Дети: толщина стенки тонкой кишки > 2,5 мм, толщина стенки толстой кишки > 2 мм
• Локализация
о От полости рта до ануса:
– Поражение: терминальный отдел подвздошной кишки (95%), ободочной кишки (22-55%), прямой кишки (14-50%):
Изолированное поражение тонкой кишки (30-35%), тонкой и ободочной кишки (50-60%), изолированное поражение ободочной кишки (20%)
– Частота поражения тонкой кишки выше среди молодых пациентов (80% по сравнению с 60%)
о Следует искать сегментарное поражение: сегменты неизмененной кишки между пораженными участками

2. УЗИ при болезни Крона:
• Серошкальное исследование:
о Изменения стенки:
– Утолщение стенки кишки
– Повышенная или сниженная эхогенность стенки кишки
– Исчезновение нормальных слоев кишечной стенки
– Изъязвление
– Свищ/свищевой ход
– Интрамуральный абсцесс
– Сужение просвета
– При заживлении обширного язвенного поражения могут формироваться поствоспалительные полипы
о Вне стенки кишки:
– Утолщение/повышение эхогенности брыжейки
– Обособление петель кишки
– Свищи (энтеро-энетральные, тонкокишечно-брыжеечные, наружные тонкокишечные, тонкокишечно-мочепузырные, тонкокишечно-влагалищные)
– Лимфаденопатия
– Флегмона/абсцесс
о Ослабленная/отсутствующая перистальтика пораженной кишки
• Цветовая допплерография:
о Гиперемия стенки кишки и брыжейки:
– Коррелирует с активностью заболевания, поскольку непосредственными проявлениями патологического процесса являются ангиогенез и воспаление
• Ультразвуковое исследование с контрастным усилением:
о Повышает чувствительность метода к воспалительным изменениям
о Позволяет количественно оценить выраженность воспаления; используется для наблюдения за течением заболевания
• Эластография:
о Позволяет диагностировать фиброзные изменения в стенке пораженных сегментов кишки

(Левый) На УЗ срезе по продольной оси отмечается выраженное утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки. Обратите внимание, что даже в утолщенной кишечной стенке сохраняется некоторая слоистая структура, характерная для нормальной кишки. Визуализируется эхогенная подслизистая оболочка, вероятно, это обусловлено лимфедемой.
(Правый) На УЗ срезе поперечной ободочной кишки по продольной оси наблюдается легкое утолщение и некоторое нарушение нормального слоистого строения кишечной стенки. Видны аорта и полая вена
(Левый) При цветовой допплерографии терминального отдела подвздошной кишки отмечается утолщение и гиперемия кишечной стенки, что указывает на острое воспаление.
(Правый) У этого же пациента после проведенной терапии при цветовой допплерографии определяются сохраняющееся утолщение стенки кишки, но значительно ослабленный кровоток, что свидетельствует о временном снижении активности воспаления.
(Левый) При УЗИ прямой кишки с использованием мочевого пузыря в качестве ультразвукового окна на продольном ее срезе определяется утолщение кишечной стенки. При цветовой допплерографии этой же зоны отмечается гиперемия утолщенной кишечной стенки.
(Правый) При УЗИ по продольной оси отмечается утолщение и утрата слоистой структуры кишечной стенки терминального отдела подвздошной кишки. Кроме того, определяется воспалительный полип, пролабирующий в просвет кишки. Такие полипы могут формироваться в фазу репарации обширного язвенного поражения.

3. Рентгеноскопия:
• Серии снимков верхних отделов ЖКТ/тонкой кишки
о Афтозные язвы: наиболее ранние макроскопические изменения, центральный точечный заполненный барием дефект, окруженный отеком (рисунок «мишени»/»бычьего глаза»)
о Картина булыжной мостовой: линейные и поперечные язвы с неизмененной окружающей слизистой (псевдополипы)
о Сужение просвета, изъязвление; перфорация: свищи и свищевые ходы

4. КТ при болезни Крона:
• КТ с контрастным усилением или КТ-энтерография:
о Утолщение стенки
о Застой крови в прямых сосудах кишки (vasa recta) – симптом «гребенки»
о Воспаление брыжейки о Реактивная лимфаденопатия
о Перфорация: свищ, свищевой ход, флегмона/абсцесс
о Сужение просвета ± непроходимость
о Поражение перианальной области
о Контрастирование стенки кишки; симптомы «мишени» или «двойного гало»

5. МРТ при болезни Крона:
• МР-энтерография:
о Картина аналогична изменениям, наблюдаемым при КТ, но пациент не подвергается воздействию ионизирующей радиации
о На корональных томограммах в режиме без задержки дыхания позволяет оценить перистальтику о Информативна при диагностике перианальных поражений

6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о Среди лиц, не страдающих болезнью Крона, и пациентов с подозрением на это заболевание на основании жалоб, лабораторных показателей, результатов физикального обследования и данных семейного анамнеза выделяют группы высокого и низкого риска:
– Низкий риск: рекомендовано ультразвуковое исследование или МР-энтерография
– Высокий риск: МР-энтерография или КТ-энтерография
о При впервые поставленном диагнозе:
– МР- или КТ-энтерография
о Пациенты с диагностированной болезнью Крона:
– Острая патология/неотложное обследование: КТ
– Наблюдение/длительно существующие осложнения: МР-энтерография
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о Ультразвуковое исследование:
– Высокочастотный линейный датчик высокого разрешения (>10 МГц):
Конвексный датчик-при необходимости исследования более глубоких структур (3-8 МГц)
– Для растяжения кишки попросите пациента принять какой-либо прозрачный негазированный напиток
– Надавливание на брюшную стенку
– Гармоническое УЗИ: предпочтительнее широкополосный режим
– В режиме записи видео оценивается моторика кишки

(Левый) При УЗИ в черно-белом режиме определяется воспаление терминального отдела подвздошной кишки, виден свищевой ход в другую петлю тонкой кишки.
(Правый) При ультразвуковом исследовании брюшной полости определяется небольшое скопление жидкости в брыжейке и множественные сообщения с прилегающей кишкой.
(Левый) В воспаленной брыжейке определяется гетерогенное скопление жидкости прилегающее к толстостенной петле подвздошной кишки. Обратите внимание на эхогенные пузырьки глаза в кишечной стенке, отмечающие место глубокого изъязвления/свища.
(Правый) При ультразвуковом исследовании определяется гипоэхогенная линия, оединяющая две сосед -них кишечных петли, что соответствует картине энтеро-энтерального свища.
(Левый) УЗ срез по длинной оси кишки. Отмечается выраженное утолщение стенки сигмовидной кишки. Также видны множественные округлые гипоэхогенные образования кишечной стенки.
(Правый) Этот же пациент. При цветовой допплерографии отмечается отсутствие сосудистой сети округлых гипоэхогенных образований стенки кишки на фоне гиперемии кишечной стенки; наблюдаемые изменения указывают на наличие интрамуральных абсцессов.

в) Дифференциальная диагностика болезни Крона:

1. Инфекционный колит:
• Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli O157:H, Yersinia, паразитоз, амебиаз
• Clostridium difficile при назначавшихся ранее антибиотиках
• У пациентов с иммунодефицитом – цитомегаловирус
• Туберкулез: суженные терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка

2. Язвенный колит:
• Панколит без стриктур, свищей или свищевых ходов
• «Ретроградный» илеит
• Сплошное поражение (отсутствуют неизмененные участки)

3. Лимфома:
• Чаще неходжкинская лимфома

4. Мезаденит:
• Частая причина болей в нижнем правом квадранте живота
• Увеличенные лимфоузлы ± утолщение стенки подвздошной кишки

5. Аппендицит:
• Расширенный червеобразный отросток ± аппендиколит, периаппендикулярное воспаление ± абсцесс

(Левый) УЗ срез по продольной оси терминального отдела подвздошной кишки. Определяется утолщение кишечной стенки. Хотя наблюдается утолщение стенки протяженного сегмента кишки, обратите внимание на участки сниженной эхогенности, где отмечается исчезновение нормальной слоистой структуры стенки кишки; такая картина свидетельствует о тяжелом подостром воспалении.
(Правый) При УЗИ определяется значительно утолщенный и диффузно гипоэхогенный терминальный сегмент подвздошной кишки, отмечается утрата нормального слоистого строения кишечной стенки. Кроме того, в толще кишечной стенки определяются мелкие пузырьки газа, отмечающие зону изъязвления.
(Левый) Этот же пациент. Поперечный УЗ срез терминального отдела подвздошной кишки. Отмечается выраженное утолщение и утрата нормальной слоистой структуры кишечной стенки. Спикулообразный рисунок и деформация наружной (серозной) поверхности В стенки кишки является признаком тяжелого трансмурального воспаления.
(Правый) Этот же пациент. При панорамном сканировании определяется выраженное утолщение терминального отдела подвздошной кишки, вызвавшее сужение ее просвета В. Отмечается расширение проксимального вышележащего отдела подвздошной кишки, что указывает на наличие некоторой обструкции.
(Левый) При УЗИ в черно-белом режиме определяются утолщенные петли кишки. Отмечается утолщение и повышение эхогенности прилегающей брыжейки.
(Правый) На УЗ срезе по продольной оси определяется утолщенная петля сигмовидной кишки. Также отмечается повышение эхогенности прилегающей брыжейки и полнокровность vasa recta; эти изменения соответствуют симптому «гребенки» на КТ или МРТ.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Причина заболевания точно не установлена, вероятна мультифакторная этиология
о Вероятные причины:
– Внешние факторы: питание, курение (увеличивает частоту в четыре раза), образ жизни
– Иммунопатология: изменения кишечной флоры, патологическая реакция на неизвестный антиген
• Генетика
о Семейная предрасположенность
о На различных хромосомах обнаружены локусы, определяющие предрасположенность к болезни Крона
о Высокая частота конкордантности у монозиготных близнецов
• Сопутствующая патология:
о Внекишечные расстройства: гангренозная пиодермия (pyoderma gangrenosum), узловатая эритема (erythema nodosum), анемия, ирит/увеит, первичный склерозирующий холангит, полиартикулярная и аксиальная артропатия, гиповитаминоз, нефролитиаз
о Сопутствующие аутоиммунные расстройства: астма, аутоиммунный тиреоидит, васкулит, рассеянный склероз, диабет 1 типа,псориаз

2. Стадии, степени и классификация болезни Крона:
• На основании рентгенологических изменений:
о Активная воспалительная
о Перфоративная и фистулизирующая
о Фибростенотическая
о Репаративная и регенеративная
• Клинически тяжесть заболевания оценивается в соответствии с Индексом активности болезни Крона и Индексом активности болезни Крона у детей
• Фекальные маркеры (кальпротектин и лактоферрин) информативны при диагностике заболевания и наблюдении больного

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Четко отграниченные неизмененные сегменты между пораженными участками кишки («сегментарное поражение»)
• Ранние изменения: афтозные язвы, лимфоидная гиперплазия и отек, фиссуры и трансмуральное воспаление
• Поздние: трансмуральное воспаление стенки кишки, глубокие язвы/фистулы, воспаление брыжейки
• Хронические: фиброзные изменения, формирование стриктур

4. Микроскопия:
о Отек, воспаление и неказеозные гранулемы

д) Клинические особенности:

1. Проявления болезни Крона:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Рецидивирующие боли в животе и понос
• Другие симптомы/жалобы:
о Мальабсорбция: разрыв кишечно-печеночной циркуляции вследствие нарушения абсорбции желчных кислот в терминальном отделе подвздошной кишки:
– Снижение веса, утомляемость, задержка роста/медленный набор веса, анемия, анорексия, дефицит питания
о Узловатая эритема и гангренозная пиодермия
о Непроходимость

2. Демография:
• Возраст:
о 18-25 лет, у 20-30% пациентов заболевание манифестирует в возрасте младше 20 лет, меньший всплеск заболеваемости отмечается в 50-80 лет
• Пол:
о М=Ж
• Этническая предрасположенность:
о Чаще встречается у европеоидов, среди евреев

3. Эпидемиология:
о Частота: 5 случаев/100000 населения
о Курение: более агрессивный тип заболевания

4. Течение и прогноз:
• Более высокий риск рака тонкой, ободочной и прямой кишки

5. Лечение болезни Крона:
• Медикаментозное лечение: месаламин, стероиды, антибиотики, пробиотики:
о Голод
о Иммуномодуляторы и биологическая терапия при тяжелом/ рефрактерном течении заболевания
• Хирургическое вмешательство проводится при абсцессах, сложных перианальных/внутренних свищах, не поддающихся лечению с помощью медикаментозной терапии, фибростенотических стриктурах с симптомами непроходимости
• Контрольные колоноскопии

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующая патология других органов (первичный склерозирующий холангит, артрит, конкременты почек/желчной системы)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Перфоративный и/или стенозирующий процесс изменяет тактику ведения пациента

ж) Список использованной литературы:
1. Baumgart DC et al: US-based Real-time Elastography for the Detection of Fibrotic Gut Tissue in Patients with Stricturing Crohn Disease. Radiology. 141929, 2015
2. Anupindi SAet al: Imaging in the evaluation of the young patient with inflammatory bowel disease: what the gastroenterologist needs to know. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 59(4):429-39, 2014
3. Anupindi SA et al: Common and uncommon applications of bowel ultrasound with pathologic correlation in children. AJR Am J Roentgenol. 202(5):946-59, 2014
4. Novak KL et al: The role of ultrasound in the evaluation of inflammatory bowel disease. Semin Roentgenol. 48(3):224-33, 2013
5. Rodgers PM et al: Transabdominal ultrasound for bowel evaluation. Radiol Clin North Am. 51(1):133-48,2013
6. Baumgart DC etal: Crohn’s disease. Lancet. 380(9853):1590-605, 2012

Читайте также:  Вздутие внизу живота у женщин

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.11.2019

Диагностика болезни Крона: как выявить на ранних этапах

Диагностика болезни Крона проводится с учетом данных анамнеза заболевания, клинических проявлений, эндоскопических и гистологических изменений, характерных для этой патологии. Для уточнения диагноза применяются различные лабораторные исследования, включающие и серологические тесты. Раннее выявление патологии необходимо для назначения своевременного лечения и предупреждения тяжелых инвалидизирующих осложнений.

Этапы выявления болезни Крона

Алгоритм диагностических мероприятий по определению диагноза гранулематозного колита начинается с выяснения:

  • жалоб;
  • анамнеза;
  • объективного осмотра пациента с выявлением характерных клинических симптомов заболевания;
  • анализа на болезнь Крона;
  • лабораторной диагностики;
  • инструментальных исследований.

В диагностике важны все перечисленные этапы.

Поскольку однозначных специфических критериев диагностирования болезни Крона (БК) не существует, распознавать заболевание приходится в первую очередь на основании анамнеза, жалоб и симптомов на момент осмотра. Трудности в постановке правильного диагноза и назначении соответствующей терапии заключаются в том, что патология до конца не изучена, не установлены точные причины ее возникновения. Считается, что в развитии БК играет роль генетический фактор и наследственность: если у близкого родственника выявлено это заболевание, риск появления в следующем поколении возрастает в 10 раз, а частота составляет 17%. Поэтому необходимо тщательно выяснять семейный анамнез и наследственность.

Необходимо также уточнить имеющиеся в анамнезе у ребенка и у взрослого человека:

  • непереносимость пищевых продуктов, аллергологические реакции в прошлом;
  • корь, острые кишечные инфекции в недавнем прошлом;
  • поездки в южные страны;
  • длительный прием медикаментов, особенно НПВП (увеличивают риск развития БК) и антибактериальных препаратов;
  • аппендэктомию;
  • вредные привычки (курение).

После изучения анамнеза жизни и заболевания переходят к следующим шагам диагностики — второму этапу (осмотру).

При осмотре обращают внимание на следующее:

  • состояние кожных покровов (бледность или желтушность, наличие эритемы, высыпаний, сухость, трещины и язвы в углах рта);
  • болезненность живота при пальпации (область максимальной болезненности, увеличение печени, селезенки, пальпаторное состояние кишечника);
  • состояние прямой кишки и ее сфинктеров при пальцевом исследовании, наличие крови на перчатке.

Третий этап — тест на болезнь Крона. Тестирование заключается в заполнении специального опросника и подсчете общего количества баллов по результатам ответов. Если их набралось 8 и более — необходимо продолжать обследование болезни Крона из-за высокой вероятности ее наличия.

Распознавание симптомов

Симптомы болезни Крона напоминают проявления целого ряда других заболеваний, протекающих с поражением стенки кишечника: как органическим, так и функциональным (неспецифический язвенный колит, синдром раздраженного кишечника, аппендицит). БК имеет хроническое течение с чередованием обострений и ремиссий. Длительность этих стадий зависит от адекватности проводимого лечения, диеты, образа жизни. При правильно назначенной терапии период ремиссии может быть длительным. Пациент чувствует себя в это время относительно удовлетворительно.

При обострении появляются основные симптомы БК:

  1. Понос от 10 до 20 раз в сутки (в зависимости от тяжести и продолжительности процесса) с примесью крови. Частый стул вызывает нарушение всасывания и обезвоживание. Кровь появляется при Крон-колите, когда поражается толстый кишечник. При другой локализации (желудок, пищевод, тонкий кишечник) кровь в стуле отсутствует.
  2. Боль в животе с различной локализацией и интенсивностью отмечается в 85-90% случаев. Зависит от глубины патологических изменений, распространенности болезни и тех отделов пищеварительного тракта, где развиваются гранулемы (узелки).
  3. Снижение или отсутствие аппетита.
  4. Резкая потеря массы тела — связана с нарушением всасывания питательных веществ в стенке кишечника.
  5. Метеоризм.

Выраженный воспалительный процесс в период обострения сопровождается:

  1. Постоянный изматывающий фебрилитет (повышение температуры до 38°С, в тяжелых случаях — до 39°С).
  2. Анемия с ее характерными проявлениями (нарастающей резкой слабостью, немотивированной усталостью, головокружением, тахикардией, одышкой при незначительных физических нагрузках и ходьбе). Анемия связана с нарушением всасывания в кишечнике железа, витамина В12, фолиевой кислоты. Если заболевание продолжается много месяцев или лет, признаки нехватки железа – В12 – фолиеводефицитной анемии нарастают. Появляется выраженная бледность или желтушность кожи, ее сухость, ломкость ногтей и волос, увеличение селезенки. Нарастает слабость — пациент чувствует себя разбитым даже после полноценного длительного отдыха, исчезает аппетит, развиваются депрессивные состояния и психические отклонения.
  3. Значительное отставание физического и полового развития от сверстников у детей с БК.

Если патология поражает верхние отделы пищеварительного тракта, наблюдается:

  • афтозный стоматит;
  • тошнота;
  • рвота;
  • желудочные кровотечения.

Помимо перечисленных признаков болезни, возникают внесистемные проявления:

  • поражения кожи (дерматит, крапивница, узловая эритема);
  • сосудов (васкулит);
  • суставов (моноартртриты, артралгии);
  • глаз (увеит, конъюнктивит);
  • почек (МКБ за счет усиленного всасывания оксалатов).

В связи с многообразием симптомов со стороны практически всех органов и систем организма заболевание отнесено к аутоиммунным. Это затрудняет его диагностику и лечение.

Радиологическая и эндоскопическая диагностика

Эндоскопические и радиологические (МРТ, КТ, рентгенодиагностика) обследования — это методики, направленные на уточнение локализации и протяженности заболевания для подбора оптимальной терапии.

К эндоскопическим методам относятся:

  • ЭФГДС (эзофагофиброгастроскопия) — исследование верхних отделов пищеварительного тракта, включая луковицу ДПК;
  • илеоколоноскопия (КС) — для оценки конкретных участков поражения и их распространенности в кишечнике. Это метод первой линии для выявления терминального илеита и мелких дефектов слизистой. По информативности он сопоставим с лучевыми методами (КТ, МРТ).

С помощью ЭФГДС и КС выявляются все патологические изменения в слизистой пищеварительного тракта:

  • воспаление в виде участков гиперемии и отека — их может быть несколько в разных отделах пищеварительного тракта;
  • эрозии;
  • язвы;
  • рубцы;
  • характерный вид измененной слизистой оболочки кишечника — «булыжная мостовая»;
  • участки стеноза;
  • свищи;
  • обильное количество гноя и крови.

Оба эндоскопических метода позволяют при необходимости взять биопсийный материал для гистологического исследования.

При имеющихся противопоказаниях к этим исследованиям применяются лучевые способы:

  • МРТ (магнитно-резонансная энтерография);
  • КТ (компьютерная томография);
  • контрастная рентгенография.

Это стандарт обследования в диагностике БК. Перечисленные методы дополняют результаты эндоскопии, но нередко используются как самостоятельные обследования. Благодаря им можно определять:

  • локализацию повреждения;
  • его протяженность;
  • толщину и повреждения кишечной стенки, окружающих органов;
  • вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов.

МРТ основана на явлении ядерно-магнитного резонанса. По сравнению с КТ, метод более безопасен, поскольку отсутствует воздействие ионизирующего излучения. Относится к исследованиям первого ряда. Проводится с применением пероральных контрастных препаратов.

КТ — золотой стандарт лучевой терапии для определения внекишечных изменений при БК и осложнений.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости с предварительным контрастированием может показывать:

  • раздутые петли кишечника;
  • стриктуры;
  • асимметричные участки;
  • глубокое изъязвление;
  • кишечную непроходимость.

Применяется также ирригоскопия – рентгенологический метод, с помощью которого исследуется толстая кишка. Контрастное вещество водится ретроградно. Рентген кишечника, проведенный таким способом, относится к наиболее безопасным. Он позволяет диагностировать практически всю патологию исследуемого органа.

С помощью лучевых методов дифференцируется воспаление и фиброз, с высокой точностью определяются абсцессы, свищи, перианальные воспаления. В зависимости от тяжести патологического процесса и длительности его течения врач индивидуально выбирает определенную, наиболее подходящую методику, дает рекомендацию к ее проведению. Рентгеновский способ – самый простой и доступный из лучевых диагностических исследований.

  1. Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) — этот способ позволяет получить высококачественное изображение состояния стенок тонкого отдела кишечника в режиме реального времени. При проведении колоноскопии тонкая кишка недоступна к осмотру: труба прибора вводится до границы тонкого кишечника. При ВКЭ специальная капсула, напоминающая форму лекарственного препарата, проглатывается и проходит через весь пищеварительный тракт.
  2. УЗИ — скриннинговый метод из-за его доступности, полной безопасности и удобства.

Сонографический метод удобен для осмотра и диагностики нескольких отделов кишечника:

  • илеоцекального;
  • сигмовидного;
  • восходящего и нисходящего ободочной кишки.

Лабораторные и серологические маркеры

Из лабораторных исследований назначаются анализы крови:

  1. Общеклинический (определяются анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ).
  2. Биохимические (положительный С-реактивный белок как маркер воспаления, гипер- и диспротеинемия, повышенный билирубин, трансаминазы, щелочная фосфата).
  3. Серологические тесты не являются специфическими, но дополняют диагностику. Основным из всех проводимых в настоящее время тестов является выделение из крови антител к дрожжам сахаромицетов — ASCA.

Важное значение имеет исследование кала. Проводится:

  • изучение уровня кольпротектина – специфического белка, рост которого свидетельствует о наличии выраженного воспаления, его появление возможно при болезни Крона, НЯК, острых кишечных инфекциях, раке;
  • копрология – необходимо проверять непереваренные пищевые волокна, капли жира, слизь, которые свидетельствуют о нарушении процессов всасывания;
  • выявление скрытой крови;
  • бакпосев.

Дифференциальная диагностика

Дифдиагностика болезни Крона проводится:

  • с неспецифическим язвенным колитом;
  • с аппендицитом — при выраженном болевом симптоме;
  • с синдромом раздраженного кишечника.

Также необходимо исключить еще ряд тяжелых заболеваний, которые имеют сходные клинические проявления:

  • саркоидоз;
  • туберкулез кишечника;
  • рак;
  • острые кишечные инфекции;
  • системные заболевания соединительной ткани — склеродермию, системную красную волчанку, дерматомиозит;
  • лучевой колит;
  • ЖКБ;
  • болезнь Бехчета — системный васкулит с поражением слизистой кишечника.

Проблемы диагностики и классификации болезни Крона

Сложной проблемой является дифдиагностика болезни Крона и неспецифического язвенного колита. Они относятся к хронической патологии кишечника, имеют сходные жалобы, течение, клиническую симптоматику. Даже при тщательной диагностике каждый десятый случай остается невыясненным и классифицируется как неуточненный колит.

Как отличить болезнь Крона от неспецифического язвенного колита (НЯК)?

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона составляют группу воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Они имеют сходный патогенез — снижение активности иммунной системы и, возможно, одинаковые причины развития. Этиология этих патологий до конца не изучена. Механизм появления глубоких изменений в слизистой оболочке кишечной стенки при НЯК имеет сходство с такими же при болезни Крона. Клинические проявления и жалобы пациента практически одинаковы. Это значительно затрудняет дифдиагностику на основании только жалоб и объективного статуса.

Существуют принципиальные различия этих патологий:

  1. При БК поражается любой отдел пищеварительного канала — от слизистой ротовой полости до прямой кишки (включая пищевод, желудок, тонкую кишку). При НЯК поражается только толстый отдел.
  2. При БК происходит трансмуральное поражение стенки кишечника, при НЯК в патологический процесс вовлекается исключительно слизистая оболочка.
  3. Воспалительный процесс при болезни Крона носит сегментарный характер: эрозии, язвы, трещины, гранулемы могут развиваться в одном или нескольких изолированных участках, которые четко отделены от здоровых тканей. Области поражения могут локализоваться в разных отделах пищеварительной трубки — в тонком или толстом кишечнике, пищеводе, желудке, ротовой полости. Их величина также различна — от участков менее 30 см до 100 см в сумме. НЯК начинается с поражения прямой кишки, после чего распространяется восходящим путем.
  4. БК характеризуется развитием осложнений: образуются свищи, фистулы, стриктуры, ректальные трещины. При НЯК из-за поражения только слизистой оболочки тяжелых осложнений не развивается.

Правильно установить диагноз помогает эндоскопическое исследование — КС или ФГДС:

  1. При НЯК определяется диффузный воспалительный процесс, распространяющийся по всей протяженности толстой кишки.
  2. При болезни Крона колоноскопия выявляет характерную картину в виде бугристой стенки кишечника по типу «булыжной мостовой», когда множественные поперечные и продольные язвенные дефекты разделены узкими участками неповрежденной ткани. Имеется множество гранулем (узелков), которые пронизывают всю слизистую и выходят за ее пределы — в лимфоузлы и брыжейку.

Серологические тесты также различаются:

  • при НЯК выявляются антинейтрофильные антитела (pANCA);
  • при БК — ASCA.

К кому в поликлинике обратиться при подозрении на заболевание?

Болезнь названа именем американского гастроэнтеролога Барилла Крона, который в 1932 году впервые диагностировал, описал 14 случаев и опубликовал свои наблюдения. Ведущим клиническим проявлением этой патологии является диарея и боль в животе. Поэтому при появлении таких признаков необходимо обратиться к гастроэнтерологу, при его отсутствии — к терапевту.

Учитывая, что заболевание является мультисистемным и полисимптомным, с поражением многих органов, первые признаки могут возникать в виде:

  • изменений на коже;
  • патологических процессов, затрагивающих глаза;
  • боли в суставах;
  • резкой слабости, тахикардии и одышки;
  • МКБ при изменениях в почках;
  • ЖКБ;
  • резкого исхудания, отсутствия аппетита, длительного фебрилитета.

В связи с такой разнообразной клинической картиной пациент может в первый раз обратиться к специалисту по доминирующим признакам патологии — дерматологу, ревматологу, кардиологу, хирургу, онкологу, инфекционисту. При детальном опросе и осмотре он будет перенаправлен для дальнейшего обследования к профильному врачу.

Перечень клиник, специализирующихся на диагностике и лечении болезни Крона

Лечением болезни Крона занимаются во многих крупных городах России. Только в Москве существует 12 клиник с примерно одинаковым высоким рейтингом. Они оснащены новейшим оборудованием для проведения оперативного лечения. Высококвалифицированные опытные специалисты владеют различными хирургическими техниками.

Некоторые из известных крупных клиник, в которые можно обратиться для диагностики и лечения болезни Крона:

  • Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова.
  • Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко.
  • Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского.
  • Европейский медицинский центр.

Это ведущие медицинские учреждения. В них проводят лечение болезни Крона по высоким международным стандартам. Об этом свидетельствует и огромный поток больных, их положительные отзывы.

Для достижения длительной и стойкой ремиссии болезни Крона, улучшения качества жизни при этой патологии необходимо своевременно обращаться к врачу для диагностики и назначения адекватного лечения.


Ссылка на основную публикацию