Кишечная инвагинация

Инвагинация кишок (ИК) у детей: что это? причины, симптомы, диагностика, как лечить инвагинацию кишечника

Инвагинация кишок — основная хирургическая причина болей в животе у детей раннего возраста.
От правильной трактовки основных симптомов заболевания зависит, как быстро ребенок попадет к хирургу и получит необходимое лечение, в отсутствие которого ситуация может стать фатальной.

Заболевание возникает вследствие внедрения одного (приводящего) сегмента кишки в просвет другого (отводящего) по ходу перистальтики кишечника, крайне редко наоборот. Брыжейка проксимального отдела также внедряется в просвет дистального отдела кишки, при этом сдавливается, в результате чего возникает венозный стаз и отек кишечной стенки с последующим прогрессированием нарушений кровоснабжения.

Инвагинация кишок (ИК) — одна из наиболее частых причин приобретенной острой кишечной непроходимости у детей раннего возраста.

of your page –>

Исторический очерк

Первое описание этого страдания относится к 1674 году (Barbette P., Амстердам). В 1732 году Nuck произвел успешную операцию у взрослого больного. Спустя еще более 150 лет, в 1874 году, J. Hutchinson успешно прооперировал 2-летнего ребенка. В 1876 году датский педиатр Н. Hirshprung опубликовал работу о консервативном лечении инвагинации путем создания гидростатического давления. В 1905 году он сообщил о 107 больных, которых лечили методом гидростатического давления, с благоприятным исходом у 65%.

Распространенность

Частота ИК у детей составляет, по разным данным, 0,66–4,00 на 1000 живых новорожденных. Раньше считали, что преимущественно болеют дети грудного возраста (3–9 мес.), чаще мальчики (80– 85%). Заболевание у детей старше года отмечали в единичных случаях (около 10%) и, как правило, связывали с наличием анатомической причины (опухоль, дивертикул Меккеля и т. д.). По литературным и собственным данным, на современном этапе возраст детей, страдающих ИК, увеличился и сместился в сторону раннего — 1–3 года.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от локализации различают:

  • илеоцекальную,
  • тонкокишечную,
  • толстокишечную инвагинации.

Наиболее часто (95%) у детей развивается илеоцекальная инвагинация, которая может быть подвздошно-ободочной (тонкая кишка через баугиниеву заслонку внедряется в восходящую) и слепоободочной (купол слепой кишки внедряется в слепую и восходящую, иногда тянет за собой подвздошную без внедрения через баугиниеву заслонку). Изолированное внедрение тонкой кишки в тонкую и толстой в толстую возникает у детей сравнительно редко (менее 5%).

К редким формам кишечного внедрения относят изолированную инвагинацию червеобразного отростка, дивертикула Меккеля, многоцилиндровую инвагинацию, а также ретроградную и множественные инвагинации.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Непосредственной причиной кишечного внедрения у детей грудного возраста считают нарушение перистальтики кишечника с дискоординацией продольной и круговой мускулатуры. Основной провоцирующий фактор — изменение питания (нарушение режима кормлений, введение прикорма, несоблюдение принципа постепенного введения новых продуктов). Кишечные (вирусные и бактериальные) инфекции также могут приводить к развитию инвагинации. Немаловажную роль играет незрелость регуляторных и ферментативных систем ЖКТ. Предрасполагающими условиями для возникновения кишечного внедрения у детей грудного возраста являются анатомические особенности илеоцекального отдела кишечника: подвижная слепая и подвздошная кишка, наличие общей брыжейки, недоразвитие клапанного аппарата баугиниевой заслонки , несоответствие между диаметром подвздошной кишки и ее «ампулой». У детей старше года основная причина ИК — гиперплазия лимфоидной ткани.

Неспецифический мезентериальный лимфаденит вызывает функциональные нарушения ЖКТ, выражающиеся в нарушении координации перистальтики кишечника, что, в свою очередь, приводит к кишечному внедрению. Однако в ряде наших наблюдений увеличенный отечный лимфатический узел в илеоцекальном углу играл роль leader point и являлся причиной рецидива илеоцекальной инвагинации после консервативной дезинвагинации. Накопленный в последние годы в детской хирургии опыт по лечению острой инвагинации кишок у детей старше года показал, что частота истинных анатомических причин (дивертикул Меккеля, опухоли, полипы) в этой возрастной группе не превышает 5%, что сопоставимо с детьми до года. Показатели смертности при ИК в экономически развитых регионах традиционно низкие. Однако летальность напрямую зависит от сроков поступления ребенка в стационар. При поступлении в хирургическое отделение ребенка со сроком заболевания до 24 часов летальность в настоящее время практически сведена к нулю.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инвагинация кишок в большинстве случаев начинается внезапно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится резко беспокойным, плачет, сучит ножками, отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выражение. Приступ беспокойства заканчивается также внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Приступы болей в начале заболевания бывают частыми, с небольшими интервалами затишья (5–10 мин). Это связано с волнами кишечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки.

Вскоре присоединяется рвота, которая имеет рефлекторный характер и связана с ущемлением брыжейки инвагинированного участка кишки. В более поздние сроки заболевания рвота обусловлена непроходимостью кишечника.

Температура тела чаще всего бывает нормальной, но может быть и повышенной. «Светлые» промежутки между схватками постепенно становятся более продолжительными, а приступы теряют остроту, но сопровождаются двигательным беспокойством ребенка. Общее состояние ухудшается: ребенок становится вялым, адинамичным, теряет интерес к окружающему. В первые часы заболевания может быть нормальный стул за счет опорожнения дистального отдела кишечника. Спустя некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит темная кровь, перемешенная со слизью — «малиновое желе».

Стул в виде «малинового желе» — один из важнейших патогномоничных симптомов ИК. При осмотре ребенка выявляют признаки интоксикации:

  • бледность кожных покровов,
  • сухость слизистых,
  • тахикардия,
  • повышение температуры тела.

При пальпации живота могут определять опухолевидное образование в виде гладкого малоподвижного, слегка болезненного валика, мягкоэластичной консистенции в правом мезогастрии. Опухолевидное образование — второй патогномоничный признак ИК. Из дополнительных симптомов илеоцекальной инвагинации при пальпации живота можно определить запустевание правой подвздошной области (симптом Данса) вследствие смещения слепой кишки вверх при ее внедрении.

В течение заболевания традиционно выделяют несколько стадий:

  • 1 — начальные признаки инвагинации (до 12 ч);
  • 2 — выраженные клинические проявления (12–24 ч);
  • 3 — начинающиеся осложнения (до 48 ч);
  • 4 –выраженные тяжелые осложнения (более 48 ч).

Собственные наблюдения показали, что временные границы этих стадий весьма условны. Описанная типичная клиническая картина характерна для илеоцекальной инвагинации у детей до 1 года. У детей старше года, а также при других видах инвагинации клиническая картина смазанная, что привносит определенные сложности в диагностику заболевания. Возможность быстрого развития структурно-ишемических нарушений в кишечной стенке и осложнений со стороны брюшной полости с тяжелыми патофизиологическими нарушениями в организме маленького пациента диктуют необходимость своевременной диагностики и лечения заболевания.

ДИАГНОСТИКА

Проблема диагностики ИК сохраняет свою актуальность со времен первого описания недуга. В настоящее время процент диагностических ошибок весьма высок и не имеет тенденции к снижению. Данные литературы показывают, что поздняя обращаемость родителей к врачу составляет только 10–15%, a процент ошибочных диагнозов достигает 88%. Ошибки в диагностике кишечного внедрения часто встречаются у врачей первичного звена, составляя от 34 до 88,8%, что определяет позднее поступление больных в хирургические стационары и, безусловно, ухудшает результаты лечения. Одна из главных причин диагностических трудностей при

ИК — нечеткость и непостоянство ее клинических симптомов в разные периоды заболевания, особенно у детей старше года. Для своевременной постановки диагноза огромное значение имеет правильная оценка анамнестических данных. Г. Мондор (1937) писал, что у ребенка с инвагинацией кишок «диагноз можно поставить по телефону».

Но это относится только к случаям заболевания с типичной клинической картиной. При физикальном обследовании можно выявить патогномоничные симптомы ИК, при пальпации живота — патологическое образование (инвагинат) в правом мезогастрии. Однако нередко беспокойство ребенка, или мышечный дефанс, не позволяет четко пропальпировать инвагинат.

При исследовании через прямую кишку характерно отсутствие каловых масс в ампуле, можно также выявить головку инвагината при низком его расположении либо при бимануальной пальпации определить опухолевидное образование. Наличие на перчатке после ректального исследования «малинового желе» также свидетельствует в пользу ИК. В подавляющем большинстве случаев для уточнения диагноза ИК необходимы дополнительные методы исследования.

Диагностическая ценность обзорной рентгенографии брюшной полости невелика. Выявляемая на рентгенограммах гомогенная тень, обусловленная инвагинатом, непостоянна. Признаки непроходимости кишечника (отсутствие газа в толстой кишке, горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке) зависят от стадии клинических проявлений и не являются специфичными для ИК. Большинство клиник в настоящее время отказались от обзорной рентгенографии брюшной полости как от обязательного метода диагностики при подозрении на ИК, заменив ее УЗИ.

Эхографическая картина кишечной инвагинации была впервые описана D. L. Wcissbcrg в 1977 году. С тех пор появилось множество работ, описывающих такие признаки инвагинации, как «симптом мишени», «симптом псевдопочки», «симптом слоеного пирога» и др. Современные УЗ-аппараты позволяют определять состояние кровотока в инвагинате, то есть жизнеспособность тканей, составляющих инвагинат, неинвазивно. Преимущества данного метода заключаются в возможности оценки любого отдела кишечника, возможности определения жизнеспособности кишечной стенки, а также определения структур стенки кишки и дополнительных включений, которые могут быть непосредственной причиной инвагинации. Кроме того, данный метод безопасен и не несет лучевую нагрузку на организм ребенка, что дает возможность неограниченного использования его в динамике.

Объективным методом диагностики ИК у детей, наиболее часто применяемым в возрасте старше 1 года, с 70–80-х годов прошлого столетия стала лапароскопия. Она позволяет не только диагностировать сам инвагинат, визуально оценить его жизнеспособность, но и под непосредственным визуальным контролем расправить инвагинат и диагностировать патологические изменения в брюшной полости, способствующие его возникновению.

ЛЕЧЕНИЕ

В отношении лечебной тактики при ИК позиции разных клиник как в нашей стране, так и за рубежом остаются несогласованными. Спорны вопросы временных и возрастных показаний к консервативным процедурам, их варианты, объем диагностических мероприятий, контроль эффективности дезинвагинации, объем оперативного вмешательства и многое другое.

На современном этапе, начиная с 60-х годов прошлого столетия, основным методом консервативного лечения и одновременно диагностики остается дезинвагинация воздухом под рентгеноскопическим контролем — пневмоирригоскопия.

У нас в стране основные модификации метода были детально разработаны В. М. Портным (1962) и Л. М. Рошалем (1964). Однако метод сопряжен с радиационной нагрузкой на ребенка. Кроме того, данное исследование не позволяет обнаружить и расправить инвагинацию кишок при локализации ее в тонком кишечнике, в связи с тем что воздух при пневмоирригоскопии задерживается баугиниевой заслонкой и попадает только в терминальный отдел подвздошной кишки.

Лапароскопия наряду с пневмоирригоскопией — одновременно метод диагностики и лечения ИК у детей. Она несет в себе преимущества визуального контроля жизнеспособности инвагината, а также позволяет выявить изменения или анатомические причины в брюшной полости, явившиеся непосредственной причиной кишечного внедрения. В подавляющем большинстве случаев лапароскопия эффективна в лечении ИК у детей.

Метод позволяет как выполнить дезинвагинацию воздухом или при помощи инструментов под визуальным контролем, так и устранить анатомическую причину (дивертикул Меккеля и др.), либо четко определить объем оперативного вмешательства при переходе на открытую операцию. Обладая рядом преимуществ перед пневмоирригоскопией, лапароскопия является инвазивным вмешательством.

Таким образом, лучевая нагрузка при пневмоирригоскопии конкурирует с агрессивностью оперативного вмешательства при лапароскопии. Сегодня наиболее дискутабельным остается вопрос о лечебнодиагностическом алгоритме при ИК у детей. Многочисленными исследованиями доказано, что скорость развития изменений в стенке кишечника при ИК зависит от ее вида и срока заболевания. Многие авторы считают, что консервативная дезинвагинация безопасна при давности заболевания до 24 часов. При этом в качестве доказательной базы рассматривают вероятность развития некроза инвагинированной кишечной петли. В то же время результаты исследований последних лет и накопленный в детской хирургии опыт свидетельствуют об отсутствии прямой коррелятивной связи между длительностью заболевания и выраженностью циркуляторных расстройств в стенках инвагината.

Таким образом, к 2000 годам в российской неотложной детской хирургии сформировалась потребность в неинвазивной методике диагностики и лечения достоверно визуализирующей сам инвагинат, состояние кровотока в цилиндрах инвагината, изменения со стороны окружающей брюшной полости и объективно контролирующей процесс дезинвагинации. Всем этим требованиям в полной мере отвечает УЗИ. Появление УЗ-аппаратов премиум-класса позволило не только диагностировать ИК у детей, но и определять жизнеспособность инвагината с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК), а также визуализировать процесс гидростатической дезинвагинации.

Симптом сот, обусловленный поступлением жидкости через баугиниеву заслонку в тонкую кишку, что подтверждает эффективность гидростатической дезинвагинации. Таким образом, внедрение в широкую клиническую практику УЗИ для диагностики ИК привело к реанимации методики гидростатического расправления инвагината, предложенной еще в 1876 году Гиршпрунгом.

Клизму для консервативной дезинвагинации широко применяли в начале XX века под общеклиническим и местным пальпаторным контролем. Необходимость объективного контроля дезинвагинации привела к использованию рентгенографии. Клизму стали делать с бариевой взвесью под рентгенологическим контролем (ирригоскопия), которую, в свою очередь, заменила пневмоирригоскопия.

Методика гидростатической дезинвагинации вкупе с УЗИ получила в последние годы второе дыхание во всем мире. Однако в России она не имеет широкого распространения и как консервативный метод лечения ИК используется только в отдельных клиниках, в том числе в НИИ НДХиТ. На современном этапе совокупная оценка результатов эхографического исследования, включая исследование кровотока в дуплексном режиме, является основой дифференцированной лечебной тактики, ограничивающей показания к хирургическому лечению и расширяющей возможности консервативных методов независимо от возраста ребенка и длительности заболевания.

Гидростатическая дезинвагинация под контролем УЗИ — гидроэхоколоноскопия (ГЭК) — обладает всеми преимуществами консервативного лечения, обеспечивает контроль жизнеспособности кишечной стенки до и после расправления инвагината, является методом диагностики и контроля дезинвагинации и лишена радиационной нагрузки. При наличии эхографической картины патологического объемного образования в структуре инвагината, сомнительной жизнеспособности кишки, при рецидиве заболевания и присоединении перитониальных симптомов окончательное суждение о необходимом характере и объеме хирургического пособия следует основывать на результатах прямой визуализации путем лапароскопии. Лапаротомия при инвагинации кишок показана только при неэффективности или технической невозможности использования лапароскопических технологий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инвагинация кишок — распространенное хирургическое заболевание детей раннего возраста. Возможность быстрого развития структурно-ишемических изменений в кишечной стенке диктует необходимость немедленного обращения к хирургу и своевременного применения визуализирующих методов диагностики. Как метод визуального контроля при гидростатическом расправлении инвагината эхография, в отличие от рентгеноскопии, не несет радиационной нагрузки и с этих позиций обладает значимым преимуществом у детей раннего возраста.

Аппендицит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), в основном острого, реже хронического характера

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Кишечная инвагинация

Что такое инвагинация кишечника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чепрасов В. Д., детского хирурга со стажем в 4 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Инвагинация кишечника — это внедрение одной части кишки в другую, в результате которого развивается кишечная непроходимость.

Данное заболевание является комбинированным видом механической непроходимости,так как оно сочетает в себе элементы обтурации (закрытия просвета кишки инвагинатом) и странгуляции (сдавления сосудов, питающих кишку).

Чаще всего к причинам возникновения инвагинации кишечника относят:

  • возрастные особенности соединительной ткани у младенцев (крайне подвижный купол слепой кишки и недостаточность илеоцекального клапана, отделяющего тонкую кишку от толстой);
  • незрелость нервной системы, которая просто даёт сбой — нарушается баланс между сокращениями продольных и круговых мышц кишки, а также возникает спазм вышележащего и парез (полное расслабление) нижележащего отдела кишки.

Дополнительными факторами риска могут стать:

  • вирусные и кишечные инфекции;
  • усиленная моторика (например, в ответ на приём слабительных);
  • кишечная форма аллергии;
  • муковисцидоз;
  • туберкулёз брюшины и кишечника.

Также есть предположение, что инвагинацию кишечника может провоцировать именно аденовирусная или ротавирусная инфекция. [2] [3] Они поражают сначала Пейеровы бляшки кишечника, а затем мезентериальные лимфоузлы (лимфоузлы брыжейки тонкой кишки), где происходит размножение вируса. Этот тезис правильнее соотнести с большинством вирусных инфекций, например, с семейством пикорновирусов (вирус Коксаки, энтеровирусы).

Инвагинация кишечника встречается у абсолютно здоровых младенцев в возрасте 4-9 месяцев и является основной причиной кишечной непроходимости (в 85-90% случаев). [1]

У детей старшего возраста эта патология проявляется реже и часто имеет органическое происхождение:

  • эмбриональные спайки Лейна (мембрана Джексона);
  • энтероптоз — расположение петлей кишечника ниже нормы;
  • дивертикул Меккеля — врождённая аномалия подвздошной кишки;
  • полипы толстой кишки;
  • кишечные удвоения;
  • болезнь Геноха (геморрагический васкулит);
  • гиперплазия (увеличение) лимфоидной ткани;
  • новообразования, в том числе злокачественные.
Читайте также:  Очищение кишечника Фортрансом

Мальчики страдают данной патологией чаще девочек почти в два раза.

Симптомы инвагинации кишечника

Проявления инвагинации зависят от её вида и продолжительности нарушения. К основным симптомам можно отнести:

  • боль в животе;
  • плач, беспокойство;
  • отказ от еды;
  • рвоту;
  • выделение из заднего прохода розоватой слизи — симптом “малинового желе”.

Заболевание начинается всегда внезапно с выраженного беспокойства, плача и болей в животе: ребёнок поджимает ножки, плачет, отказывается от пищи, игр и предлагаемых предметов. Так же неожиданно боли прекращаются, и ребёнок даже может продолжить играть, принимать пищу, но через некоторое время приступ повторяется.

Такой волнообразный характер болей объясняется движением волны кишечной перистальтики: при сокращении круговых мышц влагалища (ущемляющей части) инвагината в стенке (ущемлённой части) инвагината возникает гипоксия, вследствие чего появляется боль. На данном этапе возможна одно- или двукратная рвота рефлекторного характера (на высоте болевого синдрома). У ребёнка может быть нормальный стул, температура, как правило, не поднимается.

Если в период первых приступов ребёнок останется без квалифицированной медицинской помощи, то процесс инвагинации будет развиваться дальше:

  • интервалы между “схватками” будут всё короче;
  • боль постепенно станет постоянной;
  • ребёнок будет бледным, истощённым, плаксивым, адинамичным, станет отказываться от пищи и игр;
  • возникнет рвота, которая принесёт кратковременное облегчение или вовсе не облегчит состояние.

ВАЖНО: через некоторое время после приступов вид и поведение ребёнка не будут соответствовать слабому болевому синдрому — такое состояние следует расценивать как крайне тяжёлое, так как при отмирании стенки кишки боль прекращается, а патологический процесс прогрессирует. На этом этапе важным симптомом будет выделение из заднего прохода слизи, окрашенной в розовый цвет. Этот специфичный признак обнаруживается:

  • в 70% случаев в первые 12 часов от начала заболевания (причём в 40% случаев — спустя 4 часа);
  • в 30% случаев спустя 12 часов после начала заболевания.

В некоторых случаях симптом “малинового желе” не возникает ни в один из периодов болезни. В основном такое бывает в случае слепо-ободочной формы инвагинации. Это связано с отсутствием ущемления и преобладанием закрытия просвета кишки инвагинатом.

Проявления заболевания при слепо-ободочной и толстокишечной формах инвагинации невыразительны:

  • нет выраженного беспокойства;
  • приступы боли в животе становятся менее интенсивными и протекают с длительными “светлыми” промежуткам;
  • рвота возникает только у 20-25% маленьких пациентов.

Патогенез инвагинации кишечника

Инвагинация кишечника чаще всего представляет собой внедрение проксимальной (ближней) части кишки в дистальную (дальнюю). По сути, это нарушение одновременно является и ущемлением части кишки, и закупоркой кишечной трубки, которые в дальнейшем становятся причиной патологических изменений в стенке кишки.

Механизм внедрения одной кишки в другую

В стенке кишки есть Мейсснерово и Ауэрбахово нервные сплетения [5] [6] , которые отвечают за то, чтобы мышцы кишки сокращались и расслаблялись. При введении в пищу незнакомого продукта — прикорма (например, фруктового сока или нового пюре) — происходит раздражение стенок кишки и вышеописанных нервных сплетений. В результате этого возникает спазм вышележащего отдела и парез (расслабление, невозможность сократиться) нижележащего отдела, которые в совокупности дают старт формированию инвагината: под воздействием спастических сокращений стенка кишки постепенно начинает втягиваться в её просвет.

Поскольку вместе с кишечной стенкой внедряется и её питающая часть — брыжейка — возникает замедление и полная остановка кровотока в венозном русле кишки, т. е. венозный стаз. В итоге данные процессы приводят к отёку, артериальной ишемии стенки и отмиранию поражённой кишки. Поэтому крайне важно вовремя распознать нарушения и обратиться к врачу.

Классификация и стадии развития инвагинации кишечника

Инвагинация может образоваться на любом отрезке кишечника. По классификации J. Waldschmidt (1990), обычно выделяют три анатомических вида инвагинации кишечника:

  • илеоцекальная — внедрение тонкой кишки в ободочную (встречается в 94% случаев);
  • тонко-тонкокишечная — внедрение тонкой кишки в тонкую (встречается в 5% случаев);
  • толсто-толстокишечная — внедрение толстой кишки в толстую (встречается в 1% случаев).

Илеоцекальная инвагинация, в свою очередь, можно разделить на два подвида:

  • слепо-ободочная инвагинация — внедрение слепой кишки в восходящую ободочную (“головка” инвагината — слепая кишка);
  • подвздошно-ободочная инвагинация — внедрение подвздошной кишки в восходящую ободочную через Баугиневу заслонку (“головка” инвагината — подвздошная кишка).

По направлению внедрения инвагината выделяют два типа инвагинации:

  • нисходящая инвагинация — вышележащий участок входит в нижележащий (встречается редко);
  • восходящая инвагинация — нижележащая часть кишки входит в вышележащую.

Инвагинация может протекать по трём клиническим типам:

  • острое течение (в 98,8% случаев) — внедрение кишок, возникающее впервые, с характерным острым началом, сопровождающееся явными проявлениями кишечной непроходимости;
  • рецидивирующее течение (в 0,7% случаев) — повторное внедрение кишок с острым началом;
  • хроническое течение (в 0,5% случаев) — длительное внедрение кишок, при котором признаки клинической непроходимости выражены слабо.

Осложнения инвагинации кишечника

При длительном закрытии просвета кишки и закупорки сосудов возникнет кишечная непроходимость, а затем некроз (отмирание) стенки ущемлённой кишки. Некроз стенки ущемленной кишки может наступить через:

  • 6-12 часов при подвздошно-ободочной инвагинации;
  • 12-24 часа при тонкокишечной инвагинации;
  • 36-48 часов при толстокишечной инвагинации.

Этот процесс в дальнейшем способен привести к перфорации — образованию отверстия в кишечнике.

Некроз и перфорация кишечника могут стать причиной развития перитонита. На это осложнение будут указывать такие симптомы, как:

  • выраженный болевой синдром;
  • сначала беспокойство, а потом полное безразличие ребёнка;
  • вздутие живота;
  • отсутствие отхождения газов и стула;
  • выраженное ухудшение общего состояния.

Однако наличие отверстия в кишке редко приводит к развитию перитонита, так как ущемленная и уже некротизированная кишка находится внутри другой здоровой кишки.

Диагностика инвагинации кишечника

Диагностика инвагинации кишечника не вызывает трудностей и включает в себя осмотр, который производится детским хирургом, и инструментальное обследование.

Золотым стандартом считается проведение ультразвукового исследования (сонографии) органов брюшной полости, так как оно является неинвазивным, быстрым, безопасным, безболезненным и высоко информативным методом. [9] [10] При помощи сонографии можно диагностировать инвагинат не только на типичных, но и на атипичных участках кишечника, что повышает точность установления и верификации диагноза.

В момент УЗ-исследования врач может определить один из симптомов:

  • симптом мишени (за счёт внедрения одной кишки в другую инвагинат на срезе выглядит как мишень);
  • симптом “почки с завоздушенным центром”.

При осмотре хирург прощупывает живот пациента. Таким образом он может обнаружить характерный симптом слепо-ободочной инвагинации (симптом Данса) — “исчезновение” купола слепой кишки и выявление как бы пустой области правой подвздошной ямки. Дополнительным признаком может быть пальпаторное определение инвагината в брюшной полости в качестве дополнительного образования.

Очень важно произвести ректальное пальцевое исследование. Оно может быть очень информативным, так как с его помощью выявляются такие признаки инвагинации, как:

  • расслабленные сфинктеры ануса — симптом Гиршпрунга;
  • пальпируемая головка инвагината (при его расположении в сигмовидной кишке);
  • эвагинация — выпадение головки инварианта через атоничные сфинкстеры ануса (возникает в тяжёлых случаях при толстокишечной инвагинации).

Также необходимо произвести осмотр содержимого прямой кишки и вышележащих отделов: при инвагинации можно обнаружить слизь малиновой окраски и кровь.

Дополнительными методами могут служить рентгенография органов брюшной полости, компьютерная томография и ирригография.

Лечение инвагинации кишечника

Лечение инвагинации кишечника подразумевает дезинвагинацию — высвобождение ущемленной кишки. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 203 “Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи”, лечение инвагинации кишечника должно производится не позже, чем через час после установления диагноза. [7] Дело в том, что патологический процесс в стенке ущемлённой кишки очень опасен. Поэтому важно как можно раньше и максимально быстро произвести дезинвагинацию.

Выделяют два основных принципа лечения инвагинации: хирургический (оперативный) и консервативный.

В случае тяжёлого общего состояния ребёнка необходимо произвести предоперационную подготовку:

  • восстановить водно-электролитный баланс;
  • снизить гипертермию;
  • улучшить микроциркуляцию;
  • как можно раньше ввести антибактериальные препараты.

Консервативная терапия

Лечение инвагинации кишечника длительное время было исключительно хирургическим, так как уровень диагностики был низким. На данный момент при отсутствии убедительных данных за перитонит и некроз ущемлённой кишки проводится консервативное лечение с помощью специальной манипуляции — дезинвагинации воздухом. [8] Эта процедура выполняется под общей анестезией и не причиняет ребёнку боль. Суть её заключается в ведении специальной трубки — ректального зонда с подключенной к нему системой нагнетания воздуха и манометром (ректоскопом с подсоединённым баллоном Ричардсона). Под определённым давлением воздух нагнетается в кишечник, и при помощи давления газа инвариант расправляется.

Данный метод считается золотым стандартом консервативного лечения инвагинации кишечника. Его эффективность подтверждена множеством мультицентровых исследований. [11] [12] [13] [14] [15]

Также существует метод гидродезинвагинации, основанный на воздействии гидростатического давления на инвагинат. Он подразумевает применение клизмы с нагнетанием тёплого физраствора или бариевой взвеси под контролем рентген-установки, которая ведёт непрерывную съёмку.

Стоит отметить, что метод с бариевой взвесью, по мнению авторов, имеет один плюс: барий является достаточно плотным и тяжёлым веществом, что может дать больше шансов для консервативной дезинвагинации. Однако в настоящее время данная взвесь не применяется, так как может привести к грозному осложнению: если во время дезинвагинации произойдет прорыв стенки кишки, то бариевая взвесь попадёт в брюшную полость, откуда удалить её будет крайне сложно, что даст толчок к развитию тяжёлого перитонита.

Сама по себе гидродезинвагинация в Федеральных клинических рекомендациях указана как дополнительный метод лечения, но она менее предпочтительна. [8]

Оперативное лечение

Хирургическое лечение инвагинации кишечника проводится значительно реже. Для его проведения существуют чётко сформулированные показания:

  • наличие перитонита и верифицированного диагноза “Инвагинация кишечника”;
  • более 24-48 часов с момента начала заболевания;
  • отсутствие эффективности от трёх попыток консервативной дезинвагинации (пневмодезинвагинации).

При наличии соответствующего оборудования и достаточной квалификации хирурга инвагинация устраняется через лапароскопический доступ. Если нет возможности произвести лапароскопическую дезинвагинацию, прибегают к открытой методике, которая уступает лишь в части послеоперационной реабилитации.

Сроки реабилитации крайне индивидуальны и зависят от многих факторов. Принято считать, что после лапароскопического высвобождения ущемлённой кишки реабилитация протекает проще и быстрее за счёт уменьшенного болевого синдрома.

Прогноз. Профилактика

В случае своевременного обращения за медицинской помощью и вовремя проведённого лечения прогноз благоприятный. Скорее всего, о данной проблеме через 1-2 года родители (а уж ребёнок и подавно) не вспомнят, так как последствий никаких нет.

Обычно после пневмодезинвагинации требуется, чтобы ребёнок находился в стационаре в течение 24 часов. Однако если инвагинация кишечника произошла на фоне, например, кишечной инфекции, то необходимо пройти курс стационарного лечения по поводу заболевания, которое привело к инвагинации, так как не устранив проблему можно спровоцировать рецидив инвагинации.

В тяжёлых случаях с некрозом кишки выполняется удаление отмершего участка и производится наложение кишечной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку и формирование противоестественного ануса). В этой ситуации прогноз будет зависеть от тяжести исходного и послеоперационного состояния и тяжести септического процесса.

Специфической профилактики инвагинации кишечника не существует, так как её причины обусловлены детским возрастом. Однако снизить риск возникновения данной патологии может правильное введение прикорма. [8]

Инвагинация кишечника

Инвагинация кишечника – это внедрение одного участка кишечника в другой с возможным развитием непроходимости ЖКТ. Основным признаком патологии является внезапный интенсивный болевой синдром, который длится около 5 минут и повторяется через каждые 15-20 минут. Диагностика основана на характерной клинической картине, пальпации инвагината в межприступный период, данных УЗИ органов брюшной полости и рентгенологической диагностики. Лечение может проводиться консервативно (расправление инвагината с помощью баллона Ричардсона) или оперативно (лапаротомия с устранением внедрения кишечника).

Общие сведения

Инвагинация кишечника – разновидность кишечной непроходимости, заключающаяся во внедрении одного сегмента кишечника в просвет другого. Чаще всего (в 90% случаев) данное заболевание развивается у детей грудного возраста, обычно в 5-7 месяцев, в период введения прикормов. Распространенность патологии составляет 3-4 случая на 1000 грудных детей, причем чаще болеют мальчики.

Инвагинация кишечника, возникающая у детей старшего возраста, а также у взрослых, всегда имеет механические предпосылки. Факторами риска развития патологии являются грудной возраст, вирусные кишечные инфекции, протекающие с гипертрофией пейеровых бляшек (часто наблюдается при ротавирусной и аденовирусной инфекции), нерациональное введение прикорма, мужской пол, отягощенный семейный анамнез, а также плохие бытовые условия.

Причины

В большинстве клинических случаев не удается выяснить конкретную причину развития инвагинации кишечника, поэтому заболевание считается идиопатическим. Все причины данной патологии условно подразделяют на алиментарные и механические. Ведущая роль в формировании заболевания отводится нарушению пищевого режима у детей: несвоевременному введению прикорма, особенно в больших объемах, наличию в рационе слишком густой и грубой пищи. Патология может быть осложнением кишечных инфекций (вирусных и бактериальных), алиментарного гастроэнтерита, колита, инородных тел, туберкулеза кишечника или брюшины, энтероптоза и других заболеваний.

Механическими факторами, приводящими к внедрению одного участка кишечника в другой, являются полипы, дивертикул Меккеля, кисты кишечника; эктопическая поджелудочная железа; опухоли кишечника, в том числе липомы, лимфомы; кишечная форма аллергии; нарушения моторики различного генеза; муковисцидоз; хирургические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта и другие.

Патогенез

Независимо от конкретной причины патологического синдрома, патогенез всегда связан с нарушениями перистальтики кишечника. Большинство гастроэнтерологов и абдоминальных хирургов в настоящее время склоняются к единому мнению, что патофизиологической основой инвагинации кишечника в детском возрасте является преходящее изменение перистальтики с формированием участков спастических сокращений, способствующих образованию инвагинатов.

Употребление грубой пищи провоцирует судорожные сокращения гладкой мускулатуры кишечника с внедрением его участков, а дискоординация моторики усугубляет патологический процесс. Инвагинация приводит к непроходимости кишечника, развивается отек тканей, лимфостаз, венозный стаз. Артериальная ишемия является причиной некротических изменений кишечной стенки и кровотечения из ЖКТ. При отсутствии своевременного адекватного лечения возможна перфорация кишечника и развитие перитонита.

Классификация

В зависимости от причины развития выделяют первичную (видимый этиологический фактор отсутствует) и вторичную (имеется предшествующее поражение кишечника: опухоль, полипы и другое) инвагинацию. По локализации патологического процесса различают тонкокишечную, толстокишечную, тонко-толстокишечную, тонкокишечно-желудочную, а также инвагинацию петель кишечника через свищевые ходы или стомы.

Инвагинация, происходящая по направлению перистальтических волн, определяется как изоперистальтическая, или нисходящая; если происходит внедрение в обратном направлении – развивается антиперистальтическая, или восходящая инвагинация кишечника. Внедрение кишки может быть единичным и множественным (имеется несколько инвагинатов), простой (3-циллиндровый инвагинат) или сложной (5-, 7-циллиндровые инвагинаты).

Выделяют три варианта течения патологического процесса. Острая инвагинация (встречается в 95% случаев) представляет собой декомпенсацию моторики кишечника, возникающую вследствие различных факторов; может завершиться некрозом участка кишки. Рецидивирующая форма часто возникает у детей вследствие морфологической и функциональной незрелости кишечника; может быть ранней (в первые 3 суток после расправления) и поздней (неоднократно повторяется в более поздние сроки). Хронический вариант течения характеризуется длительно существующим заболеванием с неинтенсивными симптомами непроходимости кишечника.

Отдельной формой является абортивная или саморасправляющаяся инвагинация, которая протекает с компенсированным расстройством функций кишечника, типичными симптомами острой инвагинации, преимущественно регистрируется у пациентов, госпитализированных в ранние сроки от начала заболевания.

Симптомы инвагинации кишечника

Основным признаком заболевания является выраженный болевой синдром. Боль в животе в начале заболевания может быть приступообразной с интервалами от десяти до тридцати минут. Во время болевого приступа ребенок беспокойный, поджимает ноги к животу, кричит, плачет, кожные покровы могут быть бледными, покрытыми холодным потом. Малыш может отказываться от груди, соски. Приступ начинается всегда внезапно и так же внезапно прекращается.

Продолжительность боли обычно составляет около пяти минут, через пятнадцать – двадцать минут приступы повторяются (это соответствует волнам перистальтических сокращений кишечника). В межприступный период ребенок ведет себя обычно, спокойно играет, а после выраженной боли может быть заторможенным, уставшим. Характерной особенностью инвагинации кишечника является то, что живот при пальпации мягкий и незначительно болезненный (до наступления некротических изменений).

В некоторых случаях наблюдается диарея, вздутие живота. На начальных стадиях возможна рвота остатками пищи, при формировании непроходимости кишечника – каловыми массами. Через несколько часов от начала инвагинации появляется примесь крови в кале – испражнения приобретают вид «малинового желе».

Инвагинация кишечника у детей практически всегда протекает в острой форме, у взрослых может наблюдаться подострое и хроническое течение. Острая форма обычно развивается при тонкокишечной инвагинации, поскольку в этом случае быстро формируется непроходимость кишечника. Подострая форма более характерна для толстокишечной инвагинации – ввиду большего диаметра кишечника непроходимость может не сформироваться. Толстокишечная инвагинация характеризуется менее выраженной симптоматикой, болевой синдром не столь интенсивный.

Читайте также:  Кишечная инфекция у ребенка

Диагностика

При типичном течении диагностика инвагинации кишечника не вызывает сложностей. Консультация абдоминального хирурга позволяет заподозрить заболевание и определить характерные признаки. При пальпации живота в межприступный период определяется мягкоэластичное образование, чаще локализованное в правой подвздошной области, несколько болезненное. В поздние сроки (через 24 часа от начала заболевания) пальпация инвагината затруднительна в связи с развитием атонии кишечника. При илеоцекальной инвагинации определяется симптом Данса – западение правой подвздошной области. При низком расположении инвагината возможна его пальпация при ректальном исследовании и даже выпадение.

Для визуализации инвагината проводится УЗИ брюшной полости: определяется гипоэхогенное образование с участком гиперэхогенности в центральной части. Также может применяться ультразвуковая допплерография с целью оценки кровотока в сосудах брыжейки. Обзорная рентгенография брюшной полости обладает меньшей чувствительностью при обнаружении инвагината, но применяется как скрининговый метод исследования при острой боли в животе с целью исключения перфорации, обструкции.

Рентгенологические признаки могут быть весьма разнообразными: аномальное распределение газов, наличие уровней жидкости, расширение петель кишечника, пустые участки кишечника в области инвагината, а также кольцевидные чередующиеся участки затемнения и просветления. Более информативна рентгенография с контрастированием: определяется препятствие на пути контраста в виде полукруга или распределение бария наслаивающимися кольцами. С целью выяснения механических причин развития патологии может использоваться компьютерная томография.

При тяжелом течении инвагинации с формированием некроза кишечника определяются симптомы кишечного кровотечения, а также гиповолемии (сухость кожи, снижение артериального давления, олигурия). При лабораторных исследованиях специфические признаки не обнаруживаются. В общем анализе крови при перфорации и перитоните возможен лейкоцитоз, при гиповолемии – признаки гемоконцентрации. Биохимический анализ крови остается без изменений. В копрограмме (анализе кала) при ишемии участка кишечника определяется кровь и слизь.

Лечение инвагинации кишечника

Лечение пациентов проводится в стационаре. При идиопатической инвагинации у детей в возрасте 3-36 месяцев, в случае ранней госпитализации и отсутствия осложнений, возможно консервативное лечение. Это допустимо, если от начала заболевания прошло не более десяти часов. В таком случае во время диагностической рентгенографии проводятся и лечебные мероприятия: осуществляется нагнетание воздуха в кишечник при помощи баллона Ричардсона до полного расправления инвагината. Далее для отведения воздуха устанавливается газоотводная трубка.

После процедуры продолжается наблюдение в стационарных условиях отделения абдоминальной хирургии. Обязательно проводится контрольное рентгенконтрастное исследование. При своевременном обращении за медицинской помощью консервативное лечение эффективно в 60% случаев. В рамках медикаментозного лечения инвагинации кишечника проводится антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Если от начала выраженной симптоматики прошло более десяти часов, а также при наличии нейтрофильного лейкоцитоза в общем анализе крови, неэффективности консервативного лечения, признаках выраженного кишечного кровотечения, обезвоживании более 5% проводится хирургическое лечение путем лапаротомии. Производится устранение инвагинации, оценивается жизнеспособность кишечника, при необходимости его часть подлежит резекции.

Прогноз и профилактика

При своевременной госпитализации пациента и проведении адекватного лечения прогноз благоприятный. Возможно развитие таких осложнений, как рецидивирование инвагинации, перфорация кишечника с развитием перитонита, формирование внутренних грыж и спаек после оперативного лечения. Профилактика заключается в своевременном правильном введении прикорма (не ранее 6 месяцев, с постепенным введением новых блюд и плавным увеличением объемов пищи, приготовлении для прикорма гомогенных блюд), лечении новообразований кишечника.

5 фактов об инвагинации кишечника от врача-педиатра

Абдоминальные заболевания являются наиболее распространёнными проблемами в первые 2 года жизни ребёнка. Младенцы не могут словесно общаться со своими родителями и поэтому используют знаки в виде хныканья и криков. Если ребёнок плачет без видимой на то причины, это может быть первым признаком заболевания. Болезни желудка и других органов желудочно-кишечного тракта в этом случае наиболее вероятны. Нельзя исключать и инвагинацию кишечника.

Абдоминальные заболевания являются наиболее распространёнными проблемами в первые 2 года жизни ребёнка. Младенцы не могут словесно общаться со своими родителями и поэтому используют знаки в виде хныканья и криков.

Если ребёнок плачет без видимой на то причины, это может быть первым признаком заболевания. Болезни желудка и других органов желудочно-кишечного тракта в этом случае наиболее вероятны. Нельзя исключать и инвагинацию кишечника.

Что такое инвагинация?

Факты об инвагинации:

  1. Инвагинация кишечника — это внедрение (телескопирование) одного сегмента органа в другой.
  2. Инвагинация обычно приводит к блокировке кишечника.
  3. Инвагинация происходит главным образом у младенцев, но также может возникать у взрослых и детей старшего возраста.
  4. Основные симптомы инвагинации — боли в животе и рвота.
  5. Ранняя диагностика и лечение инвагинации важны для спасения кишечника и пациента.

Инвагинация является наиболее распространённой причиной непроходимости кишечника у детей от полугода до трёх лет. Инвагинация кишечника у детей встречается редко в возрасте до 3 месяцев и после 6 лет.

Инвагинация кишечника (в народе «заворот кишок») является наиболее распространённой из самых опасных болезней живота у детей раннего возраста. Это приводит к сдавливанию вен, которое провоцирует отёк и становится причиной непроходимости. За этим следует уменьшение кровотока к поражённой области кишечника. Большинство случаев затрагивают область кишечника, где тонкая кишка переходит в толстую.

Симптомы инвагинации кишечника

Симптоматика инвагинации кишечника практически идентична с признаками инвагинации желудка:

  • у детей инвагинация кишечника, как правило, начинается с внезапных прерывистых сильных спазмов. Прогрессирующая боль в животе сопровождается безутешным криком малыша и подтягиванием ног к животику. Эпизоды обычно происходят с интервалом в 15 — 20 минут. С течением времени они становятся более частыми и серьёзными;
  • боль в животе может сопровождаться рвотой. Первоначально рвота не жёлчного характера, то есть не имеет жёлтый или зелёный цвет. Но со временем, если обструкция (непроходимость) прогрессирует, появляются примеси жёлчи;
  • между болезненными эпизодами ребёнок может вести себя относительно нормально и не чувствовать боли. В результате первоначальные симптомы могут быть перепутаны с гастроэнтеритом.

Другие частые признаки инвагинации кишечника включают:

  • стул с кровью и слизью. Кал напоминает смородиновое желе из-за своего внешнего вида;
  • комок в животе, выявляемый при ощупывании (пальпации);
  • вялость;
  • диарея;
  • лихорадка.

Спустя несколько часов у ребёнка могут появиться признаки обезвоживания. Об этом будут говорить впалые глаза, сухой или липкий рот и отсутствие мочеиспускания.

Причины инвагинации

В большинстве случаев врачи не знают, что вызывает инвагинацию кишечника.

Наиболее важные причины инвагинации у младенцев следующие:

  • наличие гастроэнтерита или желудочного гриппа. Трудно понять, как попадают вирусы. Возможно, это связано с кормлением из бутылочки и неочищенной водой;
  • вирусы, которые передаются через верхние дыхательные пути;
  • бактериальные желудочно-кишечные инфекции, поражающие лимфатическую ткань.

Бактериальные или вирусные желудочно-кишечные инфекции часто вызывают набухание лимфатической ткани, которая выстилает кишечник. Это может привести к тому, что одна часть кишки будет втянута в другую;

  • у детей младше 3 месяцев и старше 5 лет инвагинация чаще возникает из-за таких состояний, как увеличение лимфатических узлов, опухоли или нарушение в строении или функции кровеносных сосудов кишечника.
  • Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей

    Во время визита врач спросит о состоянии здоровья ребёнка, о любых препаратах, которые он принимает, а также об аллергиях, которые могут быть у малыша.

    Затем доктор осмотрит ребёнка, обратив особое внимание на живот, который может быть вздутым или чувствительным на ощупь. Иногда врачу удается нащупать ту часть кишечника, которая заблокирована.

    Если доктор подозревает инвагинацию, ребёнок может быть отправлен в отделение экстренной помощи. Обычно там сразу обращаются к детскому хирургу.

    Врач может направить на абдоминальное ультразвуковое исследование или рентгенографию, которая часто помогает обнаруживать непроходимость кишечника.

    Если ребёнок выглядит очень больным и предполагается повреждение кишечника, хирург сразу же направит его в операционную, чтобы немедленно начать лечение непроходимости кишечника.

    Клизмы

    Два вида клизм (воздушная клизма и бариевая клизма) могут одновременно диагностировать и вылечить инвагинацию.

    При воздушной клизме в прямую кишку помещают небольшую мягкую трубку, через которую пропускают воздух. Он попадает в кишечник и очерчивает его на рентгене. Если присутствует инвагинация кишечника, врач увидит повреждённую часть. Одновременно давление воздуха разворачивает те участки кишечника, которые были вывернуты наизнанку, и нейтрализует непроходимость.

    Барий, жидкая смесь, иногда используется вместо воздуха для исправления закупорки, действует аналогичным образом.

    Оба вида клизмы безопасны, и дети обычно хорошо себя после них чувствуют.

    Операция

    Операция необходима при инвагинации, которая не устраняется с помощью бариевой клизмы, или для тех случаев, когда ребёнок слишком болен, чтобы пройти эту диагностическую процедуру. Под анестезией хирург сделает надрез в брюшной полости, определит местонахождение инвагинации и вернёт задействованные участки на место.

    Кишечник будет исследован на наличие повреждений, если какие-либо области не будут функционировать правильно, они будут удалены.

    Если есть повреждение кишечника и удалённый участок мал, два участка здорового кишечника будут сшиты вместе.

    В крайне редких случаях, если повреждённая часть кишечника крупная, может быть удалён значительный объём кишечника. Его части, которые остаются после удаления этого участка, не могут быть прикреплены друг к другу хирургическим способом. И чтобы пищеварительный процесс смог продолжаться, будет произведена илеостомия.

    Это операция, при которой два оставшихся здоровых конца кишечника выводят через отверстия в брюшной полости. Стул проходит через отверстие (называемое стомой), а затем в сумку для сбора. Илеостомия может быть временной, или, в крайне редких случаях, постоянной. Это зависит от размера повреждённого кишечника, которого необходимо удалить.

    После лечения ребёнок будет находиться в больнице и получать парентеральное питание (введение питательных растворов и жидкости через вену), пока не сможет самостоятельно есть. Врачи будут внимательно следить за малышом, чтобы убедиться, что инвагинация не возвращается. Некоторые дети могут также нуждаться в антибиотиках для предотвращения развития инфекции.

    Прогноз

    Прогноз для детей с инвагинацией обнадеживающий, если состояние диагностировано и лечится на ранней стадии. В противном случае возможны серьёзные осложнения и даже смерть.

    При лечении большинство младенцев полностью восстанавливается в течение суток. Частота рецидивов инвагинации после нехирургического исправления обычно составляет менее 10 %, но может достигать 15 %.

    Частота рецидивов после клизмы воздухом или барием составляет 4 % и 10 % соответственно. Как правило, 95 % повторных случаев регистрируют после неоперативного исправления.

    Осложнения, связанные с инвагинацией кишечника:

    • перфорация (потеря целостности) кишки при неоперативном лечении;
    • внутренние грыжи и спайки, вызывающие непроходимость кишечника;
    • сепсис от недиагностированного перитонита;
    • кишечное кровотечение;
    • некроз кишечника.

    Памятка родителям:

    1. Всегда рекомендуется обращаться за помощью специалистов в кратчайшие сроки после выявления симптомов. Чем скорее, тем лучше.
    2. При отсутствии лечения инвагинация может привести к серьёзному повреждению тканей, перфорации кишечника, инфекции брюшной полости и даже смерти.
    3. Не давайте ребёнку никаких лекарств, отпускаемых без рецепта, для лечения симптомов до осмотра доктором и назначения лечения. Не давайте малышу ничего есть, если вы видите какие-либо признаки или симптомы инвагинации. Немедленно обратитесь к врачу.

    При ранней диагностике, адекватной реанимации и терапии коэффициент смертности от инвагинации у детей составляет менее 1 %. Если не лечить это состояние своевременно, смерть наступает через 2 — 5 дней.

    Долгосрочный прогноз зависит от степени повреждения кишечника (если оно имеется). Дети, у которых была удалена повреждённая часть, могут иметь отсроченные последствия. Когда удаляется большая часть кишечника, это может влиять на процесс пищеварения.


    Что такое инвагинация кишечника и методы её лечения

    Иногда кишечную непроходимость путают с другими формами заболевания пищеварительного тракта. Появление резкой боли в области живота связывают со многими патологиями. Однако повторение дискомфорта через 20 минут сопровождает инвагинация кишечника. Заболевание характеризуется внедрением одного участка в другой. В результате возникает непроходимость, разделяющаяся на формы и виды. При установлении диагноза проводят комплексное обследование пациента. После этого назначается консервативное лечение.

    Инвагинация кишечника: что это такое?

    Кишечная инвагинация часто возникает у грудничков. Заболевание относится к приобретённой непроходимости пищеварительного тракта. В большинстве случаев болезнь распространена в странах Азии. В истории инвагинация кишечника описывалась в древности. Первое хирургическое лечение и расправление сегмента произвели в середине 19 века с разницей в 2 года. Частота возникновения внедрения одного участка кишечника в другой сравнима с появлением врождённого пилоростеноза. Иногда заболевание соотносят с дивертикула Меккеля.

    Формы, виды и типы инвагинации кишечника

    Классификацию разделяют по формам, видам и типам заболевания. Поэтому инвагинация кишечника у детей и взрослых подразделяется в зависимости от причины возникновения.

    Выделяют несколько типов заболевания:

    • первичная;
    • вторичная.

    При первичном типе возникновения инвагинации не выделяется выраженная причина. Когда происходит вторичное появление болезни, то этому состоянию предшествуют дополнительные факторы. Поэтому при повторном возникновении диагностика выявляет наличие полипов или опухолей.

    Кроме форм, выделяют виды инвагинации кишечника. Заболевание различают по расположению. Внедрение одного участка в другой может быть в тонком кишечнике. Помимо этого, бывает инвагинация толстого кишечника и объединённая. Иногда происходит внедрение участка тонкой в толстую кишку. В ином случае заболевание затрагивает весь кишечник и желудок. Врачи выделяют вид, когда происходит инвагинация петель через свищи или стомы.

    Классификация болезни подразделяется по типу и направлению сокращения органов. Поэтому выделяют:

    • изоперистальтическую инвагинацию (нисходящую) – по направлению сократительных волн кишечника;
    • антиперистальтическую инвагинацию (восходящую) – внедрение одного участка кишки происходит в обратном направлении.

    Заболевание способно протекать в единичном случае, либо наблюдается несколько инвагинатов. В простом типе определяют внедрение с 3 цилиндрами. При протекании сложного заболевания выделяют свыше 5 цилиндровых инвагинатов. По форме кишечная инвагинация разделяется на острое и хроническое течение.

    Обострение возникает в 95% заболевания. Инвагинация острой формы приводит к нарушению работы кишечного тракта или определённого отдела. Кроме этого, происходят проблемы с двигательной активностью стенок кишечника. Несвоевременная помощь пациенту при острой форме болезни приводит к отмиранию внедрённого участка.

    Хронический характер инвагинации связан с проявлением симптомов через определённый промежуток времени. Признаки проявляются, как при непроходимости кишечника, и не выражаются. Рецидивирующая форма возникает у грудничков из-за неполноценности кишечного тракта. В ином случае ему проводили лечение инвагинации при помощи расправления внедрённого участка.

    В медицине бывают случаи, когда поражённая область расправляется самостоятельно. Это называют – абортивная форма инвагинации. Заболевание характеризуется возмещением работы части кишечника и проявляется в обострённых признаках.

    Почему возникает?

    Если протекает первичный тип инвагинации кишечника у взрослых и детей, то провоцирующий фактор трудно определить. Начало заболевания сопровождается отёком пейровых бляшек. Происходит поражение брыжеечных лимфоузлов из-за появления вирусной инфекции. Провоцирующим фактором выступает повышенная подвижность слепой кишки при общей брыжейке.

    Инвагинация кишечника у детей старше 12 месяцев сопровождается анатомическими нарушениями или изменениями органа.

    В ином случае выступают следующие причины:

    • полипы или синдром Пейтца-Егерса;
    • злокачественные образования в виде лимфом;
    • доброкачественные опухоли;
    • дупликатуры тонкой кишки.

    Заболевание способно выступать признаком основной патологии.

    Повторное протекание инвагинации происходит из-за нарушений функции поджелудочной железы. Иногда проявляется на фоне дивертикулёза и новообразований разной этиологии (причины). Возникает риск появления внедрения из-за неправильного реабилитационного периода после операции. Инвагинация кишечника часто появляется у людей с предрасположенностью к аллергии на продукты. Кроме этого, пациентам стоит следить за своим рационом и соблюдать профилактические меры после инфекционных заболеваний.

    Возникновение инвагинации подвздошной или слепой кишки происходит из-за инфицирования. Этим типам болезни подвержены младенцы при введении прикорма.

    Кто попадает в группу риска?

    Инвагинация кишечника появляется не только у ребёнка, но и у взрослых. Поэтому в группу риска попадают люди, перенёсшие гастроэнтерит, туберкулёз брюшины и заболевания желудка. Появление инвагинации у ребёнка зафиксировано в 80% случаев в течение нескольких месяцев жизни. В большинстве случаев пик возникновения болезни происходит в возрасте полугода. Патология встречается при внутриутробном развитии. При этом часто заболевают мальчики, чем девочки. Их соотношение составляет 3:2.

    Схема развития инвагинации кишечника

    Независимо от провоцирующих факторов, инвагинация возникает из-за нарушения сократительной функции стенок кишок. Процесс сопровождается неравномерно, и в кишке образуются участки со спастической перистальтикой. Во время этого происходит столкновение разных участков кишечника, что приводит к внедрению одного в другой.

    Читайте также:  Кишечная колика у детей

    Раздражителем способен стать аллерген, препарат или иной фактор, провоцирующие судорожные сокращения кишки. Из-за этого возникает инвагинат.

    Заболевание прогрессирует из-за внешних факторов. Внедрившийся участок кишки не расправляется, а начинает сильнее сдавливаться другой областью. В этом случае на диагностике у пациента наблюдают отёк близлежащих тканей. Это происходит из-за застоя крови. В органы и ткани перестаёт поступать достаточное количество кислорода. Недостаток необходимых веществ становится причиной некроза или отмирания поражённых участков. Если при этом повреждаются артериальные стенки, то у больного возникает кровотечение в пищеварительном тракте. Несвоевременное лечение и обращение за медицинской помощью приводит к возникновению осложнений и неприятных последствий. При длительном течении развивается кишечная непроходимость.

    Как распознать заболевание?

    Симптоматика инвагинации у детей и взрослых отличается особенностью проявления на разных стадиях и зависит от возраста больного. Клиническая картина у младенцев характеризуется острым началом протекания.

    Родители жалуются на следующие изменения ребёнка:

    • беспокойство;
    • плач;
    • стук ногами;
    • потеря сознания (не сон);
    • потливость;
    • бледная кожа.

    Кроме этого, младенца преследует приступ тошноты. Вследствие этого возникает рвота. Это выглядит как срыгивание в больших количествах. Однако у ребёнка продолжается беспокойство из-за чего проявляется плач. Признаки предупреждают родителей о болевом синдроме у малыша. Дискомфорт продолжается недлительное время и доходит до 1 минуты. Когда приступ инвагинации кишечника проходит, малыш способен заснуть. Спустя некоторое время, признаки возвращаются.

    Рецидив симптомов инвагинации становится длиннее. Состояние младенца ухудшается. Длительное протекание болезни приводит к расстройству стула. В испражнениях наблюдаются включения крови.

    Острая симптоматика возникает, спустя 12 часов после первых признаков. При диагностике у ребёнка обнаруживают поражённый участок при помощи пальпации. Если округлость живота увеличена, то это становится признаком проявления перитонита. При неоказании помощи, спустя 24 часа, двигательная активность сменяется вялостью. Признаки протекают выражено, и через 2 суток возникают осложнения. Для детей провоцирующим фактором является неправильное введение прикорма у грудничков.

    Инвагинация тонкого кишечника возникает у младенцев. В ином случае заболевание затрагивает детей старше 3 лет. Состояние пациента ухудшается сразу после первого приступа боли. Признаки со временем не ослабевают, и нет ремиссии. Наблюдаются частые приступы рвотных позывов. Поражённый участок небольшого размера тяжело обнаружить.

    Инвагинация слепой кишки сопровождается распространёнными признаками. Однако поражённый участок располагается в области пупка. Кровь в стуле наблюдается при раннем развитии болезни. Если инвагинация затрагивает толстую или прямую кишку, то заболевание характерно для взрослых. Дискомфорт не относится к острому, и приступы продолжаются длительное время.

    Установление диагноза

    Для взрослых с инвагинацией кишечника требуется обращаться к гастроэнтерологу или хирургу. Сначала врач проводит сбор жалоб и первичный осмотр. Когда проводится пальпация, то в период между приступами нащупывают образование. Участок располагается в правой подвздошной области. Для пациента этот процесс может быть неприятен, если симптоматика инвагинации кишечника выражается ярко.

    Если больной поступил в больницу через сутки после начала приступов, то пальпация поражённого участка окажется бесполезна. Затруднения происходят из-за развития нарушения тонуса кишечника. При расположении поражённого участка в прямой кишке пальпацию проводят ректально. Иногда низкое расположение инвагината сопровождается его выпадением.

    Чтобы определить точную локализацию участка кишки, применяют дополнительные методы диагностики:

    • УЗИ брюшины;
    • исследование на ультразвуковой допплерографии;
    • рентгенография брюшины;
    • компьютерная томография;
    • анализы крови и кала.

    Иногда проводят дополнительное рентгенографическое исследование при помощи бариевой клизмы. Это помогает определить препятствие на пути контрастного вещества. Тяжёлое течение определяется признаками кишечного кровотечения. Для этого проводят лабораторные исследования крови и кала. При инвагинации в результатах указывают обнаружение слизи и крови в стуле больного.

    В каких случаях проводят дополнительную диагностику?

    Дополнительную диагностику применяют при обнаружении в кишечнике полипов или новообразований разной этиологии. Иногда при рентгенографии определяется инородное тело в пищеварительном тракте. В ином случае у пациента инвагинация сопровождается большим количеством паразитной микрофлоры.

    Методы лечения заболевания

    Лечение инвагинации кишечника проводится в стационаре. При тяжёлом течении болезни ребёнок проходит терапию в виде операции на желудочно-кишечном тракте в детской хирургии. Если младенцу не больше 3 лет, то врачи стараются придерживаться консервативного лечения. Однако применяется этот способ, если у малыша не наблюдается развития осложнений, и болезнь протекает на начальной стадии.

    При консервативном лечении происходит введение воздуха в кишечник. Для этой процедуры используют баллон Ричардсона. Такая терапия проводится с подачей давления (воздуха) в поражённый участок, пока внедрение не расправится. Во время процедуры ставят специальную трубку, чтобы газы смогли выйти естественным путём. Лечение оказывает положительный результат в более половины случаев инвагинации.

    Когда процедура расправления кишки закончилась, то пациенту проводят рентгенографию. При этом используют контрастное вещество, чтобы убедиться в полностью вылеченной болезни. Если процедуру проводили ребёнку, то лечащий хирург устанавливает наблюдение за ним.

    В большинстве случаев у взрослых проводят операцию. Когда выполняют хирургическое лечение, врач дополнительно осматривает другие участки кишечника. Это помогает обнаружить дополнительные инвагинаты. Хирург проводит тщательный осмотр органа и поражённого участка для выявления изменения тканей. Если нарушения не нашлись, то врач осторожно извлекает один участок кишки из другого. В ином случае выявление некроза и других изменений стенки приводит к удалению поражённого сегмента.

    После операции пациент проходит реабилитационный период. В этот момент врач назначает лекарственные средства и инфузионную терапию. Это направлено на восстановление организма и циркуляции крови. Во время реабилитации нельзя употреблять тяжёлую и грубую пищу. Лечащий врач предписывает лечебную диету.

    Явление инвагинации сопровождается дискомфорт в области живота. Интенсивность и тяжесть болезни зависит от расположения поражённого сегмента. При диагностике врач проводит первичную пальпацию, где в большинстве случаев обнаруживают участки возле пупка и стенки подвздошной кишки. В зависимости от возраста проводится хирургическое лечение. Для детей выполняется специальная процедура, чтобы выправить участок кишки без осложнений.

    Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

    Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

    Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

    Инвагинация кишечника

    Инвагинация – острый процесс в кишечной полости, когда один участок прямой кишки западает в предыдущий или последующий, закрывая, таким образом, проходимость. Говоря не научным языком, инвагинация – это завороток кишок.

    Данный процесс может возникнуть в любой части кишечника, но чаще – в слепой кишке или в области илеоцекального угла (диагностируется в 95% случаев). Среди острых хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта занимает одно из первых мест по частоте случаев.

    Данная патология распространена в педиатрии, часто характерна для грудничкового периода. Особенно часты случаи западения кишки у малышей в возрасте четырех-девяти месяцев (60-70% случаев), когда в дополнение к грудному вскармливанию начинают вводить прикорм.

    В целом нет точной доказанной информации о причинах возникновения болезни. Есть лишь данные, подтверждающие, что инвагинация стала одной из самых распространенных обструкций у грудничков.

    Отмечено, что у мальчиков проблема возникает вдвое чаще, чем у девочек. У взрослых данная проблема встречается чаще у мужчин – до 65% случаев.

    Причины возникновения заболевания

    У младенцев точные причины определяются сложно. Но часто проблеме предшествует воспаление слизистой. Также иногда состояние провоцирует перенесенная ребенком простуда.

    Многие специалисты связывают возникновение инвагинации у детей до года с введением прикорма. Иногда это делается неграмотно: дается грубая пища в большом количестве.

    Но и при правильном прикармливании проблема не исключена. Волокна растительной пищи (а часто прикорм начинается с введения овощных пюре) увеличивает моторику, что также может привести к инвагинации.

    У малышей старше одного года, заболевание может возникать в результате образования опухоли в прямой кишке – неважно злокачественной или доброкачественной. Также процесс может спровоцировать наличие полипов или прогрессирующая лимфома, болезнь Шенлейн-Геноха или Меккелев дивертикул. Иногда связывают с грубой пищей или слишком большом ее объеме. Наличие большого количества глистов.

    У взрослых причинами инвагинации могут быть:

    • Cпазм мышечных волокон или парез. Спайки. Случается при инфаркте миокарда, приеме сильнодействующих лекарств, камнях в мочевике, при болезнях нервной системы, операции на кишечнике
    • Механическая непроходимость.
    • При сильном внешнем сдавливании на область кишечника, при попадании инородного предмета.
    • Странгуляционная непроходимость. Выделяют три вида такой непроходимости: заворот, узлообразование и защемление. Это самый тяжелый вид непроходимости.

    Симптомы и диагностирование

    У детей

    Симптомы заболевания, особенно когда оно возникает остро, ярко выражены и требуют скорой помощи больному. А у детей большей частью начало заболевания обнаруживается именно в острой форме. Появляются:

    • Сильная схваткообразная боль без определенной локализации;
    • Полная кишечная непроходимость;
    • Сильное вздутие;
    • Рвота с запахом;
    • Запор и метеоризм;
    • Слизь и кровь в кале («малиновое желе»);
    • Артериальное давление резко падает;
    • Тахикардия, одышка;
    • Повышение температуры до 39 градусов;
    • Нарушение слюноотделения;
    • Сильная жажда.

    У взрослых

    • Очень сильная резкая боль в области пупка;
    • Рвота;
    • Вздутие живота с выпячиванием кишечных петель в определенном месте;
    • Запор и метеоризм;
    • Снижение артериального давления;
    • Затрудненность дыхания;
    • Серый землистый цвет кожи.

    У взрослых пациентов форма течения чаще бывает хронической или подострой.

    Диагностика

    Начинается с осмотра специалиста. Это может быть педиатр, терапевт либо гастроэнтеролог. Врач при пальпации делает предварительные выводы и назначает обследования.

    Одним из основных методов диагностирования патологии является УЗИ. Если подтверждается диагноз, проводят дезинвагинацию (нагнетание воздуха в прямую кишку) для снижения возможности перфорации. В течение суток ведется наблюдение за больным.

    Еще один распространенный метод: ренгеноконтрастное обследование с введением бария. Барий вводят в прямую кишку. Считается, что это метод еще имеет и лечебный эффект, так как под давлением вещества запавший участок кишки может расправится самостоятельно без хирургического воздействия.

    При использовании данного метода есть риск возникновения перфорации и попадания бария в брюшную полость. Это может привести к перитониту.

    Лечение

    Для успешного выздоровления лечение следует начинать в первые часы возникновения инвагинации. Это особенно важно при острой форме заболевания.

    В любом случае положительный результат может быть прогнозирован только, если грамотные и эффективные меры были приняты в течение первых суток.

    Иногда больным в домашних условиях дают спазмалитики и обезболивающие, делают промывание желудка и очистительные клизмы. Это дает краткосрочный эффект и иллюзию облегчения. Но в итоге только усугубляют течение заболевания и затягивают время. В результате это грозит ухудшением прогноза выздоровления.

    Больной должен быть срочно госпитализирован в лечебное учреждение.

    Врач скорой помощи может принять предварительные неотложные меры пока больного доставляют в больницу. В частности: ввести подкожно раствор кордиамина (0,3 мл подкожно), внутривенно раствор глюкозы, внутримышечно раствор анальгина.

    Методы лечения в стационаре возможны разные. Их выбор зависит от возраста и состояния пациента.

    Часто эффективным средством является редукция – введение клизмы с воздухом, барием или физраствором. При этом для контролирования ситуации также проводится УЗИ, пневмоирригография либо рентген брюшной полости. В некоторых случая применение клизмы допустимо до трех раз (но не более). По статистике, в 75% данные меры помогают обойтись без хирургического вмешательства. Консервативное лечение чаще применяют к детям до года и обычно при ранних обращениях к врачу они являются действенными.

    Но не всегда возможно применение клизмы. Если диагностируется воспаление в брюшной полости, повреждение брюшной стенки, сепсис, перитонит, то клизмирование может быть даже опасным. При таком варианте врач принимает решение о хирургическом вмешательстве.

    В ходе операции делается разрез на передней стенке брюшины в проблемной области. Запавший участок растягивают, возвращая кишке нормальную форму. При этом поврежденные участки удаляются. В ходе операции обычно удаляют и аппендикс (даже в том случае, если он в норме и не задействован в патологическом процессе).

    В тяжелых случаях – когда поражен большой участок прямой кишки, возникла инфекция или другие сопутствующие проблемы – проводится илеостомия на некоторый период. Илеостомия – соединение через стенку брюшины просвета тонкого кишечника с калоприемником.

    Далее наступает послеоперационный период. В это время проводится медикаментозное лечение. Ведется постоянный контроль за температурой. Если пациент – маленький ребенок, необходимо следить за его поведением, так как сказать о том, что его беспокоит, он пока не может. Здесь в помощь хирургу желательно наблюдение педиатра.

    Лечение народными средствами в случае инвагинации неэффективно и недопустимо.

    Применение народных средств может использоваться лишь в комплексе с основным лечением. Направлено оно, главным образом, на облегчение работы кишечника и испражнение. Чаще всего применяются травяные отвары и настои. К примеру, используется семя льна, фенхель, зверобой, сока песчаная. Распространено применение настоя свеклы. В любом случае, подобная терапия должна быть согласована с лечащим врачом.

    Профилактика

    Профилактические меры не сложны. Их надо знать, тогда проблемы со здоровьем можно избежать.

    Для младенцев в первую очередь – своевременное и грамотное введение прикормов. Количество и качество пищи должно быть соотнесено с потребностями ребенка определенного месяца жизни.

    Не нужно его перекармливать. Новую пищу следует вводить только после того, как организм адаптировался к предыдущей. С осторожностью и внимательным наблюдением следует давать овощные и фруктовые пюре.

    В случаях возникновения кишечных инфекций не надо заниматься самолечением. Необходимо срочно показать ребенка врачу. Если у малыша часто возникает дискомфорт и боли в животе, есть повод, не откладывая, провести исследование, чтобы исключить появление спаек и опухолей.

    Взрослым при регулярных проблемах с кишечником тоже стоит пройти обследование для определения или исключения данных причин.

    И взрослым, и детям следует своевременно избавляться от глистов, если таковые появились. Это особенно актуально для малышей, посещающих детские дошкольные учреждения (риск заразиться в детских коллективах на порядок выше). Появление глистов – не безобидное явление, большое количество паразитов может спровоцировать и завороток кишок.

    Необходимы профилактические меры и после перенесенных оперативных вмешательств в области кишечника, в том числе и после ликвидации инвагинации. В этот период высока вероятность возникновения пареза. Поэтому послеоперативные мероприятия включают меры медикаментозной поддержки.

    Прогноз

    Как и при большинстве заболеваний, прогноз зависит от времени обращения к специалистам, своевременности и правильности назначенного лечения, принятия лечебных мер, в том числе и оперативного вмешательства. Определенное значение имеет и общее состояние организма больного. Это влияет на скорость выздоровления.

    При всех положительных нюансах: пациент быстро обратился к врачу, лечебные меры были грамотными, своевременными и эффективными, общее состояние организма удовлетворительное – процесс выздоровления должен протекать последовательно и положительно. При соблюдении пациентом дальнейших рекомендаций врача и профилактических мероприятий рецидивов инвагинации, как правило, не возникает либо бывают крайне редко.

    При позднем обращении больного в медицинское учреждение или отсутствии необходимой лечебной помощи прогноз может быть не столь благоприятным. После западения кишки в короткие сроки развивается перитонит. При отсутствии лечебных действий состояние больного резко ухудшается и может привести к смерти.

    Видео на тему: Инвагинация кишечника

    На заметку:

    • При возникновении болей в кишечнике как можно быстрее обращайтесь к врачу
    • В большинстве случаев при обращении в первые 12 часов, консервативные меры являются эффективными. Это дает шанс избежать хирургического вмешательства.
    • Прикорм младенцу вводите своевременно деликатно и при наблюдении педиатра: пища не должна быть жесткой, ее количество должно соответствовать возрастной потребности малыша
    • Не давайте детям мелкие предметы и игрушки, не соответствующие возрасту, чтобы он не мог случайно их заглотить
    • Своевременно обследуйтесь на предмет возникновения опухолей или спаек в прямой кишке при частом дискомфорте и болевых ощущениях в области живота
    • Следите за внутренней чистотой организма. Своевременно избавляйтесь от паразитов, в частности глистов – они могут стать причиной заворота кишок.
    • Вылечить инвагинацию народными средствами нельзя. Отвары и настои трав используются для облегчения работы кишечника и только в общем комплексе терапии после согласования с лечащим врачом.
    • Если инвагинация все-таки возникла, выполняйте все требования врача в лечебный, послеоперационный период. Это будут способствовать скорейшему выздоровлению и позволит избежать рецидивов заболевания в дальнейшем.

    Ссылка на основную публикацию