Интубация трахеи показания, техника выполнения и возможные осложнения

Интубация трахеи: суть, когда показана, подготовка и проведение, осложнения и экстубация

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры патологической анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Интубация трахеи представляет собой манипуляцию по установке специальной трубки в трахею с целью восстановления ее проходимости и процесса дыхания посредством искусственной легочной вентиляции. Она проводится врачами анестезиологами-реаниматологами при хирургических вмешательствах, а также тем пациентам, которые по разным причинам утратили возможность самостоятельного дыхания.

Интубация с предшествующей ей ларингоскопией успешно применяются в практике анестезиологов-реаниматологов уже более столетия, помогая спасать жизни миллионам людей ежегодно. Эта процедура — одна из основных и наиболее распространенных манипуляций, совершаемых в реанимации ежедневно.

Показания и противопоказания к интубации трахеи

Показаниями к проведению интубации трахеи считаются:

  • Недостаточное поступление кислорода через дыхательные пути (когда уровень кислорода крови падает ниже 90%);
  • Невозможность естественной вентиляции легочной ткани;
  • Необходимость защиты дыхательных путей при операциях на ЛОР-органах;
  • Необходимость проведения хирургической операции с использованием миорелаксантов, при вмешательствах на легких или структурах грудной клетки.

Противопоказаниями к интубации трахеи могут стать:

  1. Отсутствие подвижности шеи, опасность травмирования шеи при патологии суставов, в случае травм шейного отдела позвоночника и т. д.;
  2. Случаи, когда пациент не может открыть рот — спазм мышц, судорожный синдром, системная склеродермия.

При наличии противопоказаний к проведению прямой ларингоскопии с последующей интубацией, анестезиолог-реаниматолог рассматривает другие варианты обеспечения дыхания — фиброоптическая интубация, создание трахеостомического отверстия.

Необходимыми условиями для проведения интубации трахеи являются наличие оборудования и медикаментов:

  • Кровать или стол с возможностью подъема и опускания, подушка или простыня, которые можно использовать в качестве валика под шею;
  • Аппараты для определения концентрации кислорода в крови, тонометр, электрокардиограф;
  • Специальная маска на лицо, мешок Амбу для нагнетания воздуха, кислородный баллон, катетер для удаления содержимого дыхательных путей;
  • Обеспечение доступа к вене, наличие препаратов для наркоза, миорелаксации, премедикации;
  • Стерильные ларингоскопы, приборы для бронхоскопии, интубационные трубки и фиксаторы для них.

инструменты для интубации трахеи

Подготовка и техника проведения интубации трахеи

Алгоритм проведения интубации трахеи включает подготовку пациента и правильную его укладку на столе, обеспечение проходимости дыхательной системы, подготовку нужного оборудования и препаратов, вдыхание чистого кислорода, введение ларингоскопа и интубационной трубки.

Поскольку интубация часто используется у пациентов в тяжелом состоянии, с сопутствующей патологией и т. д., анестезиолог-реаниматолог должен быть готов к непредвиденным ситуациям, когда дыхание в случае неудачной интубации придется обеспечивать другими путями — специальные маски, мешки Амбу, через носовые ходы, оперативно созданные отверстия.

Для взрослых обычно выбирают интубационные трубки от 8 миллиметров диаметром, так как сквозь них при необходимости можно ввести бронхоскоп, произвести удаление секрета бронхов. Для детей диаметр трубки рассчитывается исходя из возраста.

Чрезвычайно важно успешно установить интубационную трубку в трахею с первой попытки, так как повторение ларингоскопии 3 и более раз увеличивает риск тяжелой гипоксии и остановки дыхания и сердцебиения. Успех интубации обеспечивают видимость надгортанника и голосовых связок, а также введение трубки при четкой уверенности, что она движется по дыхательному пути.

Техника интубации включает:

  1. Введение ларингоскопа, который анестезиолог-реаниматолог держит в левой руке, при этом должна обнажиться задняя глоточная стенка, а инструментом нельзя касаться передних зубов;
  2. Поиск надгортанника — чрезвычайно важный этап интубации;
  3. После обнаружения надгортанник подхватывается либо прямым лезвием ларингоскопа, либо изогнутым, чтобы обеспечить проход для интубационной трубки;
  4. Введение трубки сквозь гортань в трахею правой рукой, возможен поворот трубки по часовой стрелке на 90 градусов для облегчения проникновения ее по ходу хрящевых колец трахеи;
  5. Продвижение трубки на глубину до 23 см у пациентов взрослого возраста, и втрое короче — у детей (если глубина будет превышена, то трубка уйдет вправо, в просвет главного бронха).

интубация трахеи: а — введение ларингоскопа в ротовую полость; б — смещение надгортанника кпереди и введение интубационной трубки через гортань и трахею

Введение ларингоскопа слишком глубоко или, наоборот, близко сильно затрудняет идентификацию надгортанника и других образований верхних дыхательных путей, что может повлечь ошибочную установку интубационной трубки в просвет пищевода. Такое серьезное нарушение техники процедуры может привести к гибели пациента, поэтому в случае, если врач не уверен, что трубка точно попала в трахею, интубация не проводится.

Неудача, произошедшая при попытке интубировать пациента, заставляет реаниматологов искать другие пути обеспечения вентиляции легких, а иногда альтернатива становится основным методом интубации трахеи. В настоящее время используются:

  • Видео- и зеркальные ларингоскопы — обеспечивают прекрасную видимость в области гортани, языка;
  • Ларингеальные маски, устанавливаемые во вход в гортань для облегчения интубации трахеи;
  • Оптические системы — зонды и стилеты — показаны при интубации пациентов с анатомическими нарушениями или особенностями;
  • Проводники — изготавливаются из резины или другого эластичного материала, помогают улучшить обзор гортани.

После того, как интубационная трубка, наконец, установлена в просвет трахеи, проводник удаляется, а в манжету трубки нагнетается воздух для обеспечения фиксации ее в просвете трахеи. После этого этапа врач снова проверяет адекватность расположения трубки в дыхательных путях, проводя осмотр, выслушивание легких, контроль содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе и кислорода в крови. О том, что трубка не попала в пищевод, говорит отсутствие булькающего звука в эпигастральной области, а о ее нахождении в трахее — правильные движения грудной клетки, соответствующие вдоху и выдоху, дыхательные шумы при выслушивании легких.

Завершается интубация трахеи фиксацией наружного конца трубки пластырем, соединением трубки с аппаратом для легочной вентиляции, который подает кислород и удаляет углекислый газ. До момента извлечения трубки реаниматолог еще не раз проверит правильность ее установки. Особенно часто нужно контролировать вентиляцию в тех ситуациях, когда помощь оказывается в хаотических условиях (экстренно, военно-полевые условия и т. д.).

Тяжелые случаи, когда нет никакой возможности интубировать трахею через рот, а самостоятельное дыхание нарушено, либо пациент нуждается в хирургическом лечении, реаниматологи прибегают к назотрахеальной технике — интубации трахеи через носовые ходы. Показаниями к ней могут стать тяжелые повреждения шеи, ее отек, невозможность движений, травмы органов ротовой полости, при которых ларингоскоп ввести не получится.

При интубации трахеи через носовые ходы используют сосудосуживающие средства и местные анестетики для облегчения введения инструментария, снижения чувствительности слизистой и рефлексов кашля, чихания при контакте с ней. После подготовки слизистой в носовой ход вводят эластичную трубку, сквозь которую будут поданы анестетики и сосудосуживающие средства в глотку и гортань.

Назотрахеальную трубку вводят на расстояние до 14 сантиметров, где она оказывается у голосовых связок. При вдохе, в момент раскрытия связок, реаниматолог должен постараться установить ее в трахею, иначе неудача обернется кашлем, во время которого придется совершить повторную попытку интубации.

Видео: методика интубации трахеи

Трудности и осложнения во время интубации трахеи

Интубация трахеи — сложная процедура, требующая внимательности, аккуратности, мастерства со стороны анестезиолога-реаниматолога, однако и эти условия не всегда обеспечивают гладкое ее течение. Случается, что даже опытный врач встречается с затруднениями при вентиляции легких маской или установке трубки в трахею. Так называемая трудная интубация — как раз такая ситуация, и чревата она развитием критически тяжелой гипоксии.

Предрасполагающими к трудной интубации факторами считаются:

  1. Выраженная степень ожирения у пациента;
  2. Ограничение подвижности шейного отдела позвоночника;
  3. Поражение височно-нижнечелюстного сочленения с невозможностью открытия рта более чем на 3 см;
  4. Маленькое расстояние от щитовидного хряща до подбородка и между подбородком и грудиной.

Интубация трахеи в ряде случаев может представлять опасность возможными осложнениями. Наиболее частыми из них считаются травмирование слизистой дыхательных путей, хрящей гортани, голосовых связок, а также попадание трубки в просвет пищевода вместо трахеи. Реже происходит эрозирование и сужение просвета трахеи, кровотечение, образование свищей.

В ходе введения ларингоскопа неаккуратные движения инструментом могут нанести травму губам, сломать зубы, повредить язык, хрящи гортани и зону под связками. Вовремя не диагностированная интубация пищевода грозит не только необратимым повреждением мозга вследствие гипоксии, но и гибелью пациента.

Вентиляция легких через интубационную трубку может проводиться длительно, если пациент находится в коме и не может дышать самостоятельно. Необходимые условия для прекращения вентиляции легких — стабильное состояние пациента, самостоятельное устойчивое дыхание, восстановление сознания и защитных рефлексов.

Техника экстубации включает:

  • Удаление содержимого желудка, очищение носа, полости рта, глотки и гортани, санацию трахеобронхиального дерева;
  • Сдутие манжеты на трубке и извлечение последней в момент вдоха.

На всякий случай под рукой должны быть кислород, ингалятор и мешок Амбу. Если произошло случайное смещение трубки из трахеи (при движениях ребенка, психозах у взрослых, неаккуратной транспортировке), нужно принять все меры для обеспечения вентиляции легких: извлечь трубку из трахеи полностью, очистить верхние дыхательные пути и приступить к ручной вентиляции легких специальным мешком. Как только состояние пациента станет стабильным, врач будет решать, стоит ли интубировать его повторно.

Признаками прекращения вентиляции легких при несвоевременном удалении трубки из трахеи считаются:

  1. Смещение трубки от 2 до 5 см наружу;
  2. Появление голоса;
  3. Снижение или отсутствие давления в дыхательных путях;
  4. Возможен кашель, синюшность кожи, беспокойство (непостоянные признаки).

При смещении трубки до двух сантиметров и эффективной ручной вентиляции, когда пациент становится розовым, а в легких выслушивается дыхание, можно попробовать ввести трубку обратно на необходимую глубину. Если же применение мешка Амбу не приносит эффекта, трубку извлекают полностью.

Проводить повторную интубацию сразу же после извлечения трубки категорически запрещено. Для обеспечения дыхания легкие нужно вентилировать мешком на протяжении нескольких минут, а затем уже при необходимости начинать готовиться к повторной интубации, обеспечив пациента достаточным количеством кислорода.

Видео: альтернативные способы интубации трахеи

Видео: интубация через нос Portex

Интубация трахеи – показания, техника выполнения и возможные осложнения

Интубация — это введение в просвет любого органа (чаще – трахеи) специальных трубок. В медицине эту манипуляцию проводят с целью обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) на фоне релаксации в хирургической стадии наркоза или если пациент в сознании под местной анестезией при самостоятельном дыхании с целью вентиляции легких.

Интубацию трахеи (ИТ) можно выполнять как в условиях скорой медицинской помощи (вне учреждений здравоохранения – в автобусе, дома и др.), так и в больнице. Показанием для выполнения данной процедуры является обеспечение вентиляции, когда самостоятельное дыхание пациента по тем или иным причинам не удовлетворяет потребности организма в кислороде.

Что такое интубация трахеи?

Интубационные трубки различных размеров с раздуваемой манжеткой и без

Для выполнения интубации может потребоваться наличие определенных инструментов:

  1. Ларингоскоп с изогнутым (Макинтоша) или прямым (Миллера) клинком. Это устройство предназначено для осмотра полости глотки и гортани.
  2. Набор интубационных трубок (для интубации трахеи используются эндотрахеальные трубки (ЭТ)). Они должны быть стерильными. ЭТ бывают с надувными манжетами и без них. Последние применяются при наркозе у детей. При раздувании манжетки создается герметичность между дыхательными путями (ДП) и стенкой трубки.
  3. Изогнутые анестезиологические щипцы для введения трубок (при назотрахеальной интубации) — Hartmann или Magill.
  4. Коннекторы для соединения дыхательного аппарата с интубационными трубками.
  5. Кислород.
  6. Могут понадобиться отсос, мешок Амбу и лекарственные средства, применяемые для выключения сознания пациента или сердечно-легочной реанимации.

Ларингоскоп с различными разновидностями клинков

Когда есть трудности в выполнении интубации, прибегают к использованию проводника, клинка Маккоя.

Ларингоскоп с клинком Маккоя

Различают 2 вида ИТ — через нос (назотрахеальная) или через рот (оротрахеальная). Второй способ выполняется чаще.

  • вслепую (ЭТ вводят через нос или рот и заводят за голосовую щель, учитывая анатомию глотки и гортани);
  • по пальцу;
  • под контролем прямой ларингоскопии (т. е. при помощи ларингоскопа – используется чаще всего);
  • с помощью бронхоскопа;
  • ретроградная интубация трахеи.

Противопоказания

Противопоказаниями для выполнения ИТ являются следующие состояния:

  1. Для любой разновидности интубации — разрыв трахеи.
  2. Для назотрахеальной:
    • беременность (из-за сосудистого застоя после первого триместра);
    • патология со стороны свертывающей системы крови;
    • окклюзия полости носа;
    • переломы костей носа;
    • искривление носовой перегородки;
    • истечение ликвора через нос в результате переломов костей черепа;
    • транссфеноидальное удаление гипофиза в анамнезе;
    • использование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниофасциального дефекта в анамнезе.

Техника выполнения

Чаще прибегают к ИТ в условиях операционной при введении пациента в наркоз. Анестезиологи при этом вводят препараты, которые выключают сознание, обезболивают и расслабляют мускулатуру тела.

ИТ выполняют чаще при положении пациента на спине с запрокинутой головой (за счет разгибания в шейном отделе позвоночника). Техника интубации представлена ниже.

ЭтапДействия
1Подготовка — проверяют манжетку ЭТ (нет ли утечки при введении в нее воздуха) и ларингоскоп (горит ли лампочка и подходит ли клинок)
2Для начала размещают большой и указательный палец правой руки на нижний и верхний моляры справа и открывают рот ножницеобразным движением, как бы с помощью вывиха нижней челюсти
3
  • Ларингоскоп располагается в левой руке.
  • Осторожно вводят клинок в правую часть рта, стараясь не повредить зубы и не защемить язык и губы между зубами и клинком.
  • Кончик изогнутого клинка ларингоскопа с правого угла рта продвигают по боковой поверхности языка к правой миндаликовой нише.
  • При ее появлении в поле зрения кончик клинка передвигают к средней линии.
  • Затем осторожно продвигают клинок позади основания языка, отжимая его вверх до появления в поле зрения надгортанника.
  • Кончик клинка передвигают в грушевидную ямку кпереди от основания надгортанника, который при этом поднимается вверх и в поле зрения появляется голосовая щель
4
  • При использовании любого типа клинков при обнаружении голосовой щели осуществляют тракцию по оси рукоятки, как бы приближая плоскость клинка к воображаемой точке над левой ступней пациента.
  • При выполнении этой манипуляции не следует нажимать клинком на зубы или альвеолярные края челюстей, используя их в качестве рычага.
  • Если не удается визуализировать голосовые складки в связи с передней позицией гортани, можно осторожно надавить на перстневидный хрящ (самостоятельно или попросить помощника)
5
  1. Вводят снабженную твердым проводником ЭТ со сдутой манжетой в правую часть рта и через голосовые складки.
  2. Помощник извлекает проводник сразу же после того, как манжетка пройдет за голосовые складки, чтобы предотвратить повреждение трахеи
6Вводят трубку так, чтобы манжетка оказалась сразу за голосовыми складками (ни в коем случае не перед или между ними)
7Расстояние от кончика ЭТ до бифуркации трахеи должно быть не менее 2 см, потому что изменение положения головы (сгибание или разгибание) способно вызвать смещение от исходной позиции приблизительно на 2 см кончика трубки
8
  • Подсоединяют трубку к аппарату ИВЛ, или можно сделать однократное вдувание воздуха.
  • Если ЭТ располагается в трахее, то при вдувании воздуха будут отчетливо видны движения грудной клетки и при выслушивании будут слышны дыхательные шумы по всем легочным полям.
  • При этом в зоне желудка никаких связанных с дыханием шумов выслушиваться не должно, в противном случае интубационная трубка располагается в пищеводе.
  • При наличии капнографа можно измерить концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
  • Во время вентиляции в пищевод процент «выдыхаемого» углекислого газа обычно равен 0
9
  • Если все клинические признаки свидетельствуют об ИТ, то следует отметить расстояние, на которое интубационная трубка выступает изо рта (обычно его измеряют на уровне резцов).
  • Раздувают манжетку 5–10 мл воздуха и тщательно фиксируют ЭТ на уровне губ (с помощью пластыря или марлевой распорки).
  • Давление в манжетке должно быть небольшим, но обеспечивать достаточную герметичность (до 15–20 см водного столба)
10
  • Затем проводят тампонаду ротоглотки и предохраняют трубку от закусывания с помощью распорки или специального загубника.
  • В идеале следует выполнить для контроля положения ЭТ ретгенографию органов грудной клетки.
Читайте также:  Особенности истории болезни при спонтанном пневмотораксе

Есть некоторые особенности интубации с использованием прямого клинка ларингоскопа. Его вводят по средней линии рта. Затем как только будет обнаружен надгортанник, клинок подводят под него. Это выполняется для того, чтобы поднять его и открыть для обзора голосовую щель.

Особенности проведения ИТ в условиях скорой помощи

Особенностью проведения интубации трахеи в условиях скорой помощи является экстренность манипуляции и ограничение в инструментарии. Поэтому эту процедуру выполняют чаще через рот при помощи прямой ларингоскопии и без использования мышечных релаксантов.

Если пациент не в сознании, интубацию можно проводить без введения каких-либо медикаментов. Если он частично в сознании, необходим наркоз (обычно с помощью тиопентала натрия или лекарств из группы бензодиазепинов).

Также в экстренных ситуациях в скорой помощи можно проводить интубацию и по пальцу. Последнее в основном выполняется при наличии различных трудностей проведения данной манипуляции. Проводится только опытным врачом. Техника выполнения этой разновидности ИТ:

  1. Следует очистить ротовую полость и глотку от рвотных масс и инородных тел.
  2. По языку пациента ввести указательный палец левой руки.
  3. Нащупать надгортанник, пройдя под него пальцем (должен располагаться в углублении надгортанника строго посередине), прижать его к языку.
  4. Приподнять надгортанник, углубив его пальцем (при этом желательно, насколько это возможно, распрямить) в поверхность корня языка.
  5. Ввести ЭТ строго по средней линии рта. Ее кончик до самого входа в гортань должен скользить по пальцу, после чего без усилий нужно в гортань ввести трубку. Если на пути встречается препятствие, то ЭТ стоит слегка извлечь и попытаться повторить попытку. Лучше всего интубировать, когда в просвет ЭТ введен пластиковый проводник (не должен выступать за кончик трубки). Тогда интубационная трубка принимает нужную форму и не гнется. После успешной интубации его сразу же удаляют.
  6. Если попытка не удалась, следует продолжить ИВЛ методом рот в рот. И через некоторое время можно попробовать заинтубировать повторно.

Экстубация

Когда пациент способен самостоятельно эффективно дышать, его экстубируют, то есть извлекают интубационную трубку. Экстубация производится только при соблюдении определенных условий:

  • компенсированное состояние дыхательной системы;
  • наличие:
    • устойчивого самостоятельного дыхания;
    • сознания;
    • защитных рефлексов (кашлевого и др.).
  • стабильное общее состояние.

Последовательность действий при экстубации:

  • если установлен желудочный зонд, провести аспирацию всего содержимого желудка;
  • провести тщательную санацию рта, носовых ходов, глотки и трахеобронхиального дерева (ТБД);
  • сдуть манжетку;
  • плавно, без усилий, извлечь ЭТ (лучше на вдохе).

Необходимо, чтобы наготове был источник кислорода, мешок Амбу с маской и ингалятор.

Незапланированная процедура

Чаще всего незапланированная экстубация случается у неадекватных взрослых (острые реактивные психозы) и недостаточно седированных и фиксированных детей. Признаки этой неотложной ситуации разделяются на 2 группы:

  1. Достоверные:
    • низкое или нулевое давление в ДП (при герметичности остальных частей контура);
    • голос пациента;
    • выход интубационной трубки на 2–5 см, в зависимости от возраста и глубины постановки интубационной трубки.
  2. Недостоверные:
    • небольшая дислокация интубационной трубки (до 2 см);
    • резкое беспокойство пациента;
    • резкий цианоз и/или приступ кашля (следует проверить пульс).

Раздутая манжетка не предотвращает выход ЭТ.

Последовательность действий при незапланированной экстубации:

  1. При наличии одного из достоверных признаков необходимо сдуть манжетку и извлечь ЭТ. При необходимости выполнить санацию ВДП. Начать ИВЛ мешком Амбу (лучше, если мешок подключен к источнику кислорода) или изо рта в рот. После стабилизации состояния стоит решить вопрос, нужна ли повторная интубация.
  2. Если имеются только недостоверные признаки, тогда нужно попытаться мешком Амбу раздышать пациента. Если живот и грудная клетка в такт дыханию увеличиваются в объеме, пациент розовеет и в легких выслушиваются дыхательные шумы, трубку продвигают на нужную глубину. Если этого не наблюдается, сдувают манжетку и извлекают ЭТ. При кашле следует выполнить санацию ТБД (сначала раздышав больного), если санационный катетер проходит свободно — вероятнее ЭТ не вышла за пределы гортани. Если пациент продолжает синеть несмотря на все усилия, нужно извлечь интубационную трубку и просанировать дыхательные пути. Затем начать ИВЛ мешком Амбу.

Ни в коем случае нельзя сразу после экстубации выполнять повторную интубацию пациента. Вполне достаточно раздышать больного мешком Амбу в течение 3–5 минут. После стабилизации состояния следует решить вопрос о необходимости повторной интубации и уж тогда готовить набор для этой манипуляции. В противном случае уходит время на ожидание ЭТ и ларингоскопа, а больной при этом синеет. Можно выполнить повторную ИТ только после преоксигенации.

Осложнения

Любая медицинская манипуляция имеет осложнения. Они могут возникнуть в разные периоды интубации трахеи.

Возможные осложнения представлены в таблице ниже.

Интубация трахеи: показания, противопоказания, техника.

Интубация трахеи-установка в просвет трахеи специальной трубки с раздуваемой манжетой для герметизации либо без таковой (у детей младшего возраста и новорожденных).

Показания:Острая дыхательная недостаточность, возникающая при терминальных состояниях, шоке различной этиологии, тяжелых отравлениях с нарушением дыхания, обтурации трахеи слизью и пеной при утоплении, отеке легких.

Противопоказанаприповреждения шейного отдела позвоночника, патологические изменения органов шеи и лицевого черепа (ранения, деформации, опухоли языка, глотки, гортани или трахеи, резкий отек глотки или гортани, контрактура или анкилоз височно-челюстного сустава).

Положение больного должно быть строго горизонтальным на спине; голова должна быть максимально разогнута в позвоночно-затылочном сочленении. Под голову больного подкладывают небольшую подушку или валик из свернутой одежды. При оказании скорой помощи на улице носилки с больным устанавливают в машине головным концом к открытой задней двери санитарного автомобиля, что облегчает проведение манипуляции.

2типа интубации трахеи: 1.оротрахеальная (под контролем прямой ларингоскопии, способ выбора), 2.назотрахеальная(применяется в челюстно-лицевой хирургии и при проведении послеоперационной длительной ИВЛ).

Производят обычно через рот (под контролем прямой ларингоскопии) после индукции в наркоз барбитуратами или сомбревином и внутривенного введения мышечных релаксантов деполяризующего действия (80—100 мг дитилина, листенона или миорелаксина). Терминальные состояния служат показанием к экстренной интубации трахеи в момент раскрытия голосовой щели без предварительной анестезии.

Поскольку насыщение артериальной крови кислородом значительно снижается даже при кратковременной интубации, необходимо в течение 2—5 мин до начала манипуляции проводить вспомогательную или принудительную вентиляцию легких через маску 100% кислородом.

Врач держит ларингоскоп в левой руке, а пальцами правой руки открывает рот больного. Под визуальным контролем осторожно продвигают по спинке языка клинок ларингоскопа с зажженной лампочкой. Изогнутым клинком отжимают кверху (кпереди) корень языка, прямым клинком захватывают надгортанник и оттесняют его кверху, обнажая вход в гортань. Вслед за этим правой рукой быстро вводят в трахею интубационную трубку соответствующего размера.

При наличии у больного самостоятельных дыхательных движений введение эндотрахеальной трубкиосуществляют во время вдоха. Правильность расположения интубационной трубки оценивают по выделению из последней струи воздуха (при выдохе или надавливании рукой на грудную клетку больного) и появлению дыхательных шумов в легких (во время вдоха). При проскальзывании трубки в один из главных бронхов (чаще всего вправый) дыхание в противоположном легком становится резко ослабленным или совсем не прослушивается.

Для восстановления вентиляции в недышащем легком необходимо очень осторожно подтянуть трубку вверх, не прерывая аускультацию. Отсутствие дыхательных шумов в обоих легких и быстрое нарастание цианоза свидетельствуют о проникновении трубки в пищевод. В этом случае немедленно извлекают трубку, в течение нескольких минут осуществляют гипервентиляцию легких 100% кислородом через маску и только после ликвидации цианоза повторяют попытку интубации.

Через тонкий резиновый катетер, присоединенный к какому-либо аспиратору, очищают трахею и бронхи от слизи и пенистых выделений. После этого к интубационной трубке через систему переходников подключают дыхательный аппарат и приступают к принудительной вентиляции легких. Для создания герметичности манжетку эндотрахеальной трубки раздувают с помощью сухого шприца или резиновой груши через специальный резиновый отвод, на который накладывают затем зажим.

Полость рта больного рыхло тампонируют бинтом, смоченным слабым раствором фурацилина или изотоническим раствором хлорида натрия. Между передними зубами больного вставляют воздуховод или свернутый бинт и фиксируют к ним интубационную трубку посредством узкой полоски липкого пластыря и бинта. Искусственную вентиляцию легких следует сочетать с другими реанимационными мероприятиями при терминальных состояниях и дренажем плевральной полости через толстую иглу при клапанном пневмотораксе. При необходимости длительного применения искусственного дыхания или невозможности интубации прибегают к трахеостомии.

Осложнения:Гипоксия и гиперкапния в момент введения интубационной трубки, ларинго- и бронхоспазм, нарушения сердечного ритма (брадикардия, экстрасистолия, трепетание предсердий, изредка асистолия), механические повреждения зубов и слизистой оболочки полости рта, верхних дыхательных путей или пищевода с возникновением в отдельных случаях гематом и обильных кровотечений, асфиксия вследствие перегиба трубки или выхода ее из трахеи, пролежни и острый отек гортани, постинтубационный ларинготрахеит, повреждения голосовых связок, образование интубационной гранулемы и рубцов.

3.Виды прекращения нагнетательной функции сердца: этиология, патогенез, клиника и диагностика.

Остановка кровообращения– это полное прекращение насосной (нагнетательной) функции сердца. Внезапная остановка сердца является ведущей причиной смерти.

Этиология и патогенез– фибрилляции желудочков,- асистолии сердца,
– тяжелых нарушениях ритма сердца, приводящих к неэффективным сокращениям миокарда (желудочковая тахикардия и т.д.).

Основные причины остановки кровообращения: – ишемия миокарда, – нарушения водно-электролитного и кислотно-основного гомеостаза, – интоксикация, – асфиксия.

Другие причины:– острый коронарный синдром, – прогрессирующая сердечная недостаточность, – рефлекторная остановка сердца (во время операции), – острое отравление, – удушье (механическая асфиксия или утопление), – механическая травма,
– поражение электрическим током, – нарушения водно-электролитного обмена,
– осложнения после диагностических мероприятий (катетеризация и ангиография).

Основные симптомы:– потеря сознания, – клонические и тонические судороги, – отсутствие пульсации на крупных сосудах,- остановка дыхания.

Сопутствующие симптомы:– расширение зрачков (появляется спустя 30-40 сот начала внезапной остановки кровообращения).

· Оценка реакции на лёгкое встряхивание, попытку речевого контакта,
· контроль наличия выдоха,
· определение пульса на крупных сосудах (сонные и бедренные артерии),
· ЭКГ-мониторинг и диагностика при наличии аппаратуры.

Гипоксия и ацидоз резко меняют ход метаболических процессов, в результате чего нарушается возбудимость сердечной мышцы, проводимость и сократимость. Расстройства электролитного баланса как причина асистолии обычно выражаются нарушением соотношения К и Са: возрастает количество внеклеточного К и снижается содержания Са. Уменьшается градиент концентрации вне- и внутриклеточного К, при этом нарушаются нормальные процессы деполяризации клеточной мембраны миофибрил, обеспечивающие нормальную сократимость мышечных волокон миокарда. Следствием дефицита Са является снижение ферментативной активности миозина, катализирующего расщепление АТФ с освобождением энергии, необходимой для сокращения мышц. Остановка сердца в систоле возникает в условиях гиперкальцийемии. Рефлекторная остановка сердца происходит как в результате непосредственного его раздражения, так и при манипуляциях на других органах, которые инервируются блуждающим или тройничными нервами.

4.Синдром “Нижней полой вены” у беременных: причины, клиника, реанимационная помощь.

Растущая матка сдавливает кровеносные сосуды и окружающие органы, вызывая нарушение кровоснабжения. Одним из результатов этих изменений является синдром нижней полой вены. Его скрытые проявления имеются более чем у половины женщин, а клинически он проявляется у каждой десятой беременной женщины. Тяжелые случаи этого заболевания встречаются у одной из ста беременных.

Синонимы этого состояния:

· гипотензивный синдром на спине;

· синдром аорто-кавальной компрессии;

· постуральный гипотензивный синдром;

· гипотензивный синдром беременных в положении на спине.

Нижняя полая вена – сосуд большого диаметра, по которому от ног и внутренних органов отводится венозная кровь. Она располагается вдоль позвоночника. Стенки ее мягкие, давление в венозной системе низкое, поэтому вена легко подвергается сдавлению увеличенной маткой.

Признаки такого сдавления начинают периодически возникать в третьем триместре беременности, если женщина занимает положение лежа на спине.

При сдавлении этой крупной вены затрудняется отток по ней крови к сердцу, то есть снижается венозный возврат. В результате уменьшается объем крови, проходящий через легкие по малому кругу кровообращения. Снижается насыщение крови кислородом, возникает гипоксемия.

Уменьшается сердечный выброс – количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту. В результате малого количества крови и сниженного содержания в ней кислорода возникает нехватка этого газа во всех тканях – гипоксия. Страдают все органы женщины и плода.

Внезапно быстро падает артериальное давление, в некоторых случаях до цифр 50/0 мм рт. ст.

С другой стороны, сдавленная нижняя полая вена не может пропустить весь объем венозной крови от ног и нижней части туловища к правому предсердию. Поэтому развивается венозный застой в венах нижних конечностей.

В развитии синдрома нижней полой вены имеет значение повышение внутрибрюшного давления из-за растущей матки, подъем диафрагмы и сдавление всех магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. У многих беременных развивается сеть коллатералей – обходных путей венозного оттока, в результате чего рассматриваемый синдром у них не возникает.

Нижняя полая вена сдавливается увеличенной маткой в положении женщины лежа на спине. На больших сроках гестации или при многоводии это может происходить и в вертикальном положении тела.

Первые симптомы появляются в сроке около 25 недель. Женщине становится тяжело лежать на спине, при этом она может испытывать головокружение, ощущать нехватку воздуха, слабость. Снижается артериальное давление. В некоторых случаях возникает даже коллапс с обморочным состоянием.

В тяжелых случаях женщина через 2 – 3 минуты после поворота на спину быстро бледнеет, жалуется на головокружение и потемнение в глазах, тошноту и холодный пот. Более редкие признаки – звон в ушах, тяжесть за грудиной, чувство сильного шевеления плода.

Читайте также:  Целесообразность использования Мирамистина при насморке у детей

Внезапно развивающаяся бледность и гипотония очень напоминают признаки внутреннего кровотечения, поэтому врач может ошибочно заподозрить у такой беременной отслойку плаценты, разрыв матки, инфаркт миокарда.

Появление сосудистого рисунка и варикозно измененных вен на ногах также связано с описываемым синдромом. Одним из частых проявлений этого состояния является геморрой.

Описываемое патологическое состояние приводит к гипоксии плода и нарушению его сердцебиения. Страдает развитие органов и систем будущего ребенка. Если оно проявляется во время родов, то может вызвать асфиксию плода. Доказана связь этого заболевания с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Что нельзя делать в третьем триместре беременности:

· беременной женщине на сроке более 25 недель нельзя спать на спине;

· запрещено заниматься физическими упражнениями, выполняемыми лежа на спине, в том числе с напряжением мышц брюшного пресса.

Какие рекомендации может дать врач:

· рекомендуется отдыхать, лежа на левом боку или в положении полусидя;

· полезно использовать специальные подушки для беременных, которые подкладывают под спину или между ног в положении лежа на боку. Изменение положения тела помогает предотвратить сдавление сосудов брюшной полости маткой;

· для нормализации венозного оттока и улучшения гемодинамики рекомендуется рациональная физическая нагрузка, особенно ходьба. Во время ходьбы активно сокращаются мышцы голеней, что способствует продвижению венозной крови вверх;

· полезны упражнения в воде. Вода обладает компрессионным эффектом, выдавливая кровь из вен нижних конечностей;

· во время родов предпочтительнее положение лежа на левом боку или с высоко поднятым головным концом кровати.

БИЛЕТ № 28

1.ДЕПОНИРОВАНИЕ КРОВИ (лат. depono, deponere складывать, откладывать) — накопление крови, временно не участвующей в циркуляции, в отдельных сосудистых регионах.

Депо крови — орган или ткань, обладающие способностью накапливать в своих сосудах значительное количество крови, которое при необходимости может быть использовано организмом. Кровяное депо служит одним из эффекторных аппаратов функциональной системы, поддерживающей объем циркулирующей крови в организме. Основную роль кровяного депо выполняют селезенка, печень, легкие, кожа, поскольку сосуды этих органов способны задерживать большое количество дополнительной резервной крови, используемой в случае острой необходимости другими органами и тканями.

Различают временное и длительное депонирование. Временное депонированиевозникает вследствие перераспределения крови между резистивными (артериальными) и аккумулирующими (венозными) сосудами. Это возникает: 1) при расширении вен по различным причинам и переходе из горизонтального в вертикальное положение. При этом заполняются аккумулирующие сосуды брюшной полости и ног. 2) за счет снижения линейной скорости кровотока в некоторых органах. В результате в сосудах этих органов содержится большее количество крови: – в легких – 0,2 – 0,5 л., в печени – до 1 литра. Длительное депонирование осуществляется в результате работы специализированных сосудов – синусоидов. В селезенке в этих сосудах хранится до 500 мл.эритроцитарной массы. Работу синусоидов можно представить в виде фаз: I фаза. Заполнение и фильтрация – путем закрытия сфинктера венозного конца при этом растет давление внутри сосуда, растет выход жидкой части через стенку. II фаза. Депонирование путем закрытия сфинктера на артериальном и венозном концах.III фаза. Опорожнение. Осуществляется путем открытия артериального и венозного сфинктеров.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Осложнения интубации трахеи

Осложнения интубации трахеи – патологические состояния, возникающие при введении интубационной трубки в дыхательные пути. Симптомы зависят от вида нежелательных последствий. Возможно появление диффузного цианоза, лающего кашля, кровохарканья. При отсутствии своевременной санации на расстоянии слышны хрипы, бульканье. После удаления оборудования возникает боль в горле. Методы диагностики включают прямую ларингоскопию, осмотр полости рта, входа в трахею. При необходимости проводится бронхоскопия, рентгенографическое исследование дыхательных путей. Лечение предусматривает удаление мокроты с помощью электроотсоса, правильную установку ИТ, введение гемостатиков, обезболивающих, противовоспалительных средств.

МКБ-10

Общие сведения

Нежелательные явления в ходе интубации и после ее завершения возникают с различной частотой. Инфекции гортани диагностируются у 1 пациента на тысячу, отек и паралич голосовых связок – у 3 больных из тысячи. Ятрогенные осложнения, связанные с тяжелой интубацией и короткой толстой шеей пациента, отмечаются в 5-10% случаев. Ошибки врача, обусловленные неопытностью и нарушением алгоритма манипуляции, составляют не более 0,5% от общего количества ларингоскопий. Сложности достоверно чаще наблюдаются при работе с грузными больными, имеющими повышенную массу тела, страдающими эндемическим зобом или органическими изменениями верхних дыхательных путей. Эта группа на 60% состоит из женщин, на 40% – из мужчин.

Причины осложнений интубации трахеи

Трудности непосредственно при введении трубки чаще возникают по причине врачебной ошибки. При длительной вентиляции с помощью эндотрахеального доступа некоторые процессы, происходящие в дыхательных путях, не детерминированы с работой анестезиолога/реаниматолога. Напрямую с действиями специалиста не всегда сопряжены и проблемы, выявляющиеся после экстубации. К числу распространенных причин патологии относятся:

  • Неправильная установка клинка. Ларингоскоп не должен давить на зубы в нижнем направлении. Инструмент может опираться на них, однако жесткого давления необходимо избегать. В противном случае возможно повреждение жевательного аппарата с последующим попаданием обломков в пищеварительные или дыхательные пути.
  • Неправильное положение. Ошибочное введение интубационной аппаратуры в пищевод провоцирует перерастяжение желудка, может стать причиной регургитации. Если больного интубируют по жизненным показаниям, сохраняется и прогрессирует дыхательная недостаточность, что может привести к летальному исходу.
  • Травма трахеи. Осложнения развиваются при использовании трубок большого размера, их неаккуратном введении, интубации без медикаментозной седации, если пациент находится в сознании. Подобные негативные последствия обычно возникают в неотложных ситуациях, чаще наблюдаются у больных, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения.
  • Назальная интубация. Практикуется при ЛОР-вмешательствах, нижнечелюстных абсцессах, операциях в сфере челюстно-лицевой и пластической хирургии. Причиной травматизации внутреннего носа становится использование не подходящих по размеру трубок, беспокойное поведение пациента, истонченность слизистой оболочки и поверхностное расположение сосудистой сети.
  • Скопление мокроты. Отсутствие своевременной санации потенцирует непроходимость трубки и развитие гипоксии. Секрет может образовывать твердые скопления, прилипать к стенкам аппаратуры. Такие последствия устраняются путем бронхоскопии с визуальным контролем. Очистить дыхательные органы с помощью стандартного электроотсоса удается не всегда.
  • Обсеменение бактериальной флорой. Попадание возбудителя происходит при нарушении правил асептики в процессе интубации и ИВЛ. Клинические проявления инфекции могут выявляться как во время вентиляции (через несколько дней), так и после удаления трубки.
  • Индивидуальные реакции. Возникают как ответ организма на введение инородного тела. Чаще проявляются спустя несколько часов от момента экстубации. Могут приводить к нарушению проходимости трахеи, воспалительной инфильтрации тканей, дыхательной недостаточности. Практически не связаны с действиями врача и поведением самого пациента.

Патогенез

Изменения зависят от типа осложнения. При травмах дыхательных путей возникает кровотечение, возможна аспирация крови, развитие пневмонии или бронхоспазма. Из-за нарушения целостности слизистой оболочки повышается вероятность инфекционных процессов, поскольку образуются входные ворота для патогенной флоры. Отек или спазм голосовых связок, обтурация трубки бронхиальным секретом приводят к механической дыхательной недостаточности. В легкие не поступает необходимое количество воздуха, формируется гипоксия, ткани испытывают кислородное голодание, нарушается работа головного мозга, всех жизненно важных систем.

Инфекционные поражения становятся причиной воспаления, общей интоксикации, отека пораженной зоны. При распространении процесса существует риск развития инфекционно-токсического шока. Основной опасностью ошибочного введения ИТ в пищевод является сохраняющаяся дыхательная недостаточность. Перерастяжение желудка не влечет за собой угрозу для жизни пациента, но создает сложности во время экстубации (риск вдыхания желудочного содержимого).

Классификация

Осложнения допустимо систематизировать по причинам (механические, инфекционные), по степени влияния врача (ятрогенные, не зависящие от действий специалиста, аутоагрессия), по патогенезу (вызывающие гипоксию, кровотечение). Однако основной является классификация по времени развития негативных последствий. В соответствии с современными представлениями существуют следующие разновидности патологии:

  1. При интубации. При вводе трубки у пациента возникают переломы зубов, кровотечения, разрывы слизистых оболочек, повреждения заглоточного пространства, эмфизема средостения. Возможно формирование ателектаза противоположного легкого и однолегочная вентиляция при попадании в бронх, перерастяжение желудка при ошибочном введении эндотрахеального оснащения в пищевод. При раздражении блуждающего нерва развивается брадикардия вплоть до остановки сердца.
  2. После интубации. Может определяться обструкция шланга вследствие его перегиба или закусывания самим пациентом. При длительной ВВЛ или ИВЛ наблюдается скопление мокроты, мешающей прохождению смеси, образование пролежня, грыжевое выпячивание манжеты. Если больной подвижен, может выявляться выход оснащения из трахеи, скручивание, упор нижнего отверстия в стенку дыхательного горла.
  3. Во время удаления ИТ. Трудности с извлечением оборудования возникают при не полностью сдутой манжете. Отмечаются травмы дыхательных путей, разрывы слизистой оболочки. Непосредственно после выхода ИТ из трахеи возможно спадение последней с последующим удушьем. Если больной находится в пассивном положении на спине, существует риск аспирации слюны с развитием аспирационной пневмонии.
  4. После извлечения трубки. В первые сутки обнаруживается появление болезненности, отека гортани. Инфекционные осложнения проявляются в срок с 1 до 3 суток самостоятельного дыхания. В позднем периоде диагностируются язвы, фиброз гортани и трахеи, стеноз ноздрей при назальной интубации. Порой осложнения долгое время остаются недиагностированными, диагностируются случайно при последующих вмешательствах по другому поводу.

Симптомы осложнений интубации трахеи

Осложнения, возникающие при вводе эндотрахеальной трубки и проведении вентиляции, отличаются многообразием симптоматики. Переломы зубов видны визуально. Во рту больного присутствуют обломки, просматривается пораженный зуб. При травматизации слизистых оболочек отмечается истечение крови изо рта и носа. В положении больного на спине экстравазат скапливается в зоне ротоглотки, что позволяет заметить его при ларингоскопии. Попадание оборудования в пищевод характеризуется ритмичным вздутием и спадением живота, отсутствием дыхательных шумов в легких. При односторонней интубации одно легкое прослушивается, второе является «немым».

Закусывание контура пациентом определяется визуально. Обструкция мокротой приводит к возникновению типичных хрипов. В обоих случаях активизируется система оповещения аппарата ИВЛ, которая издает специфический сигнал, свидетельствующий о непроходимости дыхательных путей. У больного наблюдается диффузный цианоз, снижение SpO2, тахикардия, беспокойство, возбуждение. Аспирация мокроты после экстубации проявляется прогрессирующей дыхательной недостаточностью, симптомы развиваются в течение нескольких часов. Декомпенсация состояния при коллапсе трахеи происходит практически сразу.

При отеке гортани выявляется лающий кашель, одышка смешанного типа, осиплость голоса. Массивные явления приводят к симптомокомплексу ОДН. Стенозы становятся причиной постоянной одышки, умеренной гипоксии, субъективного ощущения тяжести вдоха. Язвы потенцируют возникновение хронического воспаления, инфекционных осложнений, трахеита, бронхита. Могут сопровождаться капиллярным кровотечением с кровохарканьем (выделяется до 15 мл крови в сутки) или геморрагией (более 15 мл).

Диагностика

Постановка диагноза производится на основании данных физикального обследования. При необходимости могут применяться инструментальные и лабораторные методики. В большинстве случаев определить патологическое состояние удается непосредственно в операционной или блоке интенсивной терапии. Поздние осложнения интубации трахеи выявляются в общем отделении во время амбулаторного долечивания пациента. Используются следующие диагностические процедуры:

  • Физикальное обследование. При осмотре ВДП и общей оценке состояния больного обнаруживаются сгустки крови и мокроты в ротоглотке при травмах, цианоз и отсутствие экскурсии грудной клетки при неверной установке ИТ. Аускультация легких позволяет определить степень проводимости дыхания и выявить участки, в которые не поступает воздух.
  • Инструментальное обследование. Основной метод – бронхоскопия. Во время ее проведения врач изучает состояние дыхательных путей, подтверждает правильность установки оборудования. При необходимости может применяться рентгенография, компьютерная томография. По результатам всех исследований, трубка должна стоять в трахее. В экстренных ситуациях оценить правильность процедуры можно по данным капносата – при интубации в пищевод pCO2 будет равен нулю.
  • Лабораторное обследование. Требуется при подозрении на поздние осложнения. Капиллярные кровотечения приводят к развитию анемии, инфекционные процессы становятся причиной появления в крови неспецифических изменений – увеличения СОЭ, лейкоцитоза. Определить наличие гипоксии можно по смещению pH крови в кислую сторону и изменению газового состава крови.

Лечение осложнений интубации трахеи

При ошибочной установке трубки ее извлекают и предпринимают повторную попытку. Перед этим следует провести оксигенацию 100% кислородом в течение 2-4 минут. Если новые попытки не приводят к успеху, возможно применение метода назальной интубации или введения ИТ по пальцу с использованием стилета. В ситуациях, когда эти методики оказываются неэффективными, допускается монтаж ларингеальной маски или неинвазивная вентиляция. При потребности в длительной искусственной аэрации производится трахеостомия.

Травмы слизистой оболочки являются показанием для лечебной бронхоскопии. С помощью этой процедуры реализуется остановка кровотечения, проводится оценка тяжести повреждений. Рекомендовано введение гемостатических средств. Повторные попытки интубации не предпринимаются. Возможными вариантами считаются неинвазивная вентиляция (только после гемостаза), трахеостомия. Допускается назначение репаративных средств. Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики широкого спектра действия.

При нарушении проходимости трубки выполняется санация ТБД с помощью отсоса или бронхоскопа. Процедуру нужно осуществлять каждые 2-4 часа или чаще. Для уменьшения количества отделяемого используется атропин. Если пациент в сознании и закусывает ИТ зубами, вводятся гипнотики, антипсихотические препараты. Дозировку подбирают так, чтобы не подавлять попытки самостоятельного дыхания. При необходимости допускается введение миорелаксантов периферического действия с последующим переводом на принудительную вентиляцию.

Удушье, возникающее вскоре после экстубации, требует повторного введения трубки. Подключать больного к аппарату ИВЛ необходимо не во всех случаях. Часто осложнения обусловлены спадением трахеи, при котором общая способность к самостоятельному дыханию не утрачивается. Фиброзы и стенозы корригируют оперативно в плановом порядке после полного восстановления пациента. Инфекционные процессы устраняют с помощью антибиотиков. Для купирования отека гортани используют ингаляции бронхолитиков, глюкокортикостероидов, сосудосуживающих средств.

Прогноз и профилактика

Прогноз благоприятный. При своевременной диагностике и оказании медицинской помощи осложнения не сопровождаются отсроченными последствиями или гибелью пациента. В случае нарушений проходимости ДП без коррекционных мероприятий исходом становится удушье и смерть. Закусывание шланга самим больным к подобным последствиям не приводит. Сложности при интубации могут оказаться летальными при ошибочных действиях врача и предварительном введении пациенту мышечных релаксантов. Если вентиляция не была обеспечена вовремя, происходит остановка сердечной деятельности на фоне гипоксии.

Читайте также:  Антибиотики при боли в горле: самые эффективные препараты

Профилактика заключается в тщательном изучении врачом анестезиологом-реаниматологом алгоритма действий при трудной интубации, подготовке необходимого оборудования. Для быстрого купирования осложнений следует иметь мешок Амбу, набор для экстренной трахеостомии или коникотомии, ларингеальную маску, дыхательный аппарат, набор препаратов для реанимации, дефибриллятор, пульсоксиметр. Во избежание пролежней трахеи при длительной ИВЛ замену ИТ проводят каждые 4 дня. Количество воздуха, введенного в манжетку, не должно превышать 30 мл. Диаметр трубок подбирают в строгом соответствии с размерами тела больного. После экстубации пациент должен находиться в ОРИТ не менее 3-5 часов.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Интубация трахеи установка эндотрахеальной трубки с целью обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции легких.
«Золотым стандартом» в работе анестезиолога-реаниматолога является оротрахеальная интубация при помощи ларингоскопа.

Показания и противопоказания

Ларингоскопия с последующей интубацией трахеи используется в анестезиологии более 100 лет. Показания, противопоказания и оборудование при данной манипуляции являются базовыми аспектами в анестезиологии-реаниматологии.

Показания

  • Невозможность оксигенации пациента
    (SpO2
  • Неподвижность шеи или высокий риск травмы шеи (например, ревматоидный артрит, травма шейного отдела позвоночника и т.д.) — рассмотрите вариант фиброоптической интубации трахеи;
  • Невозможность открыть рот (например, тризм, склеродермия) — рассмотрите варианты фиброоптической интубации трахеи или наложение трахеостомы.

Оборудование

Внимание! Проверьте заранее, что все оборудование работает.

  • Оборудование для позиционирования пациента
    • Кровать или операционный стол, который можно поднимать и опускать
    • Подушка или простыня, которые можно свернуть и положить под шею пациента
  • Мониторинг
    • Пульсоксиметрия
    • Артериальное давление
    • ЭКГ
  • Оборудование для оксигенации
    • Источник кислорода
    • Лицевая маска
    • Дыхательный мешок типа Амбу
    • Аспирационный катетер
  • Премедикация и вводная анестезия
    • Внутривенный доступ
    • Препараты для премедикации
    • Препараты для вводной анестезии
    • Миорелаксанты
  • Оборудование для интубации трахеи
    • Ларингоскоп с клинками разных типов (проверьте, горят ли лампочки)
      • Изогнутые и прямые клинки
      • Клинки Маккоя с поднимающимся кончиком
    • Видеоларингоскоп
    • Интубационный бронхоскоп
    • Эндотрахеальные трубки
      • Необходимо несколько размеров (7; 7,5; 8; 8,5; 9) и стилет для интубации
      • Проверьте герметичность манжеты
    • Устройство для фиксации эндотрахеальной трубки
      • Рекомендуются специальные фиксаторы
      • Альтернативой может служить бинт или пластырь
    • Оборудование для проверки положения трубки после интубации
      • Стетоскоп
      • Капнограф (концентрация CO2 на вдохе и выдохе)
      • Манометр для раздувания манжеты или шприц
      • Рентген грудной клетки

Показания к видеоларингоскопии

Трудная интубация трахеи и трудные дыхательные пути в анестезиологии

Трудная интубация трахеи и трудные дыхательные путиклиническая ситуация, в которой анестезиолог испытывает трудности с вентиляцией маской или с интубацией трахеи, что может привести к риску возникновения критической гипоксии.

Предикторы трудной интубации трахеи

К предикторам трудной интубации трахеи относятся: морбидное ожирение, ограниченная подвижность шеи и в височно-нижнечелюстном суставе, скошенный подбородок, тироментальное расстояние, грудино-ментальная дистанция

Прогнозирование трудных дыхательных путей

При прогнозировании трудных дыхательных путей следует ожидать несколько ситуаций:

  • сложная вентиляция лицевой маской
  • трудная установка ларингеальной маски
  • сложная ларингоскопия
  • сложная интубация трахеи
  • неудачная интубация трахеи

Для предупреждения непредвиденной трудной интубации рекомендуется использовать прогностическую шкалу интубации трахеи: Маллампати и/или Эль-Ганзури.

Алгоритм при трудной интубации трахеи

Алгоритм при трудной интубации трахеи разработан Американским и Британским обществом анестезиологов:

Калькулятор шкалы Эль-Ганзури

Шкала Эль-Ганзури используется для прогнозирования трудной интубации. Рекомендуемый способ обеспечения проходимости дыхательных путей: 0–3 балла интубация трахеи при обычной ларингоскопии; 4–7 интубация трахеи при видеоларингоскопии; 8–12 интубация трахеи в сознании при бронхоскопии.

Международные рекомендации при интубации трахеи

Рекомендации при интубации трахеи разработаны Американским обществом анестезиологов (ASA, 2013 год), Британским обществом трудных дыхательных путей (DAS, 2015 год), Британским обществом специалистов по ожирению и бариатрической анестезии (SOBA, 2016 год) и Российской федерацией анестезиологов (ФАР, 2018 год).

Рекомендации ASA

Рекомендации ASA (American Society of Anesthesiologists) — попытка решения проблемы трудных дыхательных путей. Основные осложнения, связанные с трудной интубацией трахеи: смерть, черепно-мозговая травма, остановка сердца, ненужные хирургические вмешательства на дыхательных путях, травмы дыхательных путей и повреждение зубов.
Рекомендации ASA:

Рекомендации DAS

Рекомендации SOBA

Рекомендации ФАР

Скачать рекомендации ФАР по обеспечению проходимости дыхательных путей можно здесь

Прямая ларингоскопия

Эффективность прямой ларингоскопии зависит от достижения оптической оси от зубов верхней челюсти до гортани. Язык и надгортанник являются анатомическими структурами, закрывающими оптическую ось. Поэтому манипуляции на языке и надгортаннике являются решающими для успешного выполнения ларингоскопии. Как правило, пациента укладывают в положение «принюхивания» до начала введения ларингоскопа. Затем используют прямой ларингоскоп для смещения языка и надгортанника с оптической оси. Язык смещается с оптической оси горизонтально (как правило, влево), подъязычная кость и прилегающие к ней ткани сдвигаются кпереди, а надгортанник напрямую или не напрямую поднимается, чтобы открыть гортань. Сила, приложенная к ручке ларингоскопа, должна поднимать подъязычную кость и прилегающие к ней ткани параллельно оптической оси. Соответствующая подъемная сила, которая может стать причиной большого растяжения ткани, является ключевым фактором эффективной прямой ларингоскопии. Важно достичь возможно наилучшего обзора гортани без повреждения тканей. Вывести оптическую ось при прямой ларингоскопии не всегда возможно. Разгибание головы облегчает введение ларингоскопа, уменьшает контакт ларингоскопа с верхними зубами, улучшает обзор гортани и облегчает открывание рта. Разгибание головы следует использовать при отсутствии противопоказаний.

Техника BURP: backward, upward, and rightward pressure on the larynx

Когда трахея находится в переднем анатомическом положении, применяется маневр BURP (backward, upward, and rightward pressure on the larynx: давление назад, вверх и вправо), что значительно облегчает обзор гортани при ларингоскопии: 1) приложите пальцы к щитовидной железе 2) приложите обратное давление и подтолкните щитовидный хрящ к подбородку 3) переместите его вправо от пациента. Данная техника может улучшить визуализацию входа в гортань.

Оротрахеальная интубация и л арингоскоп Macintosh

Изогнутый ларингоскоп Macintosh радикально отличается от предшествовавших ему прямых ларингоскопов Miller. В частности, длинная ось клинка изогнута, поперечное сечение выглядит как повернутая вправо буква «Z», ребро и кромка массивные, кончик атравматичен, а лампочка защищена ребром. Однако главной инновацией Macintosh была его новая техника непрямого поднимания надгортанника, достигаемая натяжением подъязычно-надгортанной связки вслед за кончиком ларингоскопа, расположенным в валекуле. Эта техника — ключ к успеху в применении ларингоскопа Macintosh и его фундаментальный недостаток. Когда все идет хорошо, надгортанник поднимается полностью, лежит позади и параллельно задней поверхности клинка ларингоскопа. Однако у некоторых пациентов корректно расположить ларингоскоп Macintosh невозможно. Малейшее затруднение приводит к частичному приподниманию надгортанника, ошибочно описываемому как «пролабирующий надгортанник». Большие трудности приводят к полной невозможности поднять надгортанник, и, как следствие, голосовые связки не визуализируются. Интубация трахеи производится, как правило, при помощи быстрой последовательности манипуляций, в которой все компоненты сложной техники переходят один в другой. И лучше всего техника интубации получается тогда, когда отработаны все компоненты.

Техника оротрахеальной интубации

Тремя последовательными компонентами прямой ларингоскопии являются: введение ларингоскопа, коррекция его положения и подъемной силы и применение других приемов для оптимизации обзора голосовой щели. Полное открывание рта облегчает введение ларингоскопа. Он вводится с правой стороны рта и справа от языка, одновременно с этим необходимо следить за тем, чтобы не защемить губы между клинком ларингоскопа и зубами. Ларингоскоп устанавливается и одновременно сдвигается к срединной линии, чтобы сдвинуть язык влево. Прогрессирующая визуализация анатомических структур снижает риск травмы. Надгортанник является первым ключевым анатомическим ориентиром. Кончик ларингоскопа устанавливается в валекуле, и надгортанник опосредованно поднимается под силой, натягивающей подъязычно-надгортанную связку. Когда обеспечено достаточное поднимание надгортанника, дальнейшая подъемная сила прикладывается к ларингоскопу, чтобы достичь наилучшего обзора гортани. Крайне важно не упираться в верхние зубы, поскольку это может привести к их повреждению и ухудшить визуализацию гортани. Если визуализацию гортани невозможно осуществить без давления на зубы, следует отказаться от применения такого ларингоскопа и применить другой способ интубации трахеи.

Когда достигается хорошая визуализация гортани, идентифицируются голосовые связки, черпаловидно-надгортанные складки, задние хрящи гортани и межчерпаловидные ямки. Обзор следует оптимизировать, чтобы облегчить прохождение эндотрахеальной трубки. Если визуализация гортани плохая, важно убедиться в том, что базовая техника была выполнена оптимальным образом и были применены другие приемы. Наружная манипуляция с гортанью (лучше описываемая как «бимануальная ларингоскопия», которая подразумевает внутреннее движение ларингоскопа при внешнем воздействии на гортань, маневр BURP), выполняемая анестезиологом, который дает указания помощнику, всегда улучшает обзор гортани. Это ключевой прием.

Проведение эндотрахеальной трубки при эффективной ларингоскопии

Визуализация голосовых связок поддерживается, пока анестезиолог заводит трубку между голосовыми связками под контролем зрения. Прохождение трубки в гортань из заднелатерального положения облегчает наблюдение за проведением трубки к голосовым связкам и между ними. Управление трубкой и проведение ее под контролем зрения проще осуществлять, когда она имеет оптимальную форму «хоккейной клюшки», обычно придаваемую вставляемым в трубку стилетом. Эндотрахеальную трубку продвигают до тех пор, пока манжета не окажется на 2 см дистальнее голосовых связок. Важно оставить трубку в таком положении, поскольку более проксимальная позиция может привести к утечкам через манжету и давлению на возвратный гортанный нерв. Манжету раздувают до давления чуть выше «исключительно герметизирующего» и подтверждают правильное положение трубки. Затем давление в манжете фиксируют на уровне между 25 и 30 см вод. ст.

Сложности при интубации трахеи возникают преимущественно вследствие невозможности увидеть гортань. Эффективность прямой ларингоскопии оценивают с точки зрения достигнутого наилучшего ракурса гортани. Наиболее широко используемой шкалой является описанная Cormack и Lehane.

Осложнения интубации трахеи : причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Представляет собой патологические состояния, развивающееся при введении интубационной трубки в дыхательные пути.

Причины

Осложнения, возникающие непосредственно при введении интубационной трубки,чаще развиваются в результате врачебной ошибки. При длительной вентиляции,происходящей посредством эндотрахеального доступа некоторые процессы, которые происходят в дыхательных путях, не детерминированы с работой анестезиолога или реаниматолога. Напрямую далеко не во всех случаях они связаны и с проблемами, выявляющимися после экстубациии с действиями специалиста. Выделяют целый ряд причин, которые способствуют развитию осложнений интубации трахеи.

Некорректная установка клинка очень часто является основной причиной данного патологического состояния. Осложнения интубации трахеи очень часто обусловлены тем, что ларингоскоп может оказывать давление на зубы в нижнем направлении, при этом инструмент может опираться на зубы, но жесткого давления на них следует избегать. Давление на данную анатомическую область может стать причиной повреждения жевательного аппарата с дальнейшим попаданием обломков в пищеварительные либо дыхательные пути.

Неправильное положение интубационной трубки, обусловленное ее ошибочным введением в пищевод может стать причиной перерастяжения желудка и вызвать регургитацию. При необходимости пожизненной интубации больного в этом случае, сохраняется и прогрессирует дыхательная недостаточность, которая иногда становится причиной смерти больного.

Травматическое повреждение трахеи происходит при использовании трубок большого размера, их неаккуратном введении, интубации без лекарственной седации, если больной находится в сознании. Такие негативные последствия чаще всего возникают при неотложных ситуациях и чаще возникают у лиц, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения.

Назальная интубация чаще всего выполняется при вмешательствах на ЛОР-органах, при нижнечелюстных абсцессах, хирургических вмешательствах в сфере челюстно-лицевой и пластической хирургии. Травматизация внутренней области носа возникает в результате использования не корректно подобранных трубок, психомоторного возбуждения больного, истончения слизистой оболочки и поверхностного расположения сосудистой сети.

Скопление мокроты, обусловленное не своевременной санацией,вызывает непроходимость трубки и развитие гипоксии. Секрет может формировать твердые скопления и прилипать к стенкам аппаратуры. Для устранения таких последствий применяется бронхоскопияс визуальным контролем. Очищение респираторных путей при помощи стандартного электроотсоса возможно не во всех случаях.

Обсеменение патогенной флорой аппаратуры обусловлено проникновением возбудителя в просвет трубок при нарушении правил асептики в процессе интубации и ИВЛ. Симптомы инфицирования могут возникать во время вентиляции, так и после удаления трубки.

Индивидуальные реакции также не стоит исключать, так как они являются ответом организма на введение постороннего предмета. Паталогические симптомы в этом случае возникают через несколько часов с момента проведения экстубации и могут вызывать нарушение проходимости трахеи, воспалительную инфильтрацию тканей, дыхательную недостаточность.

Симптомы

Осложнения, развивающиеся при вводе эндотрахеальной трубки и проведении вентиляции, сопровождаются развитием разнообразных симптомов. Переломы зубов определяются визуально. В этом случае во рту больного обнаруживаются обломки и просматривается пораженный зуб. При травме слизистых оболочек возникает истечение крови изо рта и носа. Если больной лежит на спине, то скопление экстравазата происходит в области ротоглотки, благодаря чему он выявляется при ларингоскопии. Проникновение оборудования в пищевод проявляется ритмичным вздутием и спадением живота, а также отсутствием в легкие дыхательных шумов.

Закусывание контура больным может определяться визуально. При обструкции респираторных путей мокротой отмечается возникновение типичных хрипов. В таких случаях активизируется система оповещения аппарата ИВЛ, издающая специфический сигнал, который указывает на непроходимость дыхательного тракта. У таких больных возникает диффузный цианоз, снижение SpO2, учащение сердцебиения и развивается возбуждение. Аспирация мокроты после экстубации характеризуется возникновением прогрессирующей дыхательной недостаточности. Декомпенсация состояния,обусловленная развитием коллапса трахеи, происходит практически мгновенно.

Отек гортани проявляется развитием лающего кашля, одышки, осиплости голоса. При стенозе отмечается появление постоянной одышки, умеренной гипоксии и субъективного ощущения тяжести вдоха.

Диагностика

Постановка диагноза происходит на основании данных полученных при физикальном обследовании. Иногда может потребоваться проведение инструментальных и лабораторных методов, таких как бронхоскопия, общий анализ крови, биохимическое исследование крови, а также изучение газового состава крови.

Лечение

При некорректной установке трубки ее извлекают и делают повторную попытку. Перед повторным введение рекомендовано проведение оксигенации 100% кислородом в течение 2 или 4 минут. Если повторные попытки оказались также недостаточно эффективными, то рекомендована назальная интубация или введения интубационной трубки по пальцу с использованием стилета. При неэффективности этих методик, может потребоваться монтаж ларингеальной маски или неинвазивная вентиляция.

Травматическое повреждение слизистой оболочки – это показание для лечебной бронхоскопии. Посредством данной манипуляции реализуется остановка кровотечения и проводится оценка тяжести повреждений.

В случае нарушения проходимости трубки выполняется санация трубкой большого диаметра с помощью отсоса или бронхоскопа. Процедура должна выполняться каждые 2 или 4 часа либо чаще. Для снижения количества отделяемого показано введение атропина. Если больной находясь в сознании и закусывает интубационную трубку зубами, вводятся гипнотики и антипсихотические препараты, допустимо введение миорелаксантов периферического действия с дальнейшим переводом на принудительную вентиляцию.

Профилактика

Профилактика осложнения интубации трахеи основана на тщательном изучении врачом анестезиологом-реаниматологом алгоритма действий при трудной интубации и тщательной подготовке необходимого оборудования.

Ссылка на основную публикацию