Особенности истории болезни при спонтанном пневмотораксе

Правосторонний спонтанный пневмоторакс. Буллезная болезнь легких

Клинический диагноз: правосторонний спонтанный пневмоторакс. Буллезная болезнь легких

На боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель с небольшим количеством мокроты.

Считает себя больным с 7 февраля 2013 года, когда впервые появились данные жалобы. По скорой помощи был доставлен в калачеевскую ЦРБ, где был поставлен диагноз «спонтанный правосторонний пневмоторакс» и проведено дренирование плевральной полости по Бюлау. После проведённого лечения самочувствие улучшилось. Спустя 3 недели жалобы возобновились, было проведено повторное дренирование. Спустя некоторое время жалобы вновь возобновились, вследствие чего больной был направлен в ВОКОБ №1 для дообследования и дальнейшего лечения.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и у родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает: ХОБЛ

Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузий не было.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Внешний вид больного соответствует возрасту. Выражение лица спокойное, приветливое. Телосложение правильное, астеник. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности. Сыпи, расчесов, шелушения не обнаружено. Питание больного не нарушено. Величина кожной складки на уровне 8 ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями равна 1,5 см. Опухолевидных образований, подкожной эмфиземы, отеков нет.

Пульс на лучевых артериях симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка мягкая. АД – 110/70 мм рт. ст.

При осмотре левой половины грудной клетки видимой патологии (сердечный горб, сердечный толчок) не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости:

В пределах нормы

Границы абсолютной сердечной тупости:

В пределах нормы

При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 72 в минуту. Добавочных тонов, шумов не выслушивается.

Система органов дыхания

Дыхание ритмичное с ЧД 20 в минуту, глубина дыхания умеренная. Дыхание через нос, свободное. При осмотре грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Форма грудной клетки нормостеническая.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание равномерно на симметричных участках.

1) Сравнительная перкуссия. По всем полям ясный легочный звук.

2) Топографическая перкуссия. Верхушки легких спереди выступают над ключицами на 3 см. Высота положения верхушек сзади – уровень остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: левое – 6 см, правое – 5 см.

атеросклероз диагноз заболевание лечение

Нижние границы легких

Остистый отросток XI гр. позвонка

Остистый отросток XI гр. позвонка

Подвижность нижнего края легких

Аускультация легких: По всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон в симметричных точках.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: Слизистая оболочка чистая, розовая. Все зубы санированы, вставных зубов нет, десны не кровоточат. Миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений и налетов не определяется. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Запах изо рта естественный. Осмотр живота: Живот овальный, симметричный. В правой подвздошной области имеется рубец после аппендэктомии в 1971 году длиной 10 см. Брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не обнаруживается.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, толщиной около 3 см. Смещается в стороны на 2-3 см.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, упругого, урчащего, расширяющегося к низу цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в области на 1-2 см выше пупка в виде плотноватого цилиндра диаметром 2-3 см, неурчащего.

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

Желудок: положение нижней границы желудка – на 3 см выше пупка.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия: Тимпанический звук по всем областям.

Аускультация: При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике, а также шум трения брюшины не определяется.

Печень, желчные пути, селезенка

Осмотр: Асимметрии и деформации в области правого и левого подреберья не определяется.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс – это состояние, обусловленное внезапным попаданием воздуха в плевральную полость вне связи с травмой или какой-либо хирургической манипуляцией.
Спонтанный пневмоторакс примерно в 10 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Пневмоторакс возникает преимущественно у молодых людей, в возрасте 20-40 лет. Правая сторона хотя и незначительно, но закономерно поражается чаще, чем левая.

Этиология и патогенез.
Спонтанный пневмоторакс полиэтиологичен. Почти всегда он является осложнением какого-либо заболевания легких.
Чаще всего он возникает при:
1. кистах и кистоподобных заболеваниях;
Среди кист выделяют истиные врожденные бронхо-геннные, расположенные субплеврально, имеющие внутреннюю эпителиальную выстилку, и воздушные пузыри (буллы). Булла возникает вследствие атрофии и дегенерации перегородок между альвеолами с последующим слиянием альвеол. Внутренняя поверхность ее может быть выстлана атрофичными альвеолярными клетками. От висцеральной плевры булла частично или полностью отделена более или менее нормальной легочной тканью. Блеб возникает в результате субплевральной перфорации альвеолы с отслойкой (или расслоением) висцерального плеврального листка. Легочной тканью он не покрыт. Стенка его представлена элементами плевры, внутренней эпителиальной выстилки он не имеет. Воздушные кисты, в отличие от истинных, не содержат жидкости, относятся к дизонтогенетической патологии, т.е. к врожденной неполноценности легочных соединительнотканных структур.
спайки и рубцы плевры;
2. диффузная или локапьная интерстициальная эмфизема легких (4% случаев);
3. туберкулез легких (последствия туберкулеза в виде рубцов и спаек, ведущих к образованию пузырей и локальной эмфиземы);
4. острые воспалительные заболевания – пневмонии, острый бронхит, острый абсцесс легкого, стафилококковая деструкция, изредка – на фоне инфаркта легкого;
5. при опухолях – раки, аденома бронха, доброкачественные новообразования легкого и плевры;

Возникновению спонтанного пневмоторакса способствуют все факторы, которые приводят к более или менее резким колебаниям давления в дыхательных путях. Это физическое и нервно-психическое напряжение, и кашель, и травматические повреждения локализации, при которой невозможно повреждение плевральных листков на стороне пневмоторакса. Патофизиологические нарушения при спонтанном пневмотораксе обусловлены тремя основными факторами: наличием воздуха в плевральной полости, характером и особенностями легочно-плеврального сообщения и степенью коллапса легкого.
Воздух, а также иногда кровь вызывают раздражение плевры, способствует накоплению в ней жидкости. Легочно-плевральное сообщение может быть достаточно больших размеров, например при краевой деструкции легкого.
После возникновения пневмоторакса легочно-плевральное сообщение может быстро ликвидироваться (закрыться фибрином, сгустком крови); постепенно оно может зарубцеваться. Тогда говорят о закрытом пневмотораксе. Однако сообщение может сохраняться и длительное время, поддерживая пневмоторакс. Такой пневмоторакс называют открытым или сообщающимся. Сообщение может действовать как клапан, при этом возникает клапанный пневмоторакс, приводящий к напряженному пневмотораксу.

За счет спадения легкого уменьшаются дыхательные объемы, снижаются резервы дыхания и максимальная минутная вентиляция, ускоряется , а затем замедляется легочный кровоток, изменяется ударный объем крови, повышаются давление в малом круге и центральное венозное давление, снижается оксигенация артериальной крови.

По степени спадения легкого различают:
1. малый пневмоторакс – это спадение легкого примерно на 1/3;
2. средний – на Ѕ;
3. большой – спадение больше, чем на Ѕ первоначального объема.

По степени компенсации патофизиологических сдвигов:
1. фаза стойкой компенсации – внешних проявлений дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых расстройств обычно не бывает, хотя жизненная емкость легких и максимальная минутная вентиляция уменьшены до 75% от нормы.
2. фаза неустойчивой компенсации – наблюдается одышка и тахикардия при физической нагрузке. Ударный объем крови и минутный съем кровообращения имеют тенденцию к снижению, но не выходят за рамки нормальных показателей. Оксигенация крови еще не нарушается.
3. фаза декомпенсации – имеется одышка в покое и резко учащается пульс, появляется цианоз губ и слизистых оболочек. На ЭКГ регистрируются признаки перегрузки правого сердца. Насыщение крови кислородом снижается до 85% и ниже.
Изложенные патофизиологические сдвиги свидетельствуют, что уже в фазе неустойчивой компенсации лечение должно быть активным.

Клиническое течение и диагностика.
1. Скрытая форма спонтанного пневмоторакса – без клинических проявлений. Заболевание в этих случаях в подавляющем большинстве остается нераспознанным.
2. Типичное течение спонтанного пневмоторакса – боль в груди на стороне поражения, одышка, редкий сухой кашель.
3. Стертая форма спонтанного пневмоторакса – основные симптомы проявляются как бы исподволь: боль – только при глубоком вдохе, одышка – только при значительном физическом напряжении. Стертые формы могут быть причиной диагностических ошибок и поздней госпитализации

Следующий за первыми проявлениями пневмоторакса период, характеризующийся в типичных случаях стиханием всех симптомов, называется латентным периодом, или периодом относительного благополучия. В это время лишь одышка при нагрузке может говорить о том, что человек нездоров. Иногда наблюдается температурная реакция, обычно как следствие наличия жидкости в плевральной полости, как результат асептического воспаления.

Типичные данные физикального обследования: тимпанит при перкуссии на стороне поражения, ослабленное дыхание и отсутствие голосового дрожания.
Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического обследования: производится многоосевая рентгеноскопия, так как газ может располагаться кпереди от легкого или кзади от него. Рентгеноскопические находки обязательно фиксируются на рентгенограмме. Рентгенограмма служит основным отправным ориентиром оценки эффективности последующего лечения.
Вслед за рентгенологическим исследованием всем больным должна быть выполнена лечебно-диагностическая пункция. Основная цель пункции -уточнение характера плевролегочного сообщения. Если отрицательное давление создать не удается, то имеется большой дефект в легком.
У больных, у которых легкое после пункции не расправляется, у больных с поражением плевры, при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, а также в трудных для диагностики основного заболевания случаях, особенно тогда, когда предстоит оперативное вмешательство, показана торакоскопия.
Из других дополнительных методов обследования применяются бронхоскопия и бронхография. Бронхоскопию нужно делать тогда, когда есть хоть малейшее подозрение на рак легкого. Показанием к ней служит также подозрение на туберкулез. Бронхография делается для исключения или подтверждения бронхоэктазий.

Осложнения спонтанного пневмоторакса делят на ранние и поздние.
Ранние:
1. Напряженный пневмоторакс-нарастающая одышка с цианозом, учащение пульса, иногда со снижением артериального давления.
2. Внутриплевральное кровотечение бывает следствием отрыва хорошо васкуляризированных сращений от грудной стенки.
3. Одномоментный двусторонний спонтанный пневмоторакс (у 2-3% больных).

Поздние:
1. Реактивный плеврит (сухой и экссудативный).
2. Эмпиема плевры.
3. Ошвартовывание легкого ( в случае длительного, в течение 2-3 месяцев нерасправления легкого).Такое осложнение иногда называют хроническим спонтанным пневмотораксом. Причинами нерасправления легкого являются поздняя диагностика пневмоторакса, трудности расправления легкого у пожилых больных из-за эмфиземы и пневмосклероза, а главным образом – стойкое плевролегочное сообщение, которое со временем превращается в плевролегочный свищ.

Лечение.
Лечение следует начинать с лечебно-диагностической пункции. В случае, когда после первой пункции в плевральной полости остается еще много воздуха или имеется жидкость, а также в случае, когда потом воздух появляется вновь, (это может произойти на 2-3 день), пункцию повторяют 2-3 раза.
Пункционным методом удается ликвидировать пневмоторакс у 2/3 больных. Если через 10 дней легкое расправить не удалось, то целесообразно перейти к следующим, более активным методам. Они включают дренирование плевральной полости, а также тампонаду бронхов пораженной доли, сочетающейся с активной аспирацией воздуха (и жидкости) из полости. Лечение начинают сразу с дренирования плевральной полости, когда при первой пункции не достигается отрицательного давления, а также при рецидивирующем спонтанном пневмотораксе и в случаях, когда больной поступает с уже длительно нерасправившимся легким. Основная цель дренирования – попытка расправить легкое активной аспирацией воздуха из полости. Отрицательное давление не должно превышать 20-25 мм рт. ст. Обычно легкое расправляется через 2-3 дня. Удаление дренажа после этого можно сделать через сутки-двое. За это время обеспечивается достаточно надежная фиксация легкого к грудной стенке. Метод временной окклюзии бронха, вентилируемого легкого, в котором имеется легочно-плевральный дефект, может применяться наряду с дренированием плевральной полости сразу же вслед за пункционным методом лечения. Окклюзия производится после дренирования плевральной полости, под наркозом, через бронхоскоп. Сначала производится поисковая окклюзия, целью которой является установление локализации дефекта в легком.
В просвет бронха вводят крупнопористую поролоновую губку, пропитанную рентгенконтрастным веществом. Диаметр губки должен превышать просвет обтурируемого бронха в 2-3 раза, что обеспечивает полную герметизацию его и надежную фиксацию губки, исключающую ее миграцию. После обтурации через 2-3 дня наступает ателектаз легкого, и, как правило, ликвидируется пневмоторакс. Дренаж плевральной полости удаляется через 2-3 дня после процедуры. Продолжительность окклюзии бронха у взрослых составляет 14-21 день.
Только после того, как указанные методы лечения оказались неэффективными, следует ставить вопрос об операции. Оперативное лечение чаще показано при рецидивирующем и осложненном спонтанном пневмотораксе. Причиной для экстренного оперативного вмешательства обычно служит продолжающееся кровотечение, а также клапанный напряженный пневмоторакс. Целью операции является устранение сообщения легкого с плевральной полостью, создание условий для расправления его и предупреждения рецидива. Найти дефект в легком даже во время операции бывает нелегко. Тогда прибегают к раздуванию легкого с помощью наркозного аппарата с заполнением плевральной полости жидкость.
Наиболее простым и в то же время достаточно надежным методом устранения дефекта в легком является экономное иссечение участка его в пораженной части – краевая атипичная резекция с ушиванием легочной ткани. При множественном буллезном поражении висцеральной плевры эффективна операция пластики ее париетальным листком по И. С. Колесникову, при которой производятся отслойка париетального листка от грудной стенки и подшивание лоскута его на ножке к пораженному висцеральному листку с наложением швов в шахматном порядке. При утолщении висцеральной плевры, препятствующей расправлению легкого производится операция декортикации легкого. В редких случаях возникает необходимость в лобэктомии или пневмонэктомии.

Читайте также:  Масло туи в лечении заболеваний носоглотки у взрослых и детей

Правосторонний спонтанный пневмоторакс. Буллезная болезнь легких

Понятие и общая характеристика атеросклероза, клиническая картина и этапы протекания данного заболевания. Порядок постановки дифференциального и окончательного диагноза, описание необходимых анализов и исследований. Формирование схемы лечения и прогноз.

РубрикаМедицина
Видистория болезни
Языкрусский
Дата добавления02.10.2013

Клинический диагноз: правосторонний спонтанный пневмоторакс. Буллезная болезнь легких

На боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель с небольшим количеством мокроты.

Считает себя больным с 7 февраля 2013 года, когда впервые появились данные жалобы. По скорой помощи был доставлен в калачеевскую ЦРБ, где был поставлен диагноз «спонтанный правосторонний пневмоторакс» и проведено дренирование плевральной полости по Бюлау. После проведённого лечения самочувствие улучшилось. Спустя 3 недели жалобы возобновились, было проведено повторное дренирование. Спустя некоторое время жалобы вновь возобновились, вследствие чего больной был направлен в ВОКОБ №1 для дообследования и дальнейшего лечения.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и у родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает: ХОБЛ

Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузий не было.

Status praesens communis

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Внешний вид больного соответствует возрасту. Выражение лица спокойное, приветливое. Телосложение правильное, астеник. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности. Сыпи, расчесов, шелушения не обнаружено. Питание больного не нарушено. Величина кожной складки на уровне 8 ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями равна 1,5 см. Опухолевидных образований, подкожной эмфиземы, отеков нет.

Пульс на лучевых артериях симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка мягкая. АД – 110/70 мм рт. ст.

При осмотре левой половины грудной клетки видимой патологии (сердечный горб, сердечный толчок) не выявлено.

Границы относительной сердечной тупости:

В пределах нормы

Границы абсолютной сердечной тупости:

В пределах нормы

При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 72 в минуту. Добавочных тонов, шумов не выслушивается.

Система органов дыхания

Дыхание ритмичное с ЧД 20 в минуту, глубина дыхания умеренная. Дыхание через нос, свободное. При осмотре грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Форма грудной клетки нормостеническая.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание равномерно на симметричных участках.

1) Сравнительная перкуссия. По всем полям ясный легочный звук.

2) Топографическая перкуссия. Верхушки легких спереди выступают над ключицами на 3 см. Высота положения верхушек сзади – уровень остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: левое – 6 см, правое – 5 см.

атеросклероз диагноз заболевание лечение

Нижние границы легких

Остистый отросток XI гр. позвонка

Остистый отросток XI гр. позвонка

Подвижность нижнего края легких

Аускультация легких: По всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон в симметричных точках.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: Слизистая оболочка чистая, розовая. Все зубы санированы, вставных зубов нет, десны не кровоточат. Миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений и налетов не определяется. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Запах изо рта естественный. Осмотр живота: Живот овальный, симметричный. В правой подвздошной области имеется рубец после аппендэктомии в 1971 году длиной 10 см. Брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не обнаруживается.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско:

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, толщиной около 3 см. Смещается в стороны на 2-3 см.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, упругого, урчащего, расширяющегося к низу цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в области на 1-2 см выше пупка в виде плотноватого цилиндра диаметром 2-3 см, неурчащего.

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.

Желудок: положение нижней границы желудка – на 3 см выше пупка.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Перкуссия: Тимпанический звук по всем областям.

Аускультация: При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике, а также шум трения брюшины не определяется.

Печень, желчные пути, селезенка

Осмотр: Асимметрии и деформации в области правого и левого подреберья не определяется.

История болезни по хирургии пневмоторакс

Выдержка из работы

ФГУ ОМСКАЯ ГОСУДАССТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

С КУРСОМ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

доктор медицинских наук,

профессор Коржук М. С.

Диагноз: спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод

Семейное положение: не женат

Место жительства: г. Омск, ул. Краснознаменная, д. 2А, кв. 106

Место работы: ЗАО «Тандер»

Дата поступления в клинику: 12. 11. 12 г.

Диагноз направившего учреждения: односторонняя пневмония справа

— основной: Буллезная эмфизема легких. Буллы верхних долей обоих легких.

— сопутствующий: спонтанный первичный пневмоторакс справа.

1. Основные жалобы: внезапная боль в груди справа, ощущение нехватки воздуха, невозможность сделать глубокий вдох из-за болей, сухой кашель.

2. Детализация основных жалоб.

— носового кровотечения нет;

— боль и першение в горле отсутствуют.

— время появления: чаще ночью

— характер кашля: лающий.

Кровохарканье и лёгочное кровотечение отсутствуют.

Боль в грудной клетке:

— локализация: в грудной клетке справа и под правой лопаткой;

— характер боли: колющая;

— связана с дыханием, усиливается при вдохе, разговоре, физической нагрузке;

Одышка и Удушье отсутствуют.

3. Общие жалобы и их детализация:

— общая слабость: по степени выраженности небольшая;

— повышения температуры: нет;

— снижение массы тела: нет.

4. Жалобы с посистемным уточнением и их детализация:

Болей в области сердца нет;

Одышка, удушье, кровохарканье отсутствуют;

Сердцебиение не беспокоит;

Перебоев в работе сердца нет;

Ощущение пульсации не беспокоит;

Признаков обструкции периферических сосудов нет.

— отвращения к пище нет.

Патологического запаха изо рта и слюнотечения не наблюдается;

Глотание и прохождение пищи:

Отрыжка, изжога, тошнота, рвота отсутствуют.

Болей в животе нет.

— регулярный (1 раз в сутки);

— запоры и понос не беспокоят;

— характер каловых масс оформленный;

— объем умеренный (200 гр.);

— цвет коричневый, запах обычный;

— без патологических примесей;

— жжение, боль, зуд в заднем проходе отсутствуют.

Боль в поясничной области отсутствует.

— резь, боль, жжение при мочеиспускании отсутствуют;

— частота 2−3 раза днем, 1−2 раза ночью;

— непроизвольного мочеиспускания нет;

Количество мочи 1−1,5 л в сутки;

Цвет мочи желтый.

Боль в мышцах, костях, суставах отсутствует.

Припухлости, покраснения суставов, высыпания нет.

Движение в суставах и позвоночнике не затруднено.

Нервная система, органы чувств, психическое состояние

Головная боль отсутствует.

Головокружение не беспокоит.

Слабость в конечностях отсутствует.

Нарушений функции анализаторов нет

Пигментации кожи нет.

Потливость кожи не беспокоит.

Нарушений первичных и вторичных половых признаков нет.

Нарушения половой функции не наблюдается.

Жалоб на наличие аллергических реакций нет.

спонтанный первичный пневмоторакс

Считает себя больным с 12. 11. 2012 г. Заболевание началось внезапно, остро, на фоне полного здоровья. Около 20−00 во время физической нагрузки на работе появилась внезапная, нарастающая, острая боль в грудной клетке справа, колющего характера, сопровождающаяся ощущением нехватки воздуха, невозможностью сделать глубокий вдох из-за болей, усугублялась возникновением непродуктивного кашля.

Обратился за помощью к начальнику отдела. Для оказания медицинской помощи вызвали бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила больного в Омскую городскую клиническую больницу № 1 им. Кабанова А. Н. с диагнозом — правосторонняя пневмония. В больнице диагноз не подтвердился. Около 23−00 после осмотра дежурным пульмонологом был установлен другой диагноз — спонтанный первичный пневмоторакс справа, первый эпизод, больной был направлен на общеклиническое и рентгенологическое обследование, а также на консультацию к торакальному хирургу. После первичного осмотра торакальным хирургом 13. 11. 2012 в 0−00часов был повторно поставлен диагноз — спонтанный первичный пневмоторакс справа, первый эпизод. Больной был направлен на стационарное лечение в торакальное отделение, были проведены дополнительные анализы на группу крови и резус-фактор, а также биохимию крови, назначено оперативное лечение (дренирование плевральной полости справа). Около 0−20 часов 13. 11. 2012 в условиях перевязочной под местной анестезией раствором Новокаина была выполнена пункция правой плевральной полости. В плевральную полость был введен дренаж для сброса воздуха. Для обезболивания был назначен Трамадол. На ежедневных осмотрах больной предъявлял жалобы на боль в груди — в области дренажа, на контрольной рентгенограмме было видно, что правое легкое апикально недорасправлено. 19. 11. 2012 года на врачебной конференции под руководством профессора Коржук М. С. было принято решение об оперативном лечении в объеме видеоторакоскопии справа, коагуляции булл, париетальной субтотальной плеврэктомии. Пациент был подготовлен к операции и 20. 11. 2012 в 11−00 была проведена операция, с целью обезболивания был назначен Промедол. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж, на момент курации, удален не был. Пациент, на момент курации, нетрудоспособен. Лечение, предположительно, продлится 2 недели с момента начала заболевания. На момент осмотра пациент идет на поправку.

Машинский Андрей Александрович родился 26 августа 1987 года в Казахстане, папа — заведующий гаража, мама — домохозяйка, он второй ребенок в семье. Есть старшая сестра. Рос и развивался соответственно возрасту. Школа с 7 лет. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Закончил 11 классов и поступил в Педагогический колледж. Получил среднеспециальное образование, специальность: учитель английского языка для младших классов. В 21 год начал трудовую деятельность. В данный момент работает продавцом в ЗАО «Тандер», сменный график работы, имеется производственная вредность. Проживает один по адресу г. Омск, ул. Краснознаменная, д. 2А, кв. 106 в благоустроенном многоэтажном доме, условия проживания удовлетворительные. Не женат, детей нет. Плохо питается, курил с 23 лет, выкуривал по пачке в день, в данный момент бросил. В армии не служил. Травм, ранений не было. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не употреблял. Наследственность заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наличия специфической инфекции нет. Гемотрансфузий не было. Сифилис, туберкулез, гепатит, ВИЧ инфицирование, венерические заболевания отрицает.

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное.

Поведение больного адекватное.

Рост 176 см, выше среднего.

Масса тела 56 кг, снижена.

Тип конституции нормостенический.

Возраст: 25лет, соответствие метрического и медицинского возраста.

Выражение лица спокойное.

бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичная. Высыпаний, расчёсов, рубцов, очагов де- и гиперпигментации нет.

Видимые слизистые (конъюнктива, склера, нос, губы) бледные.

Волосяной покров на голове умеренный.

Подкожный жировой слой:

развит слабо, распределен равномерно. В пальпируемых участках болезненности, опухолевых образований, подкожного хруста не выявлено.

Читайте также:  При каких обстоятельствах нужна операция на легких и возможные последствия?

При осмотре и пальпации отеков на лице, пояснице, нижних конечностях не выявлено.

Видимого увеличения лимфатических узлов нет. Кожа над ними бледно-розовая, рубцы, свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, овальной формы, размером 0,5*1 см, с гладкой поверхностью, эластичные, безболезненные, подвижные. Другие группы периферических лимфатических узлов не пальпируются.

При осмотре мышцы нормотрофичные, симметричные. При пальпации мышцы нормотрофичные, безболезненные, очагов уплотнения в мышцах нет. Парезов, параличей, судорог нет. Мышечная сила сохранена, одинаковая с обеих сторон.

При осмотре деформаций костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии нет, на поверхности костей неровностей, утолщений, размягчения не выявлено.

При осмотре суставы не увеличены, деформации и дефигурации суставов нет, кожа над суставами бледно-розовая, отечности, местного повышения температуры, высыпаний, узлов над суставами нет. При пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Активные и пассивные движения в полном объеме, движения безболезненные, хруста и пощелкиваний нет.

Осмотр по областям тела

Правильной формы, не увеличена, соотношение между мозговой и лицевой частями черепа сохранено, высота лба умеренная, лобные бугры умеренно выражены.

Глазные щели одинаковые, экзо и знофтальм отсутствуют, глазные яблоки подвижны.

Бледно-розового цвета, отечности, ксантелазм нет.

Розовая, влажная, энантем нет.

Белые, без кровоизлияний.

Прозрачные, влажные, «липоидной» дуги нет.

Круглой формы, умеренной величины, одинаковые. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранены.

При осмотре нос не увеличен, форма носа правильная, спинка носа прямая, кожа носа бледно-розового цвета, без высыпаний. Крылья носа в дыхании не участвуют. Носогубные складки симметричные. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные. Носовое дыхание свободное. Выделений из носовых ходов нет.

При осмотре ушные раковины правильной формы, не увеличены, кожа ушных раковин бледно-розовая. При пальпации ушные раковины безболезненные, подагрических и ревматических узелков нет. Простукивание по сосцевидным отросткам и надавливание на козелки безболезненное. Выделений из наружных слуховых проходов нет.

Средних размеров, форма не изменена, отечности мягких тканей шеи и рубцов не выявлено. Трахея расположена по срединной линии. Пульсации сонных артерий, набухания яремных вен нет.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. Кожа над щитовидной железой не изменена. Пальпируется перешеек щитовидной железы шириной 0,5 см, с гладкой поверхностью, мягкоэластичный, безболезненный. Доли не пальпируются.

При осмотре физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно, искривлений позвоночника нет. При пальпации паравертебральных точек и остистых отростков, постукивании по позвоночнику и осевой нагрузке болезненности не выявлено. Объем движений в шейном, грудном, поясничном отделах полный, движения безболезненные.

Концевые фаланги пальцев и стоп:

Бледно-розовые, поверхность гладкая, блестящая, ломкости и изменения формы нет.

Исследование органов дыхания

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка правильной формы, ассиметрична, за счет выбухания с правой стороны, межреберные промежутки сглажены. Правая сторона отстает в акте дыхания. Тип дыхания брюшной, дыхание поверхностное, ЧДД — 18 в минуту, затруднен вдох, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура.

Пальпация грудной клетки:

Ригидность грудной клетки на стороне поражения — справа. Голосовое дрожание ослаблено справа.

На момент курации 22. 11. 12 г. при сравнительной перкуссии легких по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки выслушивается легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки, на момент поступления пациента справа определялся коробочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия до операции:

Верхушки легких спереди находятся: справа — на 3 см, слева 3.5 см выше ключиц, сзади на уровне 7 шейного позвонка. Нижняя граница легких справа не определяется, слева в норме. Подвижность нижнего края легких слева: по средней аксиллярной линии — 7 см, по лопаточной линии 5 см.

Буллезная эмфизема легких, осложненная спонтанным пневмотораксом случай из практики Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Максимова С.М., Самойленко И.Г., Бухтияров Э.В.

В статье изложен современный взгляд на формирование причины и клинические проявления буллезной эмфиземы легких, осложненной спонтанным пневмотораксом , у детей . Описан клинический случай рецидивного перемежающегося пневмоторакса у пациента с буллезной эмфиземой легких, бронхиальной астмой и синдромом дисплазии соединительной ткани.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Максимова С.М., Самойленко И.Г., Бухтияров Э.В.

Bullous Emphysema Complicated by Spontaneous Pneumothorax Case Study

The article describes the modern view on the formation of the cause and clinical manifestations of bullous emphysema complicated by spontaneous pneumothorax in children . We described a clinical case of intermittent recurrent pneumothorax in patients with bullous emphysema, bronchial asthma and connective tissue dysplasia syndrome.

Текст научной работы на тему «Буллезная эмфизема легких, осложненная спонтанным пневмотораксом случай из практики»

Випадок ¡з практики / Case Report

УДК 616-006.487:63-002.-157-06:616.25-003.219 МАКСИМОВА С.М.1, САМОЙЛЕНКО И.Г.1, БУХТИЯРОВ Э.В.2 1Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького 2ЦГКБ № 3, г. Аонецк

БУЛЛЕЗНАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ, ОСЛОЖНЕННАЯ СПОНТАННЫМ ПНЕВМОТОРАКСОМ

Случай из практики

Резюме. В статье изложен современный взгляд на формирование причины и клинические проявления буллезной эмфиземы легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, у детей. Описан клинический случай рецидивного перемежающегося пневмоторакса у пациента с буллезной эмфиземой легких, бронхиальной астмой и синдромом дисплазии соединительной ткани. Ключевые слова: дети, пульмонология, пневмоторакс.

Буллезная эмфизема легких (БЭЛ) рассматривается как вариант эмфиземы легких и характеризуется деструкцией альвеолярных стенок с образованием полостей больше 1 см, которые и называются буллами. Болезнь представляется как БЭЛ. В то же время В.И. Стручков, В.А. Смоляр выделяют данную патологию как самостоятельную нозологическую форму и называют ее буллезной болезнью. Существует ряд теорий, объясняющих природу возникновения БЭЛ: генетическая, обструктивная, механическая, инфекционная, сосудистая и другие. Некоторые ученые рассматривают БЭЛ и спонтанный пневмоторакс (СП) у детей как проявление дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и следствие дефицита магния. Дисплазия соединительной ткани — генетически детерминированное состояние, обусловленное нарушениями метаболизма соединительной ткани в эмбриональном и постна-тальном периоде, особенно при дефиците микро-нутриентов, прежде всего магния. Синдром ДСТ характеризуется аномалиями структуры компонентов внеклеточного матрикса (волокон и основного вещества) с морфофункциональными изменениями различных органов и систем [1, 3, 11].

Признаками ДСТ бронхолегочной системы являются трахеобронхомаляция, трахеобронхомега-лия, трахеобронхиальная дискинезия, бронхоэк-тазы, апикальные буллы и первичный спонтанный пневмоторакс; наблюдаются костно-суставные изменения в виде деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), позвоночника (сколиоз, гиперкифоз), конечностей (вальгусная, варусная),

стопы (плоскостопия и др.), гипермобильность суставов. Наиболее часты у таких детей признаки ДСТ сердечно-сосудистой системы (пролапсы клапанов сердца), аневризмы сосудов (варикозное расширение вен и др.), а также вегетососудистая дистония. Отмечается значимое влияние микроэлементов (ионов магния) на процессы синтеза клетками соединительной ткани [5, 12].

Одной из частых причин буллезной эмфиземы легких является воспаление неспецифического характера, которое чаще локализуется в верхних отделах легких, особенно в области верхушек, где перфузия хуже, чем в других участках органа. Неспецифическое воспаление приводит к развитию ограниченной апикальной формы БЭЛ. Также важными причинами ее являются вирусные инфекции, что объясняется тропизмом слизистой оболочки бронхов и бронхиол к этим возбудителям и ведет к развитию обструктивного бронхиолита с растяжением участков легкого и образованием локальных буллезных изменений. Существует гипотеза об эла-стозависимом генезе БЭЛ, связанном с недостаточностью ингибитора эластазы — а1-антитрипсина. Выдвинута концепция о генетической, семейной предрасположенности к развитию БЭЛ при нормальном содержании а1-антитрипсина в сыворотке крови у пациентов [1, 5, 8]. Считается, что основным патомеханизмом возникновения БЭЛ являет© Максимова С.М., Самойленко И.Г.,

Бухтияров Э.В., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

Випадок ¡з практики / Case Report

ся низкая ингибирующая активность ферментов в отношении нейтрофильной эластазы, что приводит к протеолитической деструкции респираторной ткани, в первую очередь эластических волокон. Важную роль в патогенезе БЭЛ играет нарушение бронхиальной проходимости и кровоснабжения легочной ткани. Патологоанатомическими причинами развития БЭЛ являются деструкция легочной паренхимы и обструкция дыхательных путей. Потеря легкими эластичности сопровождается необратимым затруднением вентиляции вследствие динамической компрессии воздухом проводящих путей при выдохе. Таким образом, БЭЛ является разновидностью эмфиземы, характеризуется наличием воздушных пузырей в их паренхиме и неоднородна по этиологии и патогенезу [2, 3, 9].

По распространенности различают локальную БЭЛ и генерализованную форму. По клиническому течению: без клинических проявлений и осложненную в виде пневмоторакса (рецидивного, перемежающегося, хронического). Частым осложнением БЭЛ является первичный спонтанный пневмоторакс. Так, по данным Н. Westerlаen й а1. (2006), М. Та]«^Ы et а1. (2008), 88-92 % случаев пневмоторакса приходятся на БЭЛ. СП развивается при обстоятельствах как способствующих повышению внутрилегочного давления (кашель, чихание, дефекация), так и без них — при ходьбе, в покое, во сне. Нередко при небольшой травме грудной клетки или при значительном физическом напряжении, во время занятий спортом, при поднятии грузов, полете на самолете и др.

Наиболее частыми симптомами у больных со спонтанным пневмотораксом как осложнением БЭЛ являются: внезапные и резкие боли в грудной клетке (справа или слева, либо реже — с обеих сторон), иногда иррадиирующие в область ключицы; одышка в покое и особенно одышка при физической нагрузке; затрудненное дыхание, особенно при вдохе; удушье, нехватка воздуха; изнуряющие приступы сухого кашля или кашля со слизисто-гнойной мокротой, которые сопровождаются общей слабостью, недомоганием, повышенной потливостью, головной болью, головокружением, учащенным сердцебиением. При объективном исследовании определяется тимпанит на стороне пневмоторакса, при аускультации — отсутствие дыхания на пораженной стороне, смещение сердца в здоровую сторону, тахикардия, увеличение печени. Рентгенологически в 99 % случаев установлено наличие воздуха в плевральной полости, но не всегда ясна причина, вызвавшая появление воздуха в плевральной полости.

Диагностическое значение в оценке причин пневмоторакса принадлежит торакоскопическому исследованию (50 % случаев). Этот метод результативнее, чем рентгенологический. Плевральная пункция является экстренной помощью независимо от причины, вызвавшей появление воздуха. При отсутствии положительного результата осуществляется дренирование плевральной полости. При

показаниях проводится хирургическое лечение — пластика раневой поверхности легкого после резекции булл лоскутом париетальной плевры [4, 6, 7]. Правильно собранный анамнез отвечает на многие вопросы: с чего началось заболевание; с чем связано; какие инфекции перенес пациент; осложнения бронхопневмонией; отмечались ли приступы кашля, как часто пациент болел ОРВИ, отмечались ли приступы удушья; болел ли астмой или обструктив-ным бронхитом; не болел ли туберкулезом.

Приводим собственное наблюдение. Ребенок Н., 17 лет, находился в торакальном отделении областной клинической больницы г. Донецка в середине декабря 2012 г. по поводу локальной бул-лезной эмфиземы верхних долей легких, рецидивного (справа в 2010 г.), перемежающегося (слева в 2011 г.) пневмоторакса справа. Поступил в отделение с жалобами на боль в грудной клетке справа, одышку, затрудненное дыхание, чувство неполноты вдоха, кашель. До поступления за час отметил боль в грудной клетке среди полного здоровья. Обратился к хирургу, госпитализирован в ургентном порядке.

Из анамнеза жизни: ребенок от II беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 5 недель, мать лежала на сохранении. Масса при рождении 3400 г, длина тела — 52 см, окружность головы — 35 см. Роды первые, срочные, осложненные преждевременным излиянием околоплодных вод и кефалоге-матомой. В 2 года перенес обструктивный бронхит. Ежегодно ОРВИ — до 3-4 раз в году, на диспансерном учете у аллерголога и лор-врача по поводу респираторного аллергоза, аллергического ринита, хронического тонзиллита. В 7 лет — двусторонняя внебольничная верхнедолевая пневмония, в 11 и 12 лет — правосторонняя верхнедолевая и левосторонняя нижнедолевая пневмонии соответственно. В 9 лет — бронхиальная астма, выявлены бытовая и пыльцевая аллергия, поллиноз, диспластическая кардиопатия, килевидная деформация грудной клетки, кифосколиоз, пролапс митрального клапана (по данным ЭхоКГ).

Анамнез заболевания: ранее дважды находился на лечении в торакальном отделении. Первый раз госпитализирован в 14-летнем возрасте по поводу правостороннего пневмоторакса, развившегося после физической нагрузки. Произведена операция: торакоцентез справа, торакоскопия, дренирование плевральной полости. В выявлены мелкие буллы на фоне фиброза. Диагностирована локальная буллезная эмфизема верхней доли правого легкого, правосторонний пневмоторакс. Через год (в 15 лет) госпитализирован повторно по поводу перемежающегося пневмоторакса слева. На рентгенограмме органов грудной клетки слева в верхних отделах легочный рисунок не прослеживался, легкое поджато. Произведен торакоцентез, дренирование левой плевральной полости. На контрольной рентгенограмме: оба легких расправлены, жидкости и газа в плевральной полости не выявлено.

Випадок ¡з практики / Case Report

Последнее ухудшение наступило в декабре 2012 года, спустя 5 месяцев после предыдущего обострения повторилась внезапная острая боль в грудной клетке справа, появилась одышка. Госпитализирован повторно, произведена операция: видеоасси-стированная мини-торакотомия справа, атипичная резекция верхней доли правого легкого с буллами, дренирование плевральной полости. На контрольной рентгенограмме: оба легких расправлены, жидкости, газов в плевральной полости нет. Справа апикально небольшие плевральные наслоения. В верхней доле правого легкого цепочки танталовых скрепок. В других отделах легких патологических теней нет. Сердце без изменений.

Читайте также:  Промывание миндалин: плюсы и минусы различных способов

После выписки из хирургического отделения переведен в детское пульмонологическое отделение, где получал профилактическое лечение по поводу бронхиальной астмы, магне В6, диетотерапию. В настоящее время состояние пациента удовлетворительное, наблюдается хирургом и пульмонологом.

Таким образом, своевременная диагностика БЭЛ, адекватное хирургическое лечение развивающегося СП, плановое базисное и профилактическое лечение бронхиальной астмы у данного пациента позволили добиться стабильного улучшения состояния его здоровья, не допустить перехода БЭЛ из локальной в генерализованную форму и в итоге вернули пациента к полноценной жизни. Наряду с этим использование препаратов магния как средства патогенетического лечения синдрома дисплазии соединительной ткани может существенно улучшить качество жизни пациента во взрослом возрасте.

1. Жындиров Б.К. Особенности клиники, диагностики и методов лечения буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом: Автореф. дис. канд.мед.наук. — Бишкек, 2012. — 19 с.

2. Пахомов Г.Л., Исламбеков Э.С., Исмаилов Д.А. Тактика лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса (методические рекомендации). — Ташкент, 2010. — 13 с.

3. Высоцкий А.Г. Буллезная эмфизема легких: этиология, патогенез, классификация//Новости медицины и фармации. Аллергология, пульмонология и иммунология. — 2008.

4. Гринцов Г.А. Роль одномоментных операций в лечении перемежающегося пневмоторакса // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2008. — Т. 9, № 3. — С. 278-280.

5. Курдюмова Н.В. Спонтанный пневмоторакс и дисплазия соединительной ткани. Фенотипические особенности пациентов// Вестник интенсивной терапии. — 2011. — № 3. — С. 50-54.

6. Афендулов С.А. Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе // Хирургия: Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2010. — № 6. — С. 31-35.

7. Крамаренко Ю.С. Видеоторакоскопия в лечении больных со спонтанным пневмотораксом // Укр. журнал малотвазивно1 та ендоскотчног хiрургu. — 2003. — Т. 7, № 4.

8. Бачержова Ю.А. Мiнiiнвазiвнi торакоскотчт методики при спонтанному пневмоторака на тлi неспецифiчних захворю-ваньлегень:Автореф. дис. канд.мед.наук. — Хартв, 2009. — 19с.

9. Аверкина Л.И. Особенности лечебной тактики при спонтанном пневмотораксе у больных с ХОЗЛ// Вестник хирургии им. И.И Грекова. — 2010. — Т. 169, № 6. — С. 17-21.

10. Лшчевський О.В. Дiагностика та лкування спонтанного пневмотораксу:Автореф. дис. канд.мед.наук. — К., 2009. —16с.

11. Нестеренко З.В. Дисплазия соединительной ткани — медико-социальный феномен XXIвека//Боль. Суставы. Позвоночник. — 2012. — № 1(05).

12. Нечаева Г.И., Викторова И.А., Громова О.А. и др. Дис-плазии соединительной ткани у детей и подростков. Инновационные стационар-сберегающие технологии диагностики и лечения в педиатрии. — М., 2010.

Максимова С.М.1, Самойленко 1.Г.1, Бухт!яров Е.В.2

1Донецький нацюнальний медичний ун!верситет ¡м. М. Горького

2ЦМКЛ № 3, м. Донецьк

БУЛЬОЗНА ЕМФ1ЗЕМА ЛЕГЕЫВ, УСКЛАДНЕНА СПОНТАННИМ ПНЕВМОТОРАКСОМ Випадок ¡з практики

Резюме. У статп наведено сучасний погляд на форму-вання причини та клшчш прояви бульозно! емфiземи легешв, що ускладнена пневмотораксом, у дгтей. Описаний клтчний випадок рецидивного перем1жного пневмотораксу в пащента з бульозною емфiземою легешв, брош!альною асмою та синдромом дисплази сполучно! тканини.

Ключовi слова: дни, пульмонолопя, пневмоторакс.

Maksimova S.M.1, Samoylenko I.G.BukhtiyarovE.V.2 Donetsk National Medical University named after M. Gorky 2Central Municipal Clinical Hospital № 3, Donetsk, Ukraine

BULLOUS EMPHYSEMA COMPLICATED BY SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX Case Study

Summary. The article describes the modern view on the formation of the cause and clinical manifestations of bullous emphysema complicated by spontaneous pneumothorax in children. We described a clinical case of intermittent recurrent pneumothorax in patients with bullous emphysema, bronchial asthma and connective tissue dysplasia syndrome.

Key words: children, pulmonology, pneumothorax.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением целостности висцеральной плевры и поступлением воздуха из легочной ткани в плевральную полость. Развитие спонтанного пневмоторакса сопровождается остро возникающей болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, бледностью кожных покровов, акроцианозом, подкожной эмфиземой, стремлением пациента принять вынужденное положение. С целью первичной диагностики спонтанного пневмоторакса проводится рентгенография легких и диагностическая плевральная пункция; для установления причин заболевания требуется углубленное обследование (КТ, МРТ, торакоскопия). Лечение спонтанного пневмоторакса включает дренирование плевральной полости с активной или пассивной эвакуацией воздуха, видеоторакоскопические или открытые вмешательства (плевродез, удаление булл, резекцию легкого, пульмонэктомию и др.)

МКБ-10

Общие сведения

Под спонтанным пневмотораксом в клинической пульмонологии понимают идиопатический, самопроизвольный пневмоторакс, не связанный с травмой или ятрогенными лечебно-диагностическими вмешательствами. Спонтанный пневмоторакс статистически чаще развивается у мужчин и преобладает среди лиц трудоспособного возраста (20-40 лет), что предопределяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Если при травматическом и ятрогенном пневмотораксе четко прослеживается причинно-следственная связь между заболеванием и внешним воздействием (травмой грудной клетки, пункцией плевральной полости, катетеризацией центральных вен, торакоцентезом, биопсией плевры, баротравмой и др.), то в случае спонтанного пневмоторакса такая обусловленность отсутствует. Поэтому выбор адекватной диагностической и лечебной тактики является предметом повышенного внимания пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров.

Причины

Первичный спонтанный пневмоторакс развивается у лиц, не имеющих клинически диагностированной патологии легких. Однако при проведении диагностической видеоторакоскопии или торакотомии у данного контингента больных в 75-100% случаев выявляются субплеврально расположенные эмфизематозные буллы. Отмечена взаимосвязь между частотой спонтанного пневмоторакса и конституциональным типом пациентов: заболевание чаще возникает у худых высоких молодых людей. Курение увеличивает риски развития спонтанного пневмоторакса до 20 раз.

Вторичный спонтанный пневмоторакс может развиваться на фоне широкого круга патологий:

К относительно редким формам спонтанного пневмоторакса относят менструальный и неонатальный пневмоторакс. Менструальный пневмоторакс этиологически связан с грудным эндометриозом и развивается у молодых женщин в первые двое суток от начала менструации. Вероятность рецидива менструального пневмоторакса, даже на фоне консервативной терапии эндометриоза, составляет около 50%, поэтому сразу после установления диагноза с целью предотвращения повторных эпизодов спонтанного пневмоторакса может выполняться плевродез.

Неонатальный пневмоторакс – спонтанный пневмоторакс новорожденных встречается у 1-2% детей, в 2 раза чаще у мальчиков. Патология может быть связана с проблемами расправления легкого, респираторным дистресс-синдромом, разрывом ткани легкого при проведении ИВЛ, пороками развития легких (кистами, буллами).

Патогенез

Степень выраженности структурных изменений зависит от времени, прошедшего с момента возникновения спонтанного пневмоторакса, наличия исходных патологических нарушений в легком и висцеральной плевре, динамики воспалительного процесса в плевральной полости.

При спонтанном пневмотораксе имеет место патологическое легочно-плевральное сообщение, обусловливающее попадание и скопление воздуха в плевральной полости; частичный или полный коллапс легкого; смещение и флотация средостения.

Воспалительная реакция развивается в полости плевры через 4-6 часов после эпизода спонтанного пневмоторакса. Она характеризуется гиперемией, инъекцией сосудов плевры, образованием незначительного количества серозного экссудата. В течение 2-5 суток нарастает отечность плевры, особенно на участках ее контакта с проникшим воздухом, увеличивается количество выпота, происходит выпадение фибрина на поверхность плевры.

Прогрессирование воспалительного процесса сопровождается разрастанием грануляций, фиброзной трансформацией выпавшего фибрина. Спавшееся легкое фиксируется в поджатом состоянии и становится неспособным к расправлению. В случае присоединения гемоторакса или инфекции со временем развивается эмпиема плевры; возможно образование бронхоплеврального свища, поддерживающего течение хронической эмпиемы плевры.

Классификация

По этиологическому принципу различают первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс. О первичном спонтанном пневмотораксе говорят при отсутствии данных за клинически значимую легочную патологию. Возникновение вторичного спонтанного пневмоторакса происходит на фоне сопутствующих легочных заболеваний.

В зависимости от степени коллабирования легкого выделяют:

  • частичный (малый, средний). При малом спонтанном пневмотораксе происходит спадение легкого на 1/3 от первоначального объема, при среднем – на 1/2.
  • тотальный. При тотальном пневмотораксе легкое спадается более чем на половину.

По степени компенсации дыхательных и гемодинамических расстройств, сопровождающих спонтанный пневмоторакс, определены три фазы патологических изменений: фаза стойкой компенсации, фаза неустойчивой компенсации и фаза декомпенсации (недостаточной компенсации).

  • Фаза стойкой компенсации наблюдается при спонтанном пневмотораксе малого и среднего объема; она характеризуется отсутствием признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, ЖЕЛ и МВЛ снижены до 75% от нормы.
  • Фазе неустойчивой компенсации соответствует коллабирование легкого более чем на 1/2 объема, развитие тахикардии и одышки при физической нагрузке, значительное уменьшение показателей внешнего дыхания.
  • Фаза декомпенсации проявляется одышкой в покое, выраженной тахикардией, микроциркуляторными нарушениями, гипоксемией, уменьшением значений ФВД на 2/3 и более от нормальных значений.

Симптомы спонтанного пневмоторакса

По характеру клинической симптоматики различают типичный вариант спонтанного пневмоторакса и латентный (стертый) вариант. Типичная клиника спонтанного пневмоторакса может сопровождаться умеренными или бурными проявлениями.

В большинстве случаев первичный спонтанный пневмоторакс развивается внезапно, среди полного здоровья. Уже в первые минуты заболевания отмечаются острые колющие или сжимающие боли в соответствующей половине груди, остро возникшая одышка. Выраженность боли варьирует от слабо интенсивной до очень сильной. Усиление болей происходит при попытке глубокого вдоха, кашле. Болевые ощущения распространяются на шею, плечо, руку, область живота или поясницы.

В течение 24 часов болевой синдром уменьшается или полностью исчезает, даже в том случае, если спонтанный пневмоторакс не разрешается. Ощущения дыхательного дискомфорта и нехватки воздуха возникают только при физической нагрузке.

При бурных клинических проявлениях спонтанного пневмоторакса болевой приступ и одышка выражены крайне резко. Могут возникать кратковременные обморочные состояния, бледность кожи, акроцианоз, тахикардия, чувство страха и тревоги. Пациенты щадят себя: ограничивают движения, принимают положение полусидя или лежа на больном боку. Нередко развивается и прогрессирующе нарастает подкожная эмфизема, крепитация в области шеи, верхних конечностей, туловища. У пациентов с вторичным спонтанным пневмотораксом, виду ограниченности резервов сердечно-сосудистой системы, заболевание протекает тяжелее.

Осложнения

К осложненным вариантам течения спонтанного пневмоторакса относится развитие напряженного пневмоторакса, гемоторакса, реактивного плеврита, одномоментного двустороннего коллапса легких. Скопление и длительное нахождение инфицированной мокроты в коллабированном легком приводит к развитию вторичных бронхоэктазов, повторных эпизодов аспирационной пневмонии в здоровом легком, абсцессов. Осложнения спонтанного пневмоторакса развиваются в 4-5% случаев, однако они могут представлять угрозу для жизни пациентов.

Диагностика

Осмотр грудной клетки выявляет сглаженность рельефа межреберий, ограничение дыхательной экскурсии на стороне спонтанного пневмоторакса, подкожную эмфизему, набухание и расширение вен шеи. На стороне коллабированного легкого отмечается ослабление голосового дрожания, тимпанит при перкуссии, при аускультации – отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Первостепенное значение в диагностике отводится:

  • Лучевым методам.Рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки позволяют оценить количество воздуха в плевральной полости и степень спадения легкого в зависимости от распространенности спонтанного пневмоторакса. Контрольные рентгеновские исследования проводятся после любых лечебных манипуляций (пункции или дренирования плевральной полости) и позволяют оценить их эффективность. В дальнейшем с помощью КТ высокого разрешения или МРТ легких устанавливается причина спонтанного пневмоторакса.
  • Лечебно-диагностической торакоскопии. Высокоинформативным методом, используемым в диагностике спонтанного пневмоторакса, является торакоскопия. В процессе исследования удается выявить субплевральные буллы, опухолевые или туберкулезные изменения на плевре, осуществить биопсию материала для морфологического исследования.

Спонтанный пневмоторакс латентного или стертого течения необходимо дифференцировать от гигантской бронхолегочной кисты и диафрагмальной грыжи. В последнем случае дифдиагностике помогает рентгенография пищевода.

Лечение спонтанного пневмоторакса

Лечебные стандарты требуют как можно более ранней эвакуации скопившегося в полости плевры воздуха и достижения расправления легкого. Общепринятым стандартом является переход от диагностической тактики к лечебной. Таким образом, получение в процессе торакоцентеза воздуха является показанием к дренированию плевральной полости. Плевральный дренаж устанавливается во II межреберье по среднеключичной линии, после чего присоединяется к активной аспирации.

Улучшение проходимости бронхов и эвакуация вязкой мокроты облегчают задачу расправления легкого. С этой целью проводятся лечебные бронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж, трахеальная аспирация), ингаляции с муколитиками и бронхолитиками, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.

Если в течение 4-5 суток не наступает расправления легкого, переходят к хирургической тактике. Она может заключаться в торакоскопической диатермокоагуляции булл и спаек, ликвидации бронхоплевральных свищей, осуществлении химического плевродеза. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, в зависимости от его причин и также состояния легочной ткани, может быть показана атипичная краевая резекция легкого, лобэктомия или даже пневмонэктомия.

Прогноз

При первичном спонтанном пневмотораксе прогноз благоприятный. Обычно удается достичь расправления легкого минимально инвазивными способами. При вторичном спонтанном пневмотораксе рецидивы заболевания развиваются у 20-50% пациентов, что диктует необходимость устранения первопричины и избрания более активной лечебной тактики. Пациенты, перенесшие спонтанный пневмоторакс, должны находиться под наблюдением торакального хирурга или пульмонолога.

Ссылка на основную публикацию