Показания, техника проведения и возможные осложнения при плевральной пункции

Плевральная пункция

Показания: 1) удаление жидкости из плевральной полости с диагностической и (или) лечебной целью; 2) удаление воздуха при пневмотораксе; 3) введение газа для сдавления легкого (искусственный пневмоторакс) и медикаментов.

Оснащение: длинные иглы (8—10 см) диаметром более 1 мм с острым срезом и канюли к ним; шприцы емкостью 5 и 20 мл; короткие тонкие иглы для проведения местной анестезии; эластические резиновые трубки, соединяющиеся с канюлей; кровоостанавливающие зажимы (2 шт.) без зубцов; отсасывающий аппарат; раствор йода и спирта.

Техника проведения манипуляции заключается в следующем. Пункцию проводят в специальном помещении (в манипуляционной, перевязочной, процедурной); за 20—30 мин до выполнения манипуляции подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола. Предварительно перкуторно и рентгенологически определяют верхнюю границу выпота.

При проведении манипуляции больного усаживают на стул спиной к врачу, лицом к спинке стула (на нее можно положить небольшую подушку, чтобы больному было удобно класть руки, согнутые в локтевых суставах). Если позволяет состояние больного, он грудную клетку должен слегка наклонить в здоровую сторону (при этом расширяются межреберья на стороне пункции). Руку на стороне пункции больной должен положить на голову или на противоположное плечо. На стороне поражения проводят предоперационную обработку кожи йодом и спиртом (участок 15—20 х 15—20 см) и определяют место предполагаемого прокола.

Плевральные пункции чаще проводят в седьмом или восьмом межреберье по задней подмышечной линии (при более высоком проколе эвакуировать жидкость полностью невозможно, а при более низком — возникает опасность попадания в брюшную полость и повреждения соответствующих органов), по верхнему краю нижележащего ребра , чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, проходящий по нижнему краю верхнего ребра.

В межреберье, выбранном для пункции, пальцами левой руки определяют верхний край нижнего ребра и точно над ребром выполняют местную анестезию кожи и подкожной клетчатки (на глубину 1—1,5 см). Пункционную иглу с надетой на нее резиновой трубкой, пережатой кровоостанавливающим зажимом, располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки и коротким движением вводят в плевральную полость, прокалывая кожу, подкожную клетчатку, межреберные мышцы и плевру. Момент попадания иглы в плевральную полость обычно легко определяется — он ощущается как «провал» в полость.

После прокола с резиновой трубкой соединяют шприц емкостью 20 мл и снимают зажим. Шприцем отсасывают содержимое плевральной полости и вновь пережимают трубку зажимом. Содержимое шприца выливают в стерильную пробирку или флакон и направляют в лабораторию для исследования.

Затем резиновую трубку подсоединяют к отсасывающему аппарату и, сняв зажим, начинают эвакуировать содержимое плевральной полости. Одновременно ведут наблюдение за состоянием больного. Нельзя допускать стремительного извлечения содержимого плевральной полости во избежание быстрого смещения средостения и развития осложнений (тахикардия, коллаптоидное состояние). Для предупреждения этих явлений трубку периодически пережимают зажимом. Одномоментно удаляют до 1,5 л экссудата. Если состояние больного позволяет, можно удалить и большее количество жидкости. После извлечения жидкости в плевральную полость можно ввести необходимое лекарство. Его вводят путем прокола резиновой трубки вблизи канюли, предварительно пережав ее зажимом, или непосредственно в резиновую трубку.

В конце манипуляции быстрым движением извлекают пункционную иглу. Место прокола обрабатывают йодом и заклеивают стерильной наклейкой. Больного в палату «доставляют на каталке.

Пункцию при пневмотораксе производят спереди, во втором-третьем межреберье, по срединно-ключичной линии. Больной при этом лежит на спине. Анестезию кожи производят по верхнему краю III ребра. Для такой пункции предварительно готовят одноразовую систему для внутривенных вливаний. В системе отрезают трубку сразу после капельницы и опускают конец трубки в стерильный флакон с изотоническим раствором хлорида натрия.

Иглой, надетой на шприц, проводят пункцию плевральной полости по вышеописанной методике. После прокола плевры в шприц начинает поступать воздух. Шприц снимают, а иглу тотчас же соединяют с канюлей подготовленной системы. Воздух начинает бурно выделяться через слой жидкости во флаконе, что наглядно видно по всплывающим пузырькам. Во время вдоха больного количество пузырьков увеличивается, при выдохе — уменьшается.

Когда выделение воздуха прекращается, иглу отсоединяют от системы и вновь соединяют со шприцем. Поршень шприца оттягивают на себя, набирая в него воздух, и быстро извлекают иглу из плевральной полости.

После проведения плевральной пункции и удаления жидкости или воздуха целесообразно выполнить контрольную рентгеноскопию органов грудной клетки.

Возможные осложнения: прокол паренхимы легкого, повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка, попадание иглы в брюшную полость, ранение внутрибрюшных органов.

Пункция плевральной полости — техника и алгоритм проведения

Диагностика заболеваний респираторного тракта предусматривает использование разнообразных инструментальных методик и лабораторных анализов. Плевральная пункция – инвазивная процедура, которая может применяться для уточнения причины одышки, кашля или лечения определенной патологии дыхательной системы.

Что такое плевральная пункция?

Плевральная пункция – прокол стенки грудной клетки с непосредственным проникновением в соответствующую полость. С помощью указанной процедуры врач может провести диагностику заболеваний респираторного тракта, сопровождающихся одышкой, кашлем или ввести медикаментозные средства.

Современная техника выполнения манипуляции позволяет безболезненно проколоть грудную стенку. Риск развития нежелательных последствий при соблюдении всех норм асептики и антисептики близится к нулю.

Важно! Пункция плевральной полости и торакоскопия – две разные методики, которые иногда путают пациенты. Сходство процедур заключается в проникновении внутрь плевральной полости. Однако пункция делается вслепую иглой, а торакоскопия специальным инструментом с видеокамерой на конце, что позволяет врачу визуально оценивать состояние изучаемого пространства.

С какой целью проводят плевральную пункцию?

Пункция плевры – инвазивная методика, которая может использоваться с диагностической и лечебной целью. В 90% случаев процедура одновременно выполняет сразу две указанные функции. Плевральную пункцию врачи проводят с целью аспирации жидкости из пространства между париетальным и висцеральным листком для дальнейшего изучения причин кашля или других симптомов.

В описанном случае пункция является диагностической. Однако удаление жидкости из соответствующей полости в 85% случаев способствует стабилизации состояния пациента (устранение кашля, снижение температуры тела), что обуславливает лечебный эффект манипуляции.

Причин для формирования выпота между висцеральным и париетальным листком плевры существует много. В 75% случаев развивается локальный воспалительный процесс, именуемый плевритом. Анализ характера жидкости позволяет установить точную причину, а также механизм возникновения соответствующей проблемы.

Показания к проведению диагностической плевральной пункции:

  1. Микроскопическое изучение жидкости, образовавшейся в соответствующей полости;
  2. Прокол плевры с забором частички новообразования внутри. В данном случае выполнение манипуляции происходит под контролем УЗИ для предотвращения повреждения соседних органов и тканей.

Показания к проведению лечебной пункции плевры:

  • образование застойного выпота;
  • плеврит, протекающий с формированием гнойной жидкости (экссудата) или на фоне туберкулеза, осложненной пневмонии;
  • пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость, что может случаться при спонтанном разрыве альвеол или травмах грудной клетки;
  • гемоторакс;
  • эмпиема плевры;
  • локальное введение медикаментов.

Независимо от целей проведения, пункция сопряжена с риском развития определенных осложнений, шанс развития которых редко превышает потенциальную пользу от процедуры.

Противопоказания

Прокол плевральной полости может быть отсрочен или отменен в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.

Противопоказания:

  • неконтролируемый кашель, который не поддается медикаментозному устранению;
  • тяжелое состояние больного, которое не связано с наличием жидкости внутри плевральной полости (инфаркт миокарда, инсульт);
  • коагулопатии;
  • булезная форма эмфиземы легких;
  • минимальное количество жидкости внутри плевральной полости, что подтверждается результатами УЗИ;
  • отказ пациента от проведения соответствующей манипуляции.

Набор инструментов для плевральной пункции

Для выполнения любой медицинской манипуляции используется набор специализированных инструментов. Для плевральной пункции с целью установления причины или устранения одышки, лихорадки, кашля необходимо применить следующие приспособления:

  1. стерильные шарики из ваты;
  2. зажим и пинцет для удерживания тканей;
  3. 10 или 20 и 60 миллилитровый шприц;
  4. игла 2,0-90 мм для аспирации содержимого;
  5. стерильные марлевые салфетки;
  6. бактерицидные пластыри;
  7. емкость для сбора исследуемого материала (пробирка).

В случае необходимости дальнейшего дренирования (очистки) плевральной полости дополнительно потребуется специальная емкость (2 л) с антивозвратным механизмом (клапаном).

Подготовка пациента

Характер необходимой подготовки пациента напрямую зависит от обстоятельств, при которых проводится манипуляция. Если пункция осуществляется экстренно, без доступа к соответствующему инструментарию, тогда местное обеззараживание места прокола может выступать единственным моментом подготовки больного.

Однако в 90% случаев процедура выполняется под наблюдением врачей. Предварительно человек сдает традиционные лабораторные анализы крови, мочи. Может использоваться УЗИ и рентгенография для оценки выраженности патологического процесса.

Перед введением иглы пациент занимает удобное сидячее положение с опорой на стол. Место прокола грудной клетки при плевральной пункции подбирается в зависимости от характера патологического процесса. Традиционно введение иглы осуществляется по верхнему краю ребра в седьмом или восьмом межреберье по задней, медиальной или передней подмышечной линии. Исключением остается пневмоторакс, когда прокол делается во 2 межреберье по среднеключичной линии.

Алгоритм выполнения

Алгоритм проведения плевральной пункции предусматривает выполнения ряда последовательных этапов:

  1. Антисептическая обработка места введения иглы;
  2. Местная анестезия новокаином. Соблюдается техника с образованием «лимонной корочки» и поэтапным обезболиванием нижележащих тканей;
  3. Введение иглы для забора жидкости. Прокол осуществляется по верхнему краю ребра для предотвращения повреждения сосудисто-нервного пучка;
  4. Аспирация небольшого количества жидкости шприцом;
  5. Подключение системы для эвакуации содержимого соответствующей полости.

Важно! Техника проведения плевральной пункции не допускает одномоментного удаления более 1 л жидкости. Причина – риск развития смещения внутренних органов с резким ухудшением самочувствия больного.

После окончания аспирации игла извлекается, а место прокола обрабатывается антисептиком и заклеивается пластырем. Для оценки качества выполнения процедуры требуется сделать контрольный рентгенологический снимок.

Результаты

Прокол плевры используется для диагностики кашля, одышки, лихорадки и других симптомов респираторной патологии. Результаты соответствующего обследования зависят от количества и характера получаемого содержимого.

Нередко диагноз устанавливается в момент получения первых порций исследуемой жидкости (кровь при гемотораксе). Однако при аспирации мутного содержимого без характерных визуальных признаков, требуется проведение микроскопического и лабораторного анализа.

В зависимости от наличия гноя, белка, патологических включений врач устанавливает окончательную причину кашля или других расстройств дыхательной системы. В случае проведения лечебной пункции пациент ощутит результаты уже по окончании манипуляции. Традиционно снижается выраженность одышки, больной отмечает уменьшение интенсивности кашля, лихорадки.

Для дополнительной оценки эффективности проведенной манипуляции после ее окончания проводится рентгенологическое или ультразвуковое исследование.

Читайте также:  Электрофорез с Эуфиллином: показания и побочные эффекты у детей

Возможные осложнения после плевральной пункции

Пункция для верификации причин кашля – процедура, которая в 80% случаев проводится «вслепую». При соблюдении правил и техники выполнения манипуляции риск развития осложнений минимален. Однако шанс возникновения неприятных последствий присутствует всегда.

Возможные осложнения:

  • Повреждение легкого. Характерным симптомом, свидетельствующим об указанной проблеме, выступает усиление кашля;
  • Пневмоторакс;
  • Повреждение сосуда с развитием внутреннего кровотечения;
  • Воздушная эмболия;
  • Инфицирование места прокола.

Если описываемая процедура выполняется в государственной больнице по жизненным показаниям или при нахождении пациента в стационаре с наличием необходимых показаний, тогда можно рассчитывать на бесплатность манипуляции.

В частных клиниках цена за прокол грудной стенки с анализом содержимого стартует от 550 рублей. Нужно учитывать, что стоимость лабораторной диагностики пунктата иногда не входит в базовый ценник.

Заключение

Плевральная пункция – простой, надежный и эффективный метод диагностики, а также лечения заболеваний дыхательной системы, сопровождающихся кашлем, одышкой, повышением температуры тела. При соблюдении пациентом всех рекомендаций врача прогрессирование патологии минимизируется, а описываемая процедура позволяет уточнить причину заболевания для подбора адекватной схемы оздоровления.

Осложнения плевральной пункции.

Осложнения. При пункции легкого могут наступить следующие ослож­нения: травматический пневмоторакс, кровоизлияние, воздушная эмбо­лия, анафилактический шок, повреждение других органов, перенос опу­холевого или заразного материала по ходу иглы.

Травматический пневмоторакс. Одно из наиболее частых осложнений. Причина его появления — нарушение целости висцеральной плевры и подлежащей легочной паренхимы пункционной иглой. Следовательно, при сращении обоих листков плевры опасность травматического пневмото­ракса отсутствует. Вот почему, перед пункцией, необходимо проверить состояние плевральной полости аппаратом для искусственного пневмото­ракса. При свободной плевральной полости и наличии условий, которые дают основание ожидать развития травматического пневмоторакса, сле­дует избегать пункции, несмотря на то, что возможность этого ослож­нения значительно уменьшается при аспирационной пункции тонкой иглой. Экспериментальные исследования Manfredi и сотр. (1960) показали, что травматический пневмоторакс появляется только у животных, кото­рые находились в состоянии неполного наркоза и у которых дыхание ускорено или неправильно. При управляемом дыхании с остановкой его во время пункции, травматический пневмоторакс не возникает. Так как у людей во время пункции дыхание не может быть приостановлено, оно должно быть по возможности совсем поверхностным. Больным с ускорен­ным или неправильным дыханием и постоянным кашлем следует делать пункцию. При слабом или умеренном кашле назначают лекарства, успо­каивающие его, и после успокоения кашля предпринимают пункцию. Соблюдение этих условий в значительной степени уменьшает возможность наступления травматического пневмоторакса. Соблюдая эти условия, мы наблюдали появление травматического пневмоторакса только у одного больного, причем пневмоторакс был легким, без необходимости аспирации и воздух в сосался самопроизвольно через несколько дней.Одна из самых распространенных грыж у мужчин это грыжа паховая. Больше она распространенна у мужчин из-за того, что у мужчин ткани в паху слабее и паховый канал шире. Пройя по ссылке вы узнаете намного больше информации.

Кровоизлияние. Опасность кровоизлияния мала. Прободение легочного кровеносного сосуда не приводит к тяжелому кровоизлиянию, за исклю­чением случаев повреждения сосудистой стенки. При эксперименталь­ных исследованиях Manfred i и сотр. (1960), несмотря на то, что они исполь­зовали трепанационную пункцию, не обнаружено кровоизлияний в лег­кие или плевральную полость, а только несколько небольших капелек крови на висцеральной плевре, где прошла игла. Практически, обычно наблюдается кровохарканье несколькими кровянистыми плевками.

Воздушная эмболия. Является одним из наиболее тяжелых осложнений, часто с роковым исходом. Однако оно наблюдается почти преимущест­венно при трепанационной пункции, при которой существуют условия для возникновения воздушной эмболии: просвет иглы свободен и при ее попадании в большой кровеносный сосуд, возможно засасывание в него воздуха. При аспирационной пункции игла одевается на шприц с хорошим вакуумом и поршнем, введенным до дна, но так, что отсутствует возмож­ность попадания воздуха через иглу в кровеносный сосуд. Бесспорно, воздушная эмболия может произойти и при разрыве легочной ткани иглой и попадании воздуха из легочной паренхимы в какой-либо разорванный кровеносный сосуд. Вот почему, соблюдение условий применения пункции, изложенных нами, позволяет в значительной степени уменьшить опасность этого осложнения.

Анафилактический шок. Попадание эхинококковой жидкости в плев­ральную полость может привести и к возникновению анафилактического шока. Извлечение во время пункции янтарно-желтой или светлой жидко­сти, требует ее максимальной аспирации, с целью уменьшения напряжения в кисте. Затем иглу быстро удаляют, не аспирируя. Не следует делать, пункций округлых образований, расположенных вблизи плевры и подозри­тельных на эхинококковые кисты, особенно если нет сращения плевраль­ной полости.

Повреждение других органов. Органами, повреждение которых пред­ставляет опасность, являются сердце и большие кровеносные сосуды (особенно аневризма аорты). Следовательно эта опасность существует при пункции в области легочного корня и средостения. Следует иметь, в виду, что развившиеся в этой области патологические изменения иногда нарушают нормальные анатомические соотношения органов и несмотря на тщательное клинико-рентгенологическое исследование возможны не­ожиданности.

Перенесение заразного или опухолевого материала по ходу иглы. Это осложнение является причиной отказа некоторых авторов (Ф. Г. Углов, 1949 и др.) от пункционной биопсии вообще и, в частности, легких. Од­нако на практике преобладающее большинство авторов считает, что эта опасность невелика и ни в коем случае она не больше, чем опасность метастазирования при ежедневно и широко применяемой эксцизионной биоп­сии. При 369 пункциях (общее число опубликованных за последние годы результатов) не наблюдалось ни в одном случае подобного осложнения Только Углов (1949) и Баранова (1959) сообщают по одному случаю переноса опухолевого процесса по ходу иглы. Л. Телчаров (1950) считает, что опасность переноса заразного или опухолевого материала по ходу иглы маловероятна благодаря тканевой самозащите сохранившейся здоровой ткани, особенно плеврального мезотелия.

Описанные осложнения в практике редки и не могут быть причиной отказа от легочных пункций как диагностического метода. Эксперимен­тальные исследования Manfredi и сотр. (1960) тоже доказали безвредность пункции легких. Указывая на безопасность метода, необходимо подчер­кнуть, что пункцию легкого следует применять только тогда, когда осталь­ные диагностические методы, включительно цитологическое исследование мокроты и бронхиального секрета не выяснили диагноза и не иначе как после всестороннего тщательного исследования, связанного с показаниями и противопоказаниями к пункции данного больного.


Пункция плевральной полости — техника, показания, осложнения

Многие патологические процессы, происходящие не только в легких, но и в других органах, приводят к скоплению в плевральной полости избыточного количества жидкости или воздуха. Для определения характера плеврального содержимого и облегчения состояния больного проводится торакоцентез, или плевральная пункция. Эта процедура проводится в условиях стационара, техника проведения описана ниже, есть противопоказания и осложнения.

Плевральная полость – это пространство между двумя листками тонкой соединительнотканной мембраны, носящей название плевры. Один листок – висцеральный – окутывает легкие, другой – париетальный – покрывает поверхность грудной клетки изнутри. Незначительное количество мукоидной жидкости, которая постоянно присутствует в плевральной полости, действует как смазка и помогает легким плавно двигаться при дыхании.

Показания для плевральной пункции

Диагностическую пункцию выполняют для обнаружения в плевральной полости патологических жидкостей и воздуха, а также для получения биологического материала для бактериологического, цитологического и других видов исследований.

Если диагностическая пункция переходит в лечебную, то в ходе ее выполняют дренирование при пневмотораксе; отсасывание крови, гноя, лимфы, воздуха; очищение полости плевры антисептиками; вливание лекарственных препаратов (фибринолитических ферментов, антибиотиков и других).

Патологии, при которых выполняют торакоцентез:

  • воспалительные процессы в легких: деструктивные пневмонии, плевриты, абсцессы;
  • эмболия легочной артерии;
  • легочный туберкулез;
  • гломерулонефрит с нефротическим синдромом;
  • цирроз печени;
  • нарушение сердечного ритма и проводимости;
  • закрытые и открытые травмы грудной клетки с повреждением целостности плевры или легкого – пневмоторакс;
  • паразитарные болезни: эхинококкоз, амебиаз;
  • первичные злокачественные опухоли легких или метастазы при онкозаболеваниях другой локализации;
  • ревматические болезни: ревматизм, красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит.

Противопоказания

Если возникает угроза жизни больного: сдавление и смещение легкого большим количеством жидкости (гидроторакс), или клапанный пневмоторакс, то пункцию выполняют в отделении реанимации. Противопоказания касаются диагностической пункции:

  • декомпенсированные состояния больного: инфаркт миокарда, аритмия, ишемия мозга;
  • буллезная эмфизема легких;
  • высокая степень ожирения;
  • беременность;
  • неконтролируемый кашель;
  • спайки и заращение плевральной полости;
  • болезни системы кроветворения, связанные с нарушением свертывания крови (гемофилия, тромбоцитопении);
  • поражения кожи в области пунктирования: высыпания в виде везикул, пустул, волдырей.

Подготовка пациента к процедуре

Перед плановой диагностической плевральной пункцией с помощью рентгеноскопии и УЗИ грудной клетки уточняют место скопления жидкости.

Пациенту разъясняют суть процедуры, правила поведения, важность сохранения неподвижности во время манипуляции, чтобы вводимая игла не повредила внутренние органы. При повышенной эмоциональности больному вводят успокаивающие средства.

Перед процедурой проводится оценка состояния пациента: измерение пульса, артериального давления. Если показатели не укладываются в норму и есть предпосылки развития гипертонического криза или коллапса, то процедуру откладывают.

Техника проведения плевральной пункции

Манипуляция инвазивная, сопряженная с проникновением во внутреннюю среду организма, поэтому выполняется в асептических условиях: специальное помещение, медперсонал в резиновых перчатках, масках, использование стерильных инструментов.

По жизненным показаниям (напряженный пневмоторакс) пункцию делают врачи скорой помощи на месте. Диагноз ставится по результатам аускультации и перкуссии (выстукивания) грудной клетки.

Больного усаживают на стул, голова и туловище наклоняются вперед, а рука на стороне прокола отводится вверх. При такой позе увеличиваются межреберные промежутки. Анатомически сосуды и нервные волокна располагаются по нижнему краю ребер, поэтому, чтобы избежать их травматизации, пунктируют по верхнему краю ребра.

Перед процедурой кожу на месте пункции обеззараживают спиртом и йодом, выполняют инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина. При проколе игла сначала преодолевает плотные слои кожи и мышечной ткани, а попадание иглы в плевральную полость ощущается как «провал в пустоту». Чтобы убедиться, что игла находится в плевральной полости, шприцем отсасывают содержимое. Если в шприце появляются кровь, лимфа или гной – это и есть доказательство правильной пункции. Шприц, которым вводилось обезболивание, вынимают и повторно проводят пунктирование специальной толстой иглой с широким просветом, соединенную со шприцем или электроотсосом резиновой трубкой с краном. Во время отсоединения шприца кран перекрывается, чтобы в отверстие не попадал воздух, иначе это может спровоцировать пневмоторакс.

Читайте также:  Алгоритм оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астме

Для удаления воздуха прокол производится во II–III межреберье спереди по среднеключичной линии, при отсасывании жидкости – в VII–VIII межреберье по задней подмышечной линии. Эвакуацию жидкости проделывают медленно, чтобы избежать смещение органов средостения. За один раз откачивают не более 1500 мл.

При появлении во время пункции в шприце геморрагического отделяемого проводят пробу Рувилуа-Грегуара. Если в течение 10 минут плевральная жидкость сворачивается, значит, кровотечение в плевральную полость продолжается. Жидкая кровь без сгустков свидетельствует об остановившемся кровотечении.

После окончания манипуляции врач извлекает иглу, смазывает место прокола антисептиком, закрывает стерильной салфеткой, которую фиксирует на коже лейкопластырем. Производят тугое бинтование грудной клетки.

Больной в течение суток соблюдает постельный режим и находится под наблюдением.

Осложнения и последствия

Чтобы избежать осложнений, врач, проводящий манипуляцию, должен обладать достаточным опытом и строго выполнять алгоритм действий по проведению этой процедуры.

  1. Гемоторакс – наполнение плевральной полости кровью при повреждении межреберной артерии. Встречается редко только при значительном разрыве сосудистой стенки.
  2. Пневмоторакс или подкожная эмфизема – прохождение воздуха в плевральное пространство или под кожу при ранении легкого.
  3. При проколе диафрагмы и проникновении иглы в брюшную полость – повреждение желудка, печени, селезенки.
  4. Воздушная эмболия – самое тяжелое осложнение, часто с летальным исходом. Возможность такого осложнения наступает при травмировании легочной ткани иглой с попаданием воздуха в кровеносный сосуд.
  5. Обморок, коллапс при резком падении артериального давления.
  6. Инфекционно-токсический шок может возникнуть при затекании в плевральную полость содержимого эхинококковой кисты.

При появлении любого осложнения манипуляцию немедленно прекращают, вынимают иглу, больного укладывают на спину и вызывают хирурга.

К негативным последствиям плевральной пункции относят инфицирование с развитием гнойного плеврита или перитонита; образование спаек, сращение листков плевры, что приводит к ограничению подвижности легких и затруднению дыхания.

Пункция плевральной полости – информативный способ диагностики и лечения многих тяжелых заболеваний.

Проведение плевральной пункции

Заболевания органов дыхания – одни из самых распространенных в мире. В некоторых случаях при поражении легких в них образуется большое количество жидкости или гнойных масс. С помощью плевральной пункции состояние пациента можно значительно улучшить.

  • Значение пункции плевральной полости
  • Показания для проведения плевральной пункции
  • Необходимая подготовка
  • Особенности техники проведения
  • Осложнения после плевральной пункции

Значение пункции плевральной полости

Плевральная пункция – процедура извлечения жидкости либо воздуха из легких пациента. Этот метод предполагает прокол мышечной ткани и введение иглы в плевральную полость с последующим откачиванием жидкости, гноя, крови или воздуха. Полученный материал исследуется для выбора дальнейшего лечения. Пункция проводится под местным наркозом и длится не более 20 минут.

Показания для проведения плевральной пункции

Несмотря на кажущуюся простоту, эта процедура имеет ряд противопоказаний и требует максимальной точности от врача. Пункцию плевральной полости проводят в том случае, когда в оболочке легких, между листками плевры скапливается большое количество жидкости или воздуха. Такая патология носит название плевральный выпот. Спровоцировать его могут многие заболевания:

  • бактериальная пневмония;
  • рак легких;
  • туберкулез;
  • плеврит;
  • пневмоторакс;
  • гидроторакс;
  • опухолевые образования;
  • красная волчанка;
  • формирование тромба в легочной артерии;
  • абсцесс легкого.

Плевральный выпот также может стать результатом сердечной недостаточности, повышения капиллярного давления, низкого уровня белка в сосудах, перенесенного инфаркта. В этом случае человек чувствует боль в грудине и постоянный сухой кашель.

Пункция плевральной полости проводится в обязательном порядке в таких случаях:

  • объем жидкости в легких превышает 3 мл;
  • наличие воздуха и газа в плевре;
  • необходимость введения антибиотиков непосредственно в полость легкого;
  • скопление крови;
  • образование гнойных масс;
  • подозрение на опухоль.

Пункцию плевральной полости проводят с целью исследования содержимого, чтобы определиться с последующим лечением. А также эта процедура проводится для быстрого улучшения самочувствия больного, если это состояние угрожает его жизни. Кроме этого, во время прокола полости легкого существует возможность ввести медикаменты напрямую в орган, что повышает эффективность лечения.

Противопоказания

Есть и противопоказания. При нестабильном состоянии больного (стенокардия, нарушения сердечного ритма) пункция легочной области нежелательна. Еще одним ограничением служит беременность. Поэтому женщинам, особенно на ранних сроках беременности, крайне важно сообщить врачу о своем положении. В этом случае процедура будет перенесена.

Необходимая подготовка

Подготовка включает в себя обязательную рентгенографию органов грудной клетки. Это важно по той причине, что в ходе обследования врач сможет определить место скопления жидкости и на основании этого наметить место прокола.

При большом скоплении жидкости врач с помощью постукивания (перкуссии) выбирает оптимальную область для проведения пункции.

Так как любое резкое движение во время пункции полости плевры может привести к повреждениям внутренних органов, при сильном кашле, который тяжело сдержать, пациенту назначают противокашлевые препараты и обезболивающие. Для снятия эмоционального напряжения вводятся успокоительные препараты.

В день проведения процедуры пациенту отменяют все медицинские препараты, кроме жизненно необходимых. За несколько часов до пункции рекомендуется воздержаться от приема пищи.

Чтобы предотвратить возникновение аллергии на компоненты, входящие в состав анестезирующих медикаментов, могут использоваться антигистаминные препараты. Кроме этого, пациенту нужно сдать кровь для общего анализа. Законом предусмотрено письменное согласие больного либо его родных на проведение плевральной пункции.

Медперсоналу нужно соблюдать крайнюю осторожность. Перед началом плевральной пункции врач и медсестра обрабатывают руки и надевают стерильную одежду. Во избежание попадания содержимого плевральной полости в глаза, рекомендуется пользоваться стерильными масками и очками.

Особенности техники проведения

Пациента проводят в процедурный кабинет. В редких случаях, когда транспортировка больного нежелательна, пункцию проводят в палате. А также эту процедуру иногда проводит бригада скорой помощи на месте вызова.

Во время пункции пациент должен раздеться до пояса и сидеть, наклонившись вперед, немного приподняв одну руку для увеличения межреберного промежутка. Место прокола должно быть определено с высокой точностью, в противном случае есть риск повредить нерв или артерию. По этой причине прокол всегда осуществляется по верхнему краю ребра.

Начало процедуры

Место прокола обклеивают по периметру стерильной пленкой и обрабатывают дважды йодом, затем спиртом. После этого в кожу вводят иглу шприца, наполненного раствором новокаина (0,5%). По мере его продвижения вглубь, врач постепенно выдавливает новокаин, это нужно для снижения болевых ощущений у пациента. Длина иглы при этом должна быть не менее 7 см, диаметром 2 мм. В большинстве случаев пункцию проводят под контролем УЗИ.

Чем меньше будет объем шприца, тем менее болезненной будет процедура, что особенно важно при проведении пункции у детей.

Когда игла достигнет области плевры, врач перестанет чувствовать сопротивление мышечных тканей, а пациент почувствует боль. При этом нужно контролировать глубину воздействия, чтобы не повредить легкое. После этого тонкая игла извлекается из грудной клетки и меняется на многоразовую, к которой присоединяется каучуковая трубка и одноразовый шприц.

Обратным движением поршня врач начинает откачивать содержимое плевральной полости. Когда шприц наполнится, его меняют. Трубка в этом случае нужна для того, чтобы при смене шприца можно было перекрыть доступ кислорода в область плевры. Несоблюдение этого правила повлечет за собой неприятные последствия. Поэтому гораздо удобнее для этих целей использовать двухходовый краник. При больших объемах может потребоваться электроотсос. Пациент все время должен соблюдать спокойствие и не двигаться.

В течение одной процедуры рекомендуется откачивать не более 1,5 литра выпота. В противном случае может развиться коллапс.

Дополнительные лечебные мероприятия

В зависимости от заболевания, провоцирующего скопление лишней жидкости, пространство внутри плевры промывают растворами антисептиков и вводят антибиотики. Содержимое плевральной полости, полученное во время процедуры, собирается в стерильные пробирки и отправляется на биохимический анализ, что позволяет выбрать правильную схему лечения. По окончании процедуры зона введения иглы обрабатывается антисептиками и накладывается повязка.

После этого пациент должен еще в течение двух часов находиться в лежачем положении. Спустя некоторое время после проведения пункции, необходимо провести повторное рентгенологическое исследование.

Осложнения после плевральной пункции

Следует уточнить, что специалист крайне редко допускает ошибки при проведении пункции. Спровоцировать осложнения может и сам пациент – в результате резких движений игла может поранить ближайшие органы.

Самыми опасными осложнениями может быть:

  • Гемоторакс – повреждение межреберной артерии, и, как следствие – непрекращающееся кровотечение.
  • Пневмоторакс – скопление воздуха в плевре вследствие прокола ткани легкого.
  • Случайный прокол печени, селезенки, кишечника.
  • Закупорка сосуда воздушным тромбом.
  • Аллергическая реакция на обезболивающие препараты.

Заподозрить возможные осложнения можно по таким признакам:

  • Кровохарканье.
  • Головокружение.
  • Холодный пот.
  • Сильный кашель.
  • Бледность кожных покровов.
  • Резкое падение артериального давления.
  • Обморок.
  • Судороги (в редких случаях).

Несоблюдение основных правил во время плевральной пункции чревато занесением инфекции в плевральную полость, что приведет к легочному кровотечению.

Чтобы не допустить осложнений во время процедуры, медсестра внимательно следит за состоянием больного. Измеряет давление и пульс. В случае нетипичной ситуации пункцию немедленно прекращают.

Пункция плевральной полости – диагностическая и лечебная манипуляция, которая должна проводиться только опытным специалистом-пульмонологом. Любая ошибка и несоблюдение правил безопасности может повлечь за собой массу последствий. Однако правильно проведенная пункция позволяет в кратчайшие сроки улучшить состояние больного и определить оптимальный метод лечения.

Видео по теме: Плевральная пункция


Осложнения плевральной пункции

1. Обморок, коллапс. Они возника­ют в связи с действием местным анестетиком и перепадом внутриплеврального давления. Перепад давления приводит к несоответствию ОЦК и объема сосудистого русла. Нужно немедленно прекратить плевральную пункцию, уложить больного горизонтально. При брадикардии вводят атропин и кардиотонические препараты. При стойкой артериальной гипотонии внутривенно вводят пре­параты противошокового действия.

2. Пневмоторакс возникает вследствие нарушения герметич­ности пункционной системы и травмы иглой легкого. После плевральной пункции появляются боль, стеснение в груди и одышка. Дыха­ние над стороной поражения ослаблено или не проводится. Нео­тложная рентгенография груди вносит ясность. Тотальный ятрогенный пневмоторакс ликвидируется срочным закрытым дренированием. Ограниченный пневмоторакс, представленный узкой полоской газа, может исчезнуть самостоятельно; значи­тельный газовый пузырь (особенно с жидкостью на дне) необ­ходимо удалить плевральной пункцией.

3. Переход серозного плеврита в гнойный. Ухудшается состояние больного, появляются симптомы гнойной интоксикации. Экс­судат становится мутным, при отстаивании образуется гнойный осадок. Показано срочное закрытое дренирование плевральной полости.

Читайте также:  Противокашлевые препараты список лучших средств при влажном и сухом кашле у взрослых и детей

4. Внутриплевральное кровотечение из межребер­ных сосудов. В зависимости от величины гемоторакса прибега­ют к плевральной пункции или дренированию полости и даже перевязке артерии.

5. Ранение печени и селезенки возможно в результате непра­вильного выбора места плевральной пункции, без учета высокого положе­ния купола диафрагмы. После пункции появляются симптомы кровотечения в брюшную полость. Осложнение диагностиру­ют ультразвуковым исследованием и экстренной лапароскопи­ей. В зависимости от особенностей травмы органа выполняют лапароскопический гемостаз или экстренную лапаротомию.

6. Ранение полого органа (желудка, ободочной и тонкой ки­шок) в плевральной полости из-за диафрагмальной грыжи, чаще травматической, не распознанной перед пункцией. Показа­на экстренная торакотомия, ликвидация дефекта стенок поло­го органа и диафрагмальной грыжи.

Дренирование плевральной полости.
Показания: торакоскопия, торакоскопические манипуляции, введение дренажа в плевральную полость при эмпиеме плевры, пневмоторакс, гемоторакс, абсцесс легкого.

Принадлежности: троакар, шприц 20 мл с иглой, иглы длиной 10-15 см, 0,25-0,5% раствор новокаина, скальпель, шовный материал, иглодержатель, полихлорвиниловые трубки, катетер 16 калибра, проводник, антисептик.

Техника. При пневмотораксе дренирование плевральной полости можно выполнять во II-III межреберье по передней поверхности груди пункционным способом с помощью проводника. Кожа в области пункции обрабатывается раствором антисептика и производится местная инфильтрационная анестезия новокаином. Иглу располагаем по верхнему краю ниже лежащего ребра перпендикулярно грудной клетке. Продвигая иглу вперед инфильтрируем новокаином глубже расположенные ткани, включая надкостницу ребра. Медленно проводим иглу вперед, постоянно подтягивая поршень шприца на себя. Появление достаточно сильной боли и одновременное чувство «проваливания» свидетельствуют о попадании иглы в плевральную полость.

Через иглу (внутренний диаметр 1,1-1,3 мм) вводим проводник (леска из капрона диаметром 0,9 мм). После удаления иглы по проводнику проводим полихлорвиниловый катетер и фиксируем его к коже. Применяют дренирование плевральной полости по Петрову-Бюлау. После введения катетера в плевральную полость периферический конец дренажа соединяют с длинной ПХВ-трубкой, а на ее свободный конец надевают палец от резиновой перчатки с прорезью и образовавшийся клапан опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором.

Дренирование плевральной полости можно производить на различных участках грудной клетки в зависимости от показаний. При большом количестве гнойного содержимого дренаж рекомендуется вводить через VI-VII межреберье (угол лопатки находится на уровне VII межреберья). Вертикальным ориентиром является середина расстояния между лопаточной и задней подмышечной линиями. При ограниченной плевральной полости или абсцессе легкого, место дренирования плевральной полости определяется перкуторно и рентгенологически.

Положение больного – сидя на краю кровати, выпрямив туловище, расслабив мышцы шеи, свободно положив руки на прикроватный столик на уровне плечевого пояса. Можно положить больного на здоровый бок, под который подкладывают валик, чтобы межреберные промежутки стали шире. Если торакоцентез выполняется спереди, больного укладывают на спину. При явлениях дыхательной недостаточности манипуляции можно производить в положении больного полусидя.
В области операционного поля кожу обрабатывают раствором антисептика. Затем производят местную анестезию кожи, подкожной клетчатки и мышц. Продвижение иглы вглубь должно сопровождаться постоянным введением раствора новокаина.
Появление достаточно сильной боли и одновременное чувство «проваливания»
свидетельствуют о попадании иглы в плевральную полость. Для определения попадания иглы в плевральную полость следует потянуть поршень шприца на себя – поступление в шприц воздуха или другого содержимого указывает на то, что игла находится в плевральной полости. Затем иглу несколько извлекают из плевральной полости и для анестезии париетальной плевры вводят 20-30 мл раствора новокаина. После этого иглу, подсоединенную к шприцу, медленно и перпендикулярно грудной стенке вводят в плевральную полость, постоянно подтягивая поршень шприца на себя до прекращения поступления содержимого. Этот прием позволяет судить о глубине свободной плевральной полости, на которую можно вводить троакар или зажим, не опасаясь повредить внутренние органы.
После определения свободной плевральной полости, рассекают кожу на 1,5-2 см, тупо раздвигают мягкие ткани и вводят троакар в плевральную полость. Через троакар можно ввести торакоскоп или дренаж. Последний фиксируется к коже П-образным швом, а концы нити завязываются бантиком. Делается это для того, чтобы после удаления дренажа можно было затянуть узел и быстро закрыть рану, не нарушая герметичности плевральной полости.
В дальнейшем дренаж может быть подключен к аспирационной установке или применяют дренирование плевральной полости по Петрову-Бюлау.

14. Задняя и передняя тампонада носовых ходов при носовом кровотечении

Инструментарий и материалы:

o налобный рефлектор;

o носовое зеркало;

o носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру;

o марлевый тампон для передней тампонады носа (шириной 1,5-2 см и длиной 50- 70 см);

o пращевидная марлевая повязка;

o стерильное вазелиновое масло или раствор перекиси водорода 3%

Премедикация и обезболивание:Внутримышечно ввести 1,0 мл 2% р-ра димедрола* или 2,0 мл 50% р-ра анальгина*.Местно: орошение полости носа растворами анестетиков: 2% р-ром дикаина* или 2% р-ром лидокаина и т.п.

Наиболее распространённым способом является метод академика В.И. Воячека. При передней риноскопии в общий носовой ход вводят марлевый тампон, пропитанный стерильным вазелиновым маслом или мазью с антибиотиком (левомеколь*): один конец его складывают в виде петли, соответствующей размеру дна полости носа, а затем в пространство этой петли помещают послойно «гармошкой» оставшуюся часть тампона или отдельные короткие (по 5-6 см) тампоны (располагая их от дна полости носа к её верхним отделам) – рис.2. Критерием эффективности гемостаза служит отсутствие стекания крови по задней стенке глотки. При неэффективности передней тампонады выполняют заднюю тампонаду носа.

Для задней тампонады через нижний носовой ход в глотку проводят тонкий резиновый катетер; когда конец катетера покажется позади мягкого неба, его захватывают корнцангом и выводят через рот наружу. Заранее готовят тампон из марли, соответствующий размерам носоглотки, перевязывают его крепкой двойной шелковой нитью крест-накрест наподобие тюка и оставляют от него свободными три длинных конца нитей. К ротовому концу катетера привязывают двумя нитями перевязанный в виде тюка тампон, после чего катетер выводят обратно через нос. Потягивая за эти нити и помогая пальцем, через рот больного вводят тампон в носоглотку. Затем, удерживая за нити тампон в носоглотке, производят переднюю тампонаду полости носа (рис. 2). Концы нитей от тампона, введенного в носоглотку, завязывают у наружных носовых отверстий над валиком из ваты (рис. 3).

Оптимальный срок осуществления тампонады, когда в поврежденном сосуде образуется прочный тромб, 4 — 6 сут. Для предотвращения развития инфекции находящиеся в носу тампоны повторно пропитывают раствором антибиотиков через вкалываемую в них силу, что позволяет не извлекать тампоны на протяжении 5 — 7 дней.

16. Наложение хирургического шва (узлового, непрерывного и П-образного). Показать на фантоме.

Простой узловой шов

Способен соединить края раны без образования «мертвых пространств». При его наложении подкожную жировую ткань захватывают несколько больше, чем слой дермы, с тем, чтобы при затягивании узла края кожной раны смещались кверху (рис. 2 а). Иглу вкалывают в поверхность кожи у края раны, отступив от него на небольшое расстояние (1-4 мм), затем косо проводят в подкожной жировой клетчатке, все более удаляясь. Затем иглу поворачивают в направлении средней линии и выкалывают в самой глубокой точке раны. Далее, на противоположной стороне игла проходит строго симметрично, в результате чего в шов попадает одинаковое количество тканей (рис. 2 б).

Непрерывные швы– это серия стежков, проделанная одной и той же нитью хирургического шовного материала. Такие швы показаны при хирургической обработке резаных и рубленых ран. Они могут быть однорядными (при поверхностных ранах) и многорядными (в глубоких ранах).

Наложение непрерывного шва начинают с фиксации его в области одного из углов раны.

Игла при наложении внутрикожного шва вкалывается в область середины дермы. В дальнейшем для получения оптимального послеоперационного рубца выдерживают радиус стежка до 2 мм. Выкалывать иглу всегда нужно напротив места ее вкола так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Закончив шов, два конца нити захватывают инструментом и натягивают до достижения полного сближения краев раны. Необходимым условием при наложении такого шва является исключение натяжения краев. Интрадермальный шов не рекомендуется налагать на раны менее 2 см длиной.

При глубокой кожной ране наложение двухрядного шва начинают с первого ряда, проходящего в подкожно – жировой клетчатке, второй ряд накладывается в дерме. Концы нитей обоих рядов выводят на поверхность кожи в конечных точках раны и связывают друг с другом. Для идентификации нити (поверхностная или глубока) рекомендуется использовать нити двух цветов, причем неокрашенная нить – для интрадермального шва. При зашивании ран длиннее 8 см лигатуры необходимо выводить на поверхность кожи каждые 6-8 см, во избежание разрыва нити при извлечении ее из ткани.

Наложение П-образного шваиспользуется при сшивании мышц, сухожилий, апоневрозов. Техника заключается в следующем: осуществляют вкол иглы с поверхности одного края раны, затем вкол из глубины, а выкол на поверхности другой соединяемой стороны. Отступив 0,4-0,6 см, с этой же стороны делают такой же стежок в обратном направлении. При завязывании концов нити шов имеет П-образную форму.

17. Предоперационное заключение больному с острым аппендицитом

1. На основании анамнеза, клиники, данных обследования больному поставлен диагноз: Острый аппендицит.

2. С целью профилактики развития перитонита, перфорации червеобразного отростка, абсцесса брюшной полости, пилефлебита, аппендикулярного инфильтрата больному показано оперативное лечение в экстренном порядке, в объеме аппендэктомии. Объем оперативного пособия – удаление червеобразного отростка.

3. Согласие получено

4. Наркоз – эпидуральная анестезия

5. Прогноз благоприятный

6. С целью профилактики воспалительных осложнений планируется введение 200 мг ципрофлоксаина в/в капельно за 30 мин. до операции.

7. Риск тромбоэмболических осложнений низкий. С целью профилактики ТЭЛА планируется ранняя активизация пациента.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ – конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Ссылка на основную публикацию