Симптомы, диагностика и лечение септической пневмонии

Симптомы, диагностика и лечение септической пневмонии

Пневмония Септическая пневмония – патологическое состояние, которое правильнее называть септическая эмболия легких, возникающая в результате закупорки инфицированными эмболами мелких ветвей легочной артерии. Эти эмболы проникают в легкие из инфекционных очагов в органах брюшной полости, коже, костях, правых камер миокарда (инфекционный эндокардит). Также источником инфекции может быть инфицированный центральный венозный катетер.

Наиболее часто септическая пневмония возникает у лиц, принимающих наркотические средства путем внутривенного введения.

Таким образом, септическая эмболия легких – одна из форм осложнения сепсиса, при которой эмболии формируют участки инфарктов в легких. Из-за присоединения инфекционного процесса на протяжении нескольких часов в пораженных участках происходит гнойный распад.

При септической пневмонии на рентгенограмме легких определяются множественные инфильтраты неправильно-округлой или округлой формы, возможно образование субплевральных треугольных затемнений, похожих на инфаркт легкого при тромбоэмболии легочной артерии. По мере развития патологии в инфильтратах образуются участки распада и появляются тонкостенные полости (в некоторых полостях определяется небольшое количество содержимого – менискообразные или горизонтальные уровни содержимого; рисунок 1).

Септическая пневмония (Септическая эмболия легких)

Рисунок 1. Септическая пневмония (Септическая эмболия легких). Рентгенограмма в прямой проекции: определяются множественные тонкостенные полости в обоих легких на фоне усиленного рисунка. А – в правом легком определяется часть полостей с содержимым (см стрелки); указателями отмечены полости без содержимого (множественные полости без содержимого дифференцируются хуже, создавая картину крупноячеистой деформации рисунка в нижних отделах легких. Б – рентгенограмма в правой боковой проекции (тот же пациент): полости с содержимым отмечены стрелками.

Отметим, что инфильтраты находятся на разных стадиях развития. Процесс развития инфильтратов происходит достаточно быстро (на протяжении нескольких дней). При этом на рентгенограмме в легких определяется динамичная и полиморфная картина – одновременно обнаруживаются как полостные образования, так и инфильтраты (см рисунок 2). Осложнения в виде эмпиемы плевры или пневмоторакса могут возникать в случае прорыва полостей с содержимым в плевральную полость. Благоприятное течение заболевания характеризуются спаданием полостей и их бесследным исчезновением или образованием участков фиброза.

Септическая пневмония (Септическая эмболия легких)

Рисунок 2. Динамика септической эмболии легких. А – в проекции 1 межреберья справа определяется небольшое количество инфильтрата (см стрелка) и усиление сосудистого рисунка в обоих легких. Б – рентгенограмма того же пациента через 7 дней терапии: с обеих сторон в легких определяются множественные инфильтраты на фоне усиленного рисунка; в верхней доле слева отмечаются инфильтраты с полостями распада (см стрелки); эти полости имеют относительно толстые стенки. В плевральной полости справа определяется небольшое количество содержимого (см указатель). В – рентгенограмма того же пациента на 14 день терапии: большинство инфильтратов образовали тонкостенные полости; в верхней доле слева в полостях отмечаются менискообразные уровни содержимого

Пневмония может сопровождаться следующими осложнениями: экссудативный плеврит (характеризуется рентгенологической картиной гидроторокса), абсцедирование, деструкция легких (деструктивная пневмония), пневмоторакс, эмпиема плевры. В случае обструкции крупного бронха вязким секретом может возникать ателектаз сегмента или доли легкого.

Контрольную рентгенографию при положительной клинической динамике рекомендовано проводить не ранее чем через 14 дней. Однако на практике, в условиях стационара контрольное рентгенологическое исследование, как правило, проводят через 10 дней терапии. В случае ухудшения клинической картины или при возникновении осложнений также показана повторная рентгенография. Благоприятное течение характеризуется положительной рентгенологической динамикой – уменьшение площади и однородность инфильтрата, а также полного рассасывания инфильтрации (рисунок 3). В ряде случаев на месте инфильтрации может обнаруживаться только усиленный рисунок (рисунок 4).

Септическая пневмония (Септическая эмболия легких)

Рисунок 3. А – тяжелый случай двусторонней полисегментарной пневмонии (пациент проходил лечение в отделении интенсивной терапии и был подключен к аппарату искусственной вентиляции легких). Б – рентгенограмма того же пациента через 14 дней терапии: определяется положительная динамика в виде полного рассасывания инфильтрации

Двусторонняя полисегментарная пневмония

Рисунок 4. Двусторонняя полисегментарная пневмония. А – на рентгенограмме определяется инфильтрация в правой верхней доле и в среднем отделе левого легочного поля. Б – рентгенограмма того же пациента через 10 дней терапии: в верхней правой доле инфильтрация не определяется; слева отмечаются остаточные явления (см стрелка) в виде линейных теней и небольшого участка сниженной прозрачности (остаточные воспалительные изменения в легком или наслоения на плевре, которые могут исчезнуть или сохраниться с течением времени, в этом случае их следует оценивать как фиброз)

Отметим, что положительная рентгенологическая динамика может «отставать» от динамики лабораторных показателей или клинического улучшения, особенно это касается больных пожилого возраста при наличии сопутствующей патологии (например, хроническая обструктивная болезнь легких). В современных условиях более легкому течению пневмонии способствует раннее назначение антибактериальной терапии, однако при этом рентгенологические признаки сохраняются даже после нормализации показателей клинико-лабораторной диагностики. Со временем рентгенологическая картина, как правило, нормализуется, но могут выявляться незначительные остаточные явления (деформация и усиление легочного рисунка).

Если по истечении 28 дней с момента начала терапии инфильтрация сохраняется – это затяжная пневмония. Затяжное течение пневмонии может быть обусловлено следующими факторами риска:

  • Тяжелое течение пневмонии
  • Многодолевая инфильтрация
  • Иммунодефицитные состояния
  • Высоковирулентные возбудители – грамотрицательные бактерии, Legionella, Staphylococcus
  • Сопутствующая патология: сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких и др
  • Возраст пациента (старше 55 лет)
  • Вредные привычки – курение, злоупотребление алкоголем

В случае развития затяжной пневмонии положительная рентгенологическая динамика отмечается через более длительные сроки – до 6-8 месяцев. При этом часто отмечаются уменьшения сегмента или доли легкого в результате фиброза, формирование локального пневмосклероза и бронхоэктазов.

Важно обратить внимание на постпневмонический пневмосклероз, который имеет следующие формы:

  • Тяжистая форма пневмосклероза на рентгенограмме определяется линейными полосовидными тенями (фиброзными тяжами) по ходу сосудов и бронхов в направлении от корня к периферии легкого
  • Сетчатая форма пневмосклероза на рентгенограмме определяется усилением и деформацией легочного рисунка с образованием сетчатых (ретикулярных) теней
  • «Опухолевидная» форма пневмосклероза характеризуется образованием тени неправильно-округлой формы с неровным контуром, от которой отходят фиброзные тяжи. В случае обнаружения этой формы пневмосклероза, ее нужно дифференцировать с опухолью легкого. При пневмосклерозе фиброзные тяжи, отходящие от рубца, более «грубые», чем лучистость в случае рака легкого. С целью диагностики «опухолевидной» формы пневмосклероза пациенту назначают рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ), при этом следует учитывать данные предыдущих рентгенографий, так как рентгенологическая картина пневмосклероза в динамике не меняется. В сложных случаях проводят биопсию легкого. Отметим, что в протоколе (заключении) рентгенологического исследования не рекомендуется указывать конкретное название этой формы пневмосклероза, чтобы избежать недоразумений и неправильного толкования пациентом результатов обследования
  • Ателектатическая форма пневмосклероза на рентгенограмме отмечается значительным уменьшением объема легкого за счет фиброза, то есть развитием фиброателектаза. При этом проходимость бронхов не нарушается, что подтверждается бронхоскопией и РКТ.

Диагноз «пневмосклероз» ставят в том случае, если изменения в легких не сопровождаются клиническими проявлениями и отсутствует динамика изменений рентгенологической картины на протяжение длительного времени.

Затяжное течение пневмонии требует проведения рентгеновской компьютерной томографии, фибробронхоскопии (ФБС) и других методов диагностики с целью исключения наличия других возможных патологий, которые имеют похожую с пневмонией рентгенологическую картину (в первую очередь – туберкулез легких. Похожую с пневмонией рентгенологическую картину имеют вторичные изменения легких при обструкции бронха инородным телом или опухолью, а также сдавление бронха увеличенными лимфоузлами. Дифференциально-диагностический ряд иногда может включать абсцесс легкого, бронхоэктазы, тромбоэмболия легочной артерии с инфарктом легкого.

В ряде случаев рентгенограмма при грибковом поражении легких может быть похожа на бактериальную пневмонию, которая не разрешается в обычные сроки. Патологию легких могут вызывать грибки Actinomyces, Aspergillus, Candida, Cryptococcus и др. Наиболее часто грибковое поражение легких отмечается у лиц с иммунодефицитными состояниями (СПИД, онкогематологические патологии: лейкоз, лимфома). Предрасполагающими факторами к грибковому поражению легких являются туберкулез, сахарный диабет, длительный прием иммунодепрессантов, антибиотиков, глюкокортикостероидов.

Грибковое поражение легких

При поражении легких грибковой инфекцией на рентгенограмме отмечаются инфильтраты разного размера (от нескольких сантиметров до целой доли легкого), инфильтраты могут быть округлой формы, возможно образование полостей распада. В ряде случаев отмечаются множественные, двусторонние инфильтративные изменения. Иногда грибковое поражение легких может проявляться очаговыми тенями или двусторонней распространенной очаговой диссеминацией. Возможно обнаружение распространенной инфильтрации по типу «матового стекла». Актиминоз иногда может сопровождаться распространением воспалительного процесса на стенку грудной клетки с развитием воспаления мягких тканей, образованием свищей и остеомиелита ребер.

Аспергиллез

Инфицирования легких грибком Aspergillus характеризуется образованием полостных образований с мицетомами (аспергилломами) внутри. Аспергиллома представляет собой шаровидное образование из нитей гриба, которое располагается в полости и окружено полоской воздуха (газа) в виде «серпа» (так называемый «симптом полумесяца»). Аспергиллез легких имеет несколько разновидностей.

Инвазивный сосудистый аспергиллез развивается при попадании возбудителя в сосуды легких с последующим их тромбозом и развитием инфарктов легочной ткани. В легких формируются множественные инфильтраты, в которых со временем образуются полости с мицетомами внутри и симптомом «полумесяца» (рисунок 5) (в этом случае рекомендуется проводить РКТ).

Рисунок 5. Инфильтраты при аспергиллезе легких с образованием полостей и симптомом «полумесяца» (схематическое изображение)

К неинвазивным формам аспергиллеза относятся аспергиллома и аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Аспергиллома образуется в предшествующей полости легкого (кисте, бронхоэктазе, туберкулезной каверне, полостной форме опухоли). В этом случае речь идет о вторичном аспергиллезе. Рентгенологическая картина демонстрирует дополнительную округлую тень (мицетому) в полости образования (между мицетомой и стенкой полости можно распознать полоску воздуха (газа) в форме «серпа»). При изменении положения тела мицетома в полости смещается – симптом «погремушки».

Аллергический бронхолегочный аспергиллез не характерен дли иммунодефицитных состояний. Возникает, как правило, у лиц, страдающих бронхиальной астмой или муковисцидозом; представляет собой аллергическую реакцию на грибки, колонизирующие бронхи. Патология характеризуется периодическими обострениями бронхообструктивного синдрома (при этом лабораторный анализ крови демонстрирует эозинофилию). Рентгенологическая картина демонстрирует «мигрирующие» эозинофильные инфильтраты по типу синдрома Леффлера, которые обнаруживаются преимущественно в верхних долях легких. В бронхах из слизи формируются пробки, содержащие нити гриба, которые могут стать причиной развития бронхоэктаза (эти пробки располагаются в прикорневых отделах дыхательных путей).

Диагноз «грибковое поражение легких» устанавливают только после комплексного анализа данных, полученных с помощью разных методов исследования – рентгенологического (РКТ), иммунологического, морфологического, микробиологического.

Другие патологии легких

К редким патологиям, вызывающим инфильтративные изменения легких, относят криптогенная организующаяся пневмония, лекарственное поражение легких, бронхиолоальвеолярный рак легкого.

Похожая на пневмонию рентгенологическая картина наблюдается при легочной эозинофилии (патологическая группа, характеризующаяся инфильтративным изменением легких в сочетании с эозинофилией тканей легкого и/или крови). Часто диагностируется простая легочная эозинофилия (синдром Леффлера) – патологическое состояние, обусловленное приемом лекарственных препаратов, пищевой аллергией, гельминтозами, грибковыми заболеваниями (в том числе и аллергическим бронхолегочным аспергиллезом); также может развиваться на фоне аллергического ринита и бронхиальной астмы. Синдром Леффлера характеризуется слабыми клиническими признаками или полным их отсутствием; у больного отмечается кашель, незначительное повышение температуры тела, анализ крови показывает умеренную эозинофилию. Рентгенологическая картина демонстрирует «летучие» (неустойчивые), «мигрирующие» инфильтраты (одиночные или множественные, неправильной, овальной или округлой формы, с нечеткими контурами). Эти инфильтраты располагаются в периферических отделах легких, часто они не соответствуют границам легких, редко принимают форму долевых и сегментарных затемнений. Сроки исчезновения инфильтратов от 2 до 14 дней (не более 28 дней); возможно спонтанное их разрешение.

Необходимо обратить внимание на рентгенологические изменения в легких, обусловленных вирусной инфекцией (вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус; при иммунодефицитных состояниях – вирус герпеса, кори, цитомегаловирус). При вирусной инфекции какие-либо рентгенологические изменения могут отсутствовать. В ряде случаев определяется усиление и деформация интерстициального компонента легочного рисунка в виде образования ретикулярных и/или линейных теней в прикоренвых отделах легких с обеих сторон (рисунок 6), также может образовываться интерстициальная инфильтрация по типу «матового стекла» и множественных мелкоочаговых теней, которые лучше исследовать с помощью РКТ.

Рентгенограмма легких при респираторной вирусной инфекции

Рисунок 6. Рентгенограмма легких при респираторной вирусной инфекции: с обеих сторон в легких определяются линейные тени, преимущественно радиально расходящиеся от бесструктурных корней легких. Отмечается сниженная прозрачность в субплевральных отделах легочных полей. Учитывая клинические показатели, вероятно, что изменения на этом снимке вызваны не только вирусной инфекцией, но и вторичной бактериальной

В случае присоединения бактериальной инфекции на рентгенограмме часто обнаруживаются участки альвеолярной инфильтрации. Отметим, что после ветряночной пневмонии, перенесенной во взрослом возрасте, в легких могут обнаруживаться множественные мелкие кальцинаты, расположенные преимущественно в нижних и средних отделах легочных полей.

Пневмония

Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно – альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких. В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию; прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств; после прекращения лихорадки – физиотерапию, ЛФК.

МКБ-10

Общие сведения

Пневмония – воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний.

Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Читайте также:  Диетическое питание при пневмонии у детей и взрослых

Причины и механизм развития пневмонии

Среди этиофакторов, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

  • грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
  • грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
  • микоплазмы (6%);
  • вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.);
  • грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

Факторы риска

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Патогенез

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии – сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

  • стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
  • стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
  • стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) – характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
  • стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

Классификация

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:
  • внебольничные (внегоспитальные)
  • внутрибольничные (госпитальные)
  • вызванные иммунодефицитными состояниями
  • атипичного течения.
2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:
  • бактериальными
  • вирусными
  • микоплазменными
  • грибковыми
  • смешанными.
3. По механизму развития выделяют пневмонии:
  • первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
  • вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
  • аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
  • посттравматические
  • послеоперационные
  • инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.
4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:
  • односторонние (с поражением правого или левого легкого)
  • двусторонние
  • тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные).
5. По характеру течения пневмонии могут быть:
  • острые
  • острые затяжные
  • хронические
6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:
  • с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
  • с отсутствием функциональных нарушений.
7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:
  • неосложненного течения
  • осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.).
8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:
  • паренхиматозные (крупозные или долевые)
  • очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
  • интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).
9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:
  • легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
  • средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
  • тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Симптомы пневмонии

Крупозная пневмония

Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Характеризуется постепенным, малозаметным началом, чаще после перенесенных ОРВИ или острого трахеобронхита. Температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями, кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты, отмечаются потливость, слабость, при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле, акроцианоз. При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается: появляются выраженная одышка, цианоз. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.

Осложнения пневмонии

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений. Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть:

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются:

Диагностика

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

  1. Физикальное исследование. Определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины – очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации.
  2. Лабораторная диагностика. Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
  3. Рентгенография легких.Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения: паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности); интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).
  4. УЗИ. По данным эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

Лечение пневмонии

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода. Основные направления терапии:

  • Антибиотикотерапия. Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды, цефалоспорины. Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы, аминогликозиды. При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.
  • Симптоматическая терапия. При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств.
  • Физиолечение. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

  • полное восстановление структуры легочной ткани – 70 %;
  • формирование участка локального пневмосклероза – 20 %;
  • формирование участка локальной карнификации – 7%;
  • уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
  • сморщивание сегмента или доли – 1%.

Профилактика

Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).

Септические осложнения тяжелой пневмонии Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шестовицкий В. А., Гринштейн Ю. И., Аристов А. И.

Тяжелая пневмония характеризуется острым инфекционным воспалением, которое сопровождается дыхательной недостаточностью, признаками тяжелого сепсиса или септического шока. Эволюция взглядов на природу сепсиса в последние годы позволяет рассматривать этот патологический процесс в виде системного воспаления на инфекционный очаг, что формально имеет место при любой тяжелой пневмонии . Однако сепсис у больного с тяжелой пневмонией диагностируется лишь при наличии симптомов органной дисфункции. Значимость унификации определений сепсиса , тяжелого сепсиса , септического шока при пневмонии определяется назревшей необходимостью повышения эффективности лечения больных с этой тяжелой патологией.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шестовицкий В. А., Гринштейн Ю. И., Аристов А. И.

Septic complications of the severe pneumonia

Severe pneumonia is characterized by acute inflectional inflammation with respiratory insufficiency, sings of severe sepsis and septic shock. The modern view for this process describes it as a system inflammation to inflectional loci which formally takes place in every case of severe pneumonia . However sepsis in severe pneumonia is diagnosed only when the organic insufficiency develops. To enhance the treatment efficiency we need to unify the definitions of sepsis, severe sepsis, and septic shock in pneumonia .

Текст научной работы на тему «Септические осложнения тяжелой пневмонии»

© ШЕСТОВИЦКИЙ В.А., ГРИНШТЕЙН Ю.И., АРИСТОВ А.И., ЧЕРКАШИНА И.И.

СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ

В. А. Шестовицкий, Ю.И. Гринштейн, А.И. Аристов, И.И. Черкашина

Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, ректор – д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра терапии ИПО, зав.

– д.м.н., проф. Ю.И. Гринштейн; МУЗ «ГКБ № 20» им. И.С. Берзона,

гл. врач – к.м.н., доцент В.А. Фокин.

Резюме. Тяжелая пневмония характеризуется острым инфекционным воспалением, которое сопровождается дыхательной недостаточностью, признаками тяжелого сепсиса или септического шока. Эволюция взглядов на природу сепсиса в последние годы позволяет рассматривать этот патологический процесс в виде системного воспаления на инфекционный очаг, что формально имеет место при любой тяжелой пневмонии. Однако сепсис у больного с тяжелой пневмонией диагностируется лишь при наличии симптомов органной дисфункции. Значимость унификации определений сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока при пневмонии определяется назревшей необходимостью повышения эффективности лечения больных с этой тяжелой патологией.

Ключевые слова: пневмония, сепсис, пневмонический сепсис, септическая пневмония.

Шестовицкий Владимир Андреевич – д.м.н., проф. каф. терапии ИПО КрасГМУ; тел. 8(391)2642980.

Гринштейн Юрий Исаевич – д.м.н., проф. каф. терапии ИПО КрасГМУ; тел. 8(391)2642718.

Аристов Александр Иванович – ассистент каф. терапии ИПО КрасГМУ; тел. 8(391)2642980.

В клинической практике при ведении больных с тяжелой пневмонией врачу при определении тактики лечения приходится решать трудные вопросы, связанные с первичным или вторичным (септическим) характером пневмонии. В связи с этим наличие четких диагностических критериев сепсиса, пневмонического сепсиса, септического шока у больных с тяжелой пневмонией приобретает важное значение, так как во многом определяет тактику ведения больного. Исходя из современных российских и зарубежных рекомендаций, собственного клинического опыта, попробуем разобраться в особенностях диагностики и тактики ведения данной категории больных. Тяжелая пневмония

Тяжелая пневмония характеризуется выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока с прогнозируемым риском неблагоприятного исхода требующего проведения интенсивной терапии. По высказыванию отдельных авторов любую пневмонию, потребовавшую госпитализации следует рассматривать как тяжелую [1, 7]. До 10% случаев внебольничной пневмонии (ВП) можно отнести к пневмониям, которые требуют лечения в ОРИТ, а более чем у 60% из них имеется фон тяжелой сопутствующей патологии, что является отягощающим фактором [6, 12]. Наиболее согласованные зарубежные и отечественные рекомендации вполне определенно формулируют клинические и лабораторные критерии тяжелого течения пневмонии [4, 8, 9]: острая дыхательная недостаточность (ЧДД > 30 в мин; SaO2 176,7ммоль/л, азот мочевины > 7,0 ммоль/л или мочевина крови > 15 ммоль/л).

Читайте также:  Симптомы и лечение микоплазменной пневмонии у детей

В практическом плане наибольшее значение имеет своевременность диагностики пневмонии и оценка тяжести состояния больных. Отсроченное, даже на 4 – 8 часов назначение антибактериальной терапии, существенно ухудшает прогноз заболевания: приводит к достоверному увеличению летальности (уровень доказательности А), удлиняет сроки пребывания в стационаре [10]. В настоящее время существует несколько шкал балльной оценки степени тяжести и прогноза пневмонии, применяемых в разных странах (SOFA, MODS, PORT, CURB-65). Определенным недостатком этих систем является необходимость использовать лабораторные данные, что не всегда возможно в амбулаторных условиях. В практической работе более приемлемыми оказались критерии модифицированной шкалы Британского торакального общества (CURB-65/ CRB-65) с оценкой 5 или 4 параметров соответственно [2, 7]. Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное – 5 или 4. Шкала CRB-65 не требует дополнительного измерения уровня азота мочевины крови, что значительно упрощает возможность ее применения в амбулаторных условиях. Пример использования шкалы CRB-65 приведен ниже.

Балльная оценка тяжести и прогноза пневмонии (CRB – 65)

1. Нарушение сознания (С – Confusion)

2. ЧДД > 30 /мин (R – Respiratory rate)

3. САД 65 лет (65)

Использование шкалы CRB-65 для выбора места лечения

I группа (0 баллов) -> летальность 1, 2% – (лечение амбулаторное)

II группа (1-2 балла) -> летальность 8, 15% – (лечение в стационаре)

III группа (3-4 балла) -> летальность 31% – (лечение в ПИТ, ОРИТ)

В настоящее время для оценки тяжести и мониторирования течения пневмонии нередко используются иммунологические биомаркеры, включающие определение сывороточных уровней С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ). Диагностическое значение для тяжелой пневмонии имеют уровни СРБ > 150 мг/л и ПКТ > 1 нг/мл. Несмотря на то, что данные биомаркеры пока не включены в стандарты по ведению больных с пневмониями, существует весьма убедительная доказательная база для их использования и внедрения в практику. У здоровых людей уровень ПКТ не превышает 0,1 нг/мл, при заболеваниях неинфекционной природы – 2 нм/мл (3). Больным с признаками тяжелого течения пневмонии требуется неотложная госпитализация в специализированное отделение/ палату интенсивной терапии (ПИТ).

Алгоритм выбора антибиотика при тяжелой ВП: без факторов риска -в-лактам + макролид в/в или респираторные фторхинолоны в/в [11]; при наличии факторов риска (алкоголизм, сахарный диабет, прием системных стероидов, недостаточность кровообращения, хроническая обструктивная болезнь легких III – IV степени, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, возраст старше 65 лет, аспирация) – защищенные аминопенициллины в/в или моксифлоксацин в/в или левофлоксацин (кроме аспирации) в/в [1].

В настоящее время классические представления о септицемии и септикопиемии, как неотъемлемых эквивалентах сепсиса, не отражают всей полноты развития септического инфекционного процесса. Стойкая бактериемия является бесспорным, но не обязательным диагностическим признаком сепсиса. Эволюция взглядов на природу сепсиса позволяет рассматривать этот патологический процесс, являющийся фазой развития

любого инфекционного заболевания с различной локализацией, в основе которого лежит генерализованная реакция макроорганизма в виде системного воспаления на инфекционный очаг. Современными международными и отечественными рекомендациями по сепсису в клиническую практику было введено новое клиническое понятие: синдром системной воспалительной реакции (ССВР), характеризующееся наличием как минимум двух из четырех клинических признаков: температура тела выше 38°С или ниже 36°С; частота сердечных сокращений свыше 90 в 1 мин; частота дыхания свыше 20 в 1 мин (при ИВЛ – РСО2 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Диагностика “тяжелого сепсиса” производится на основании четко разработанных критериев: наличие ССВР; верифицированный очаг

инфекционного процесса; признаки органной несостоятельности (недостаточности, дисфункции). Наличие при диагностированном сепсисе рефрактерной гипотонии, не связанной с гиповолемией является признаком

септического шока. И этим ограничивается смысл и роль предложенных классификационных понятий [5].

Применив формальный подход, ориентированный на принятую классификацию сепсиса (наличие очага инфекции и 2-х или более признаков ССВР) можно любую тяжелую пневмонию ассоциировать с наличием сепсиса. Значение сепсиса при пневмонии подчеркивается еще и тем фактом, что легочные инфекции являются самыми частыми среди всех причин сепсиса и сопровождаются более высоким уровнем смертности [12]. Однако по данным ведущих специалистов по сепсису и отечественных пульмонологов [4] развитие сепсиса у больного с диагностированной тяжелой пневмонией характеризуется наличием ССВР, сочетающегося с симптомами органной дисфункции и/или появлением отдаленных пиемических очагов, обусловленных легочно-пневмоническим источником (менингит, нефрит, эндокардит и др.). В случаях, когда первичным очагом сепсиса является внелегочный источник инфекции, выявленную одновременно пневмонию диагностируют и определяют термином септическая пневмония. Пневмонический сепсис является осложнением пневмонии, протекает с ССВР, сопровождается симптомами органной дисфункции, транзиторной или периодической бактериемией, септическим шоком, острым респираторным дистресс синдромом. Эти же клинические проявления могут сопровождать и септическую пневмонию, которая является осложнением внелегочного сепсиса, протекает, как правило, с постоянной бактериемией, сопровождается септикопиемией и имеет еще более неблагоприятное течение и прогноз.

Диагностические критерии сепсиса при пневмонии включают в себя общие критерии, критерии воспаления и критерии органной дисфункции.

Общие критерии: лихорадка >38° С; гипотермия 90/мин; ЧДД > 20/мин; нарушение сознания; необходимость инфузионной поддержки (> 20мл/кг за 24 ч); гипергликемия > 7,7 ммоль/л. Критерии воспаления:

лейкоцитоз > 12-109/л; лейкопения 10%; содержание С-реактивного белка в крови > 2 стандартных отклонений от нормы; содержание прокальцитонина в крови > 2 стандартных отклонений от нормы. Критерии органной дисфункции: артериальная гипоксемия РаО2/БЮ2 1,5;

тромбоцитопения 70 ммоль/л; кишечная непроходимость. По мнению отдельных авторов [5, 9], среди больных тяжелой пневмонией сепсис диагностируется до 30% случаев. Одним из иммунологических биомаркеров диагностики сепсиса может служить сывороточный уровень прокальцитонина, который выше 2 нг/мл, как правило, соответствует сепсису с органной дисфункцией, а уровень выше 5 нг/мл является наиболее чувствительным и специфичным тестом любого сепсиса [3].

Многие годы в отечественной медицине отсутствовал унифицированный термин шока, обусловленного инфекционным процессом. И сегодня все еще используется несколько терминов, считающихся синонимами: “бактериальный шок”, “бактериемический шок”, “эндотоксический шок”, “септический шок”. В пульмонологии до недавнего времени более широко был распространен термин инфекционно-токсического шока (ИТШ), который всегда рассматривался как осложнение тяжелой пневмонии. Шаг к терминологической унификации был сделан в 1991 г. на Согласительной конференции ЛССР/БССМ, предложившей использовать термин “септический шок”, рассматривая его в качестве клинического варианта течения сепсиса, а именно – тяжелого сепсиса с признаками тканевой гипоперфузии и артериальной гипотонией. Поскольку в современных зарубежных и отечественных рекомендациях термин ИТШ заменен

термином септического шока (СШ), следовательно, наличие ИТШ при пневмонии логично рассматривать критерием пневмонического сепсиса.

Диагностически можно выделить четыре ключевых признака развития СШ при пневмоническом сепсисе: клинические доказательства инфекции;

признаки синдрома системной воспалительной реакции; артериальная гипотензия, не устраняемая с помощью инфузии, или необходимость использования вазопрессоров; клинико-лабораторные признаки органной гипоперфузии. СШ может осложнить течение инфекционного процесса любой локализации. Однако наиболее часто в роли первичного очага выступают легкие, органы брюшной полости, мочеполовая сфера, кожа, сосуды и мягкие ткани. Возросшую роль легких как источника сепсиса связывают с более тяжелым течением инфекции у стареющего населения, увеличением числа больных, переживших острую фазу критического состояния, и лиц, получающих длительную искусственную респираторную поддержку [5]. Развитие шока при пневмоническом сепсисе связано со снижением периферического сосудистого тонуса, ранней прогрессирующей миокардиальной дисфункцией и потерей объема циркулирующей крови (ОТ ЦК) вследствие повышенной сосудистой проницаемости и секвестрации крови в микроциркуляторном русле. Наиболее тяжелой формой острого повреждения легких при сепсисе и септическом шоке является острый респираторный дистресс синдром (ОРДС),| основными признаками которого служат острое начало, двусторонние очагово-инфильтративные изменения в легких на рентгенограмме, а также снижение РаО2^Ю2 (респираторный индекс) 70% – допамин или норадреналин; при сердечном индексе 3,5 л/мин/м ; БаО2 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Key words: pneumonia, pneumonia sepsis, septic pneumonia.

1. Аверьянов А. В. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии тяжелого течения // CONSILIUM MEDICUM. – 2008 . – Экстра-выпуск. – C. 14-18.

2. Аристов А.И., Шестовицкий В.А., Топольская Н.В. Пневмонии: методические рекомендации для врачей. – Красноярск, 2009. – С. 40.

3. Белобородов Н.В., Попов Д.А. Тест на прокальцитонин, алгоритмы применения и новые возможности: пособие для врачей. – М., 2008. – С. 75.

4. Клинические рекомендации. Пульмонология / под ред. А.Г. Чучалина.

– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С. 50-74.

5. Руднов В.А. Современные алгоритмы антибактериальной терапии сепсиса // РМЖ. – 2004. – 12, (24). – С. 3-7.

6. Синопальников А.И., Козлов Р.С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. – М., 2007. – С. 352.

7. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. – М., 2006. – 75.

8. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Архипов В.В. и др. Пневмония // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. – М., 2004. – С. 302-324.

9. Шестовицкий В.А., Топольская Н.В., Черкашина И.И. и др. Острые и неотложные состояния в пульмонологии / под ред. Ю.И. Гринштейна. -Красноярск, 2006. – С. 88.Houck P. M., Bratzler D.W., Nsa W., et al. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with community-acquired pneumonia. – Arch. Intern. Med. – 2004. – Vol. 164. – P. 637-44.

11. Renaud B. et al. Outcomes of primary and catheter-related bacteremia. A cohort and case-control study in critically ill patients // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 163. – P. 1584-1590.

12. Woodhead M., Blasi F., Ewig S., et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26. – P. 1138-1180.

Лечение септической пневмонии

Септическая пневмония — тяжелое воспаление легких, которое развивается как одно из органных проявлений сепсиса. При сепсисе микробы и их токсины попадают в кровь. С током крови они разносятся в разные органы, в том числе в легкие.

В официальной классификации болезней нет такого заболевания, как септическая пневмония. Этот термин используется клиницистами для того, чтобы подчеркнуть тяжесть заболевания и указать на его неблагоприятный прогноз.

Кто может заболеть септической пневмонией?

Наиболее часто септическая пневмония возникает у людей с иммунодефицитом. Ее причиной может быть тяжелое заболевание, при котором проводится лечение цитостатиками и гормонами, операция, большая кровопотеря, недостаточность питания.

Повышенному риску возникновения септического воспаления подвержены стационарные больные, пожилые люди, проживающие в домах престарелых, маленькие дети (новорожденные, дети первых 3 месяцев жизни, недоношенные, дети с гипотрофией). К группе риска относятся также инъекционные наркоманы и больные СПИДом.

Возбудителями болезни чаще всего являются стафилококки, стрептококки, в том числе пневмококки, грамотрицательная микрофлора (синегнойная и кишечная палочка, протей и др.), иногда — смешанная микрофлора. У маленьких детей и стационарных больных септическую пневмонию обычно вызывает стафилококк, у больных СПИДом — пневмоцисты, у наркоманов — пневмококки и гемофильная палочка.

Клиника септической пневмонии

Определение симптомов болезни

В клинической картине септического воспаления легких на первый план выходят проявления сепсиса. К симптомам заболевания относятся:

  1. Тяжелое общее состояние: адинамия, заторможенность, бледность или синюшность кожных покровов, отказ от еды, потеря в весе.
  2. Высокая температура, не имеющая тенденции к снижению, или интермиттирующая лихорадка (периодические подъемы и снижения температуры), сильные ознобы.
  3. Диспноэ (затрудненное дыхание, дыхание открытым ртом), нарастающая одышка, приступы удушья.
  4. Небольшой кашель. При абсцедировании кашель усиливается, и во время кашля выходит большое количество (стакан) гнойной мокроты.
  5. Присоединение осложнений: гнойного плеврита, гнойного отита, менингита, пиодермии, перикардита, абсцедирования и др.

Диагностика заболевания

Основной метод диагностики септической пневмонии — рентгенологический. В начале заболевания на рентгенограмме определяются множественные очаги затемнения. Затем эти очаги соединяются между собой, образуя тонкостенные полости с уровнем жидкости — абсцессы. Рентгенологическое исследование применяется не только для диагностики, но и для оценки динамики заболевания.

При осмотре врач может увидеть увеличение частоты дыхания и участие в дыхательном акте вспомогательных мышц. При прослушивании на фоне ослабленного дыхания определяются различные хрипы: влажные, сухие, крепитирующие.

В общем анализе крови наблюдаются признаки выраженного воспаления: повышение числа лейкоцитов до 20-30×109 г/мл, большое количество (до 20% и более) палочкоядерных форм, увеличение СОЭ до 40-60 мм/час. Для того чтобы cydia tweak to see private instagram оценить функцию печени и почек, делают биохимический анализ крови.

При микроскопическом исследовании мокроты можно установить наличие большого числа лейкоцитов и эластичных волокон, при бактериологическом — тип возбудителя и его устойчивость к антибиотикам.

Клиническое распознавание очагов воспаления иногда представляет большие трудности. Если они мелкие или располагаются глубоко, их не всегда можно увидеть на рентгенограмме. В сложных случаях применяются дополнительные методы инструментальной диагностики: томографию, сцинтиграфию и ангиографию лёгких.

Лечение септической пневмонии

При подозрении на септическую пневмонию больного срочно госпитализируют. Пациентов, у которых на рентгенограмме нет абсцессов, лечат терапевты и пульмонологи. Консервативное лечение септической пневмонии включает в себя антибиотикотерапию и меры по дезинтоксикации организма. Антибиотики применяют дольше, чем при обычной пневмонии (14 дней и больше) и в более высоких дозах.

Сначала их вводят внутривенно, а затем переходят на парентеральный прием. В случае абсцедирования пневмонии пациент переводится в отделение торакальной хирургии. Это осложнение требует активных лечебных манипуляций и применения различных хирургических методик.

Прогноз

Септическая пневмония отличается длительным течением и тенденцией к рецидивам. Прогноз при этой болезни очень часто неблагоприятен. В 40-70% случаев она заканчивается летальным исходом.

Читайте также:  Грыжа пищевода

Сепсис при пневмонии: этиология, симптомы и особенности лечения

Сепсис является одним из наиболее тяжелых осложнений, возникающих при воспалении легких. Оно характеризуется попаданием в кровяное русло различных токсинов и инфекций. В результате, микробы разносятся кровью в органы, среди которых, и легкие. Это приводит к появлению в легочной ткани множественных небольших воспалительных очагов, нередко сливающихся друг с другом в абсцессы.

Основные положения и причины возникновения

Сепсис при пневмонии – это состояние, при котором происходит проникновение инфекции в кровяное русло. В таком случае возбудитель начинает разноситься по всему организму больного, выделяя в кровь токсины, которые затем попадают во все органы и ткани.

Клиницистами широко используется понятие «септическая пневмония», что позволяет описать тяжесть заболевания и указать на возможный неблагоприятный прогноз.

В официальной классификации заболеваний данный термин отсутствует. Наиболее подвержены септической пневмонии следующие группы людей:

  1. Больные, страдающие иммунодефицитом.
  2. Люди преклонного возраста, находящиеся в домах престарелых.
  3. Пациенты, проходящие стационарное лечение.
  4. Новорожденные дети, которые находятся на первых месяцах жизни, а также дети, страдающие гипотрофией.
  5. Инъекционные наркоманы.

Основными возбудителями заболевания являются стрептококки, стафилококки, пневмококки и т. д. При этом, от того, к какой группе относится пациент, во многом зависит тип возбудителя болезни:

  • у стационарных больных и детей септическая пневмония чаще всего возникает из-за деятельности стафилококка;
  • у наркоманов основным провокатором заболевания является гемофильная палочка (в некоторых случаях – пневмококки);
  • провокатором заболевания у больных СПИДом являются пневмоцисты.

В некоторых случаях сепсис при пневмонии развивается под влиянием смешанной микрофлоры.

Наиболее частыми осложнениями данного заболевания считается образование полостей в легких и некрозы. Появление полостей происходит вследствие гнойных процессов в тканях легких, которые попросту разлагаются некротической жидкостью. Возможен также и абсцесс, выявить расположение которого позволяет рентген.

Если болезнь не лечится в течение длительного времени, то возможно возникновение легочной паренхимы с последующей деформацией бронхов. Образуются множественные полости гнойного характера, которые отделяются от здоровой ткани фиброзной стенкой. При отсутствии лечения легкие начинают постепенно отмирать.

Симптоматика заболевания

Для сепсиса при пневмонии характерен выраженный синдром интоксикации, при котором наблюдается озноб, повышение температуры и потемнение кожи. Это свидетельствует о наличии во внутренних органах множественных очагов кровоизлияния в слизистые и кожные покровы.

Течение септического воспаления сопровождается симптомами, похожими на туберкулез или актиномикоз.

Проявления сепсиса в клинической картине болезни преобладают следующие симптомы:

  1. Общее состояние пациента является весьма тяжелым. Наблюдается адинамия, бледность и даже синеватый оттенок кожи, заторможенность.
  2. Полное отсутствие аппетита, из-за которого пациент начинает интенсивно терять вес.
  3. Наличие несильного кашля, который усиливается при абсцедировании. Начинается выделяться большое количество мокроты (около 200 мл в сутки).
  4. Ввиду затрудненности дыхания, пациент дышит открытым ртом, появляются приступы удушья.
  5. Высокая, не сбивающаяся температура, сильный озноб, лихорадочное состояние.
  6. В виде осложнений могут проявляться признаки гнойного отита, плеврита, менингита, перикардита, абсцедирования и т. д.

При наличии нескольких вышеописанных симптомов, необходимо немедленно обратиться за помощью к специалисту. Клиническая картина данного заболевания предполагает наличие трех фаз:

  1. Гнойная инфильтрация.
  2. Гной проникает в бронхи.
  3. Образование рубцов.

Если у больного выявлена абсцедирующая форма септической пневмонии, то заболевание имеет следующие симптомы:

В качестве осложнений заболевания могут наблюдаться цианоз и одышка. Осложнениями данного заболевания являются гнойный плеврит и пиопневмоторакс. Такая форма болезни имеет неблагоприятный прогноз.

Особенности диагностики

На первой стадии заболевание проявляется в виде грудных болей, лихорадки, кашля и сильного озноба. Диагностика обычно осуществляется на второй неделе после заражения. Основными методиками проведения диагностики является перкуссия и аускультация. Еще одной важной процедурой является рентген, позволяющий определить динамику заболевания.

Осматривая пациента, врач может заметить увеличенную частоту дыхания. При прослушивании становятся заметными влажные и сухие хрипы, которые и являются одними из основных симптомов заболевания.

Берется анализ мокроты с целью проведения бактериологического и микроскопического исследований. Целью первого из них является установление типа возбудителя для эффективного приема антибиотиков. Микроскопическое исследование позволяет определить число лейкоцитов и эластичных волокон. В некоторых случаях пациенту назначается ежедневный сбор мокроты для выявления динамики заболевания.

Также диагностика включает в себя забор крови для проведения общего, клинического и биохимического анализа.

По результатам данных исследований определяется тип воспаления. Биохимия позволяет определить функции печени и почек.

Определение очагов, а также динамики заболевания, происходит при рентгенологическом исследовании. Если болезнь находится на начальной стадии, то на рентгене проявляются затемненные очаги. Далее они развиваются в абсцессы (полости с тонкими стенками, в которых содержится жидкость).

В ряде случаев рентгенограмма не позволяет распознать очаги воспаления. Они могут иметь незначительные размеры и глубокое расположение, а потому требуют использования при исследованиях дополнительных методик диагностики. К ним относится томография, ангиография и сцинтиграфия легких.

При острой форме недуга, пациенту назначается исследование с помощью компьютерного томографа. Помимо этого применяется серологическое, микробиологическое, гистологическое обследование и бронхоскопия.

Если пациенту необходимо проведение операционного вмешательства, то диагностика предусматривает также и взятие функциональных проб печени и почек.

Благодаря данным исследованиям специалистам удается установить диапазон той нагрузки, которая сказывается на сердце и сосуды в ходе операции.

Терапия заболевания

Методики лечения болезни определяются ее этиологией. Но вне зависимости от тяжести заболевания, пациент в обязательном порядке помещается на стационар. При отсутствии абсцессов, лечением больного занимаются такие специалисты, как терапевт и пульмонолог.

Одной из основных методик, применяемых при лечении сепсиса при пневмонии, является антибактериальная терапия. Консервативное лечение предусматривает также дезинтоксикацию организма и прием антибиотиков. Чаще всего пациентам прописываются медикаменты группы макролидов (Азитромицин).

При наличии запущенной формы заболевания введение антибиотика осуществляется внутривенно. Когда состояние пациента стабилизируется, то можно перейти на пероральный прием.

Если медикаментозная терапия не дает результатов, и у пациента начинает развиваться абсцесс, то его переводят в отделение торакальной хирургии, где он проводит около двух недель.

Если данным лечением пренебречь, то болезнь может перейти в хроническую форму с развитием следующих осложнений:

В случаях, когда возбудитель проявляется невосприимчивость к применяемым препаратам, специалисты назначают прием следующих медикаментов:

  1. Респираторные фторхинолоны.
  2. В качестве препаратов, для улучшения отхаркивания, применяется Бромгексин и Месна.
  3. Гепарин позволяет улучшить кровоснабжение.

Помимо медикаментозной терапии, очень важным является правильное, сбалансированное питание. В рацион больного обязательно должны входить легкие супы, куриные бульоны, овсяные кисели, сваренные на молоке. Рацион пациента не должен включать в себя любые жирные блюда.

Спиртные напитки и курение также являются неприемлемыми. Больной должен содержаться в теплом помещении с хорошей вентиляцией.

Особенности профилактики недуга

Поскольку септическая пневмония является очень тяжелым заболеванием, то лучше предотвратить ее, нежели впоследствии заниматься лечением. По этой причине необходимо прислушаться к нескольким советам от специалистов:

  1. Для людей пожилого возраста желательно систематически проводить вакцинацию от стрептококка.
  2. Для детей, которые входят в группу риска данного заболевания, желательно проводить вакцины от пневмонии. Для этого следует проконсультироваться с педиатром.
  3. Поскольку септическая пневмония может возникнуть в качестве осложнения гриппа, то противогриппозные прививки также будут кстати.

Помимо медикаментозной профилактики, необходимо уделить особое внимание вопросу гигиены. Руки следует мыть тщательно и с мылом.

Для укрепления иммунитета в ежедневный рацион следует включать продукты, содержащие большое количество витаминов и микроэлементов.

Одной из важных профилактических мер данного заболевания для взрослых является отказ от курения. Дело в том, что табак способен снизить устойчивость бронхов и легких к инфекциям. Поскольку сепсис при воспалении легких имеет значительную тенденцию к рецидивам, то людям, единожды переболевшим данным заболеванием, ни в коем случае нельзя возвращаться к курению.

Заразность септической пневмонии определяется причиной, вызвавшей недуг. Поэтому далеко не во всех случаях при прямом контакте с носителем, здоровый человек обязательно заболеет. Но даже если пневмония окажется заразной, крепкий иммунитет может предотвратить возможное заражение. Именно поэтому профилактические меры являются столь важными.

Септическая пневмония является крайне тяжелым заболеванием, которому свойственно длительное течение и высокая вероятность к рецидивам. К сожалению, данная болезнь очень часто имеет неблагоприятный прогноз. Примерно в 40-70% случаев такое заболевание приводит к летальному исходу.

По этой причине очень важным является своевременное выявление заболевание. Диагностика должна быть проведена максимально оперативно, поскольку лечение сепсиса при пневмонии не терпит никаких отлагательств.

Очень важным для специалиста является правильное постановление диагноза и определение точного курса лечения. Поэтому для диагностики данного заболевания необходим комплексный подход.

Пневмония септическая

Септическая пневмония — это крайне тяжёлое воспаление лёгких, развившееся на фоне сепсиса. Главным предрасполагающим фактором к возникновению сложнейшей патологии наличие у пациентов серьёзных нарушений со стороны иммунной системы (например, иммунодефицитные состояния). В группу риска попадают новорождённые с внутриутробной инфекцией, пожилые люди, ВИЧ-инфицированные и др. Нельзя не отметить, что септическая пневмония отличается чрезвычайно высокой летальностью.

Причины

Под сепсисом понимают системную воспалительную реакцию организма в ответ на инфекцию. Это патологическое состояние возникает при попадании патогенных микроорганизмов или токсинов в кровь. Происходит генерализация инфекционного процесса и поражение различных органов и систем, включая и лёгкие, провоцируя возникновение септической пневмонии. Какие микроорганизмы могут стать причиной развития сепсиса и его осложнений, в частности, септической пневмонии:

  • Различные бактерии (стафилококк, стрепотококк, пневмококк, протеи, клебсиелла, энтерокок и др.).
  • Патогенные и условно-патогенные грибы.
  • Вирусы.

Пациентов с признаками сепсиса необходимо экстренно госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Клиническая картина

У большинства заболевших септическая пневмония протекает по типу абсцедирующего воспаления, сопровождающегося гнойным распадом легочной ткани (деструкцией). Гнойные очаги в лёгких существенно ухудшают и без того тяжёлое состояние пациента с сепсисом. Основные клинические симптомы, которые могут указывать на септическую пневмонию:

  • Подъём температуры, озноб, лихорадка.
  • Интенсивный кашель, нередко вызывающий болезненность в области грудной клетки.
  • Дыхание, как правило, затруднено. Присутствует выраженная одышка. Рано появляется дыхательная недостаточность, которая при неэффективном лечении продолжает прогрессировать.
  • Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком.
  • Пульс учащён.
  • Может наблюдаться резкое падение кровяного давления.
  • Если абсцесс прорывается в бронхи, начинается сильный продуктивный кашель. Пациент будет откашливать большое количество мокроты гнойного характера.
  • Нередко возникают осложнения в виде пиопневмоторакса (гной в плевральной полости), эмпиемы плевры, легочного кровотечения, бактериемического шока. Любое из вышеперечисленных осложнений может закончиться для пациента летальным исходом.

Довольно-таки часто септическая пневмония развивается у пациентов, имеющих серьёзные проблемы с иммунной системой.

Диагностика

Для диагностики септической пневмонии используют лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторная диагностика включает назначение:

  1. Общего анализа крови.
  2. Биохимического анализа крови.
  3. Бактериологического, цитологического и биохимического анализа мокроты.

Среди инструментальных методов, наибольшее значение имеют рентгенография, фибробронхоскопия, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Лечение

Пациенты даже с подозрением на сепсис проходят дальнейшее обследование и лечение в отделение интенсивной терапии. Комплексный подход к лечению септической пневмонии и непосредственной причины, спровоцировавшей её, заключается в использовании всех доступных терапевтических и хирургических методов. Интенсивная терапия начинается сразу при поступлении пациента в отделение. При выявлении входных ворот инфекции, приведшей к генерализации патологического процесса, ликвидируют септический очаг.

Первостепенная задача интенсивной терапии — это устранить септический шок и осложнения, угрожающие жизни, а также стабилизировать состояние пациента. В лечебном процессе должны принимать активное участие врачи, специализирующиеся в различных областях медицины: реаниматологи, терапевты, хирурги и др.

Антибактериальная терапия

Эффективное применение антибактериальных средств при септической пневмонии существенно уменьшает риски осложнений и смертельных исходов. Лечащий врач не должен ждать результаты бактериологических исследований, он начинает назначать антибиотики с широким спектром действия сразу после поступления пациента в стационар. После определения возбудителя инфекции проводят коррекцию антибактериальной терапии, учитывая чувствительность патогенной микрофлоры.

В большинстве случаев отдают предпочтение лекарственным препаратам, обладающим бактерицидными действиями:

  • Пенициллинам.
  • Цефалоспоринам.
  • Фторхинолонам.
  • Аминогликозидам.
  • Карбапенемам и др.

В некоторых ситуациях показано комбинированное применение антибактериальных средств. Тем не менее в последнее время отмечается тенденция к назначению монотерапии. При одновременном использовании сразу нескольких антибиотиков, повышается риск возникновения проблем с совместимостью и побочных эффектов. Подбирая оптимальный лекарственный препарат, всегда надо учитывать противопоказания, наличие индивидуальной непереносимости, токсическое действие на почки и печень и т. д.

Применение максимально допустимых терапевтических доз антибиотиков при лечении септической пневмонии считается клинически оправданным. В настоящее время разработаны схемы эмпирической антибактериальной терапии, которые успешно применяются без наличия результатов бактериологических исследований. На этапе отсутствия данных о возбудителях генерализованного инфекционного процесса целесообразно использовать комбинации антибиотиков. Следует напомнить, что оптимальное сочетание лекарственных препаратов может определить исключительно высококвалифицированный специалист.

Любое промедление в оказании профессиональной медицинской помощи пациентам с септической пневмонией может привести к летальному исходу.

Дезинтоксикационные мероприятия

Обязательным компонентом лечения является проведение эффективной дезинтоксикационной терапии. Использование электролитных растворов для внутривенного введения поможет откорректировать водно-солевой баланс. Применение аминокислотных препаратов, альбумина, плазмы восстановят белковые нарушения в организме. Для устранения возбудителей и токсинов в крови могут задействовать плазмафарез, гемосорбцию и гемофильтрацию. В случае развития функциональной недостаточности со стороны почек назначают гемодиализ.

Хирургическое лечение

Достаточно часто при септической пневмонии приходится прибегать к хирургическим методам лечения, особенно при развитии острых осложнений. Какие выделяют показания для оперативного вмешательства:

  1. Развитие легочного кровотечения.
  2. Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
  3. Появление гноя в плевральной полости (эмпиема плевры).
  4. Если сохраняются клинические симптомы септической пневмонии (кашель с гнойной мокротой, периодические кровохарканья и др.) после ликвидации сепсиса на протяжении 3—6 месяцев.

Адекватно проводимая терапия септической пневмонии с применением современных методов лечения позволяет надеяться на благоприятный исход даже при самых тяжёлых случаях.

Ссылка на основную публикацию