Беременность на фоне туберкулеза легких и после специфической химиотерапии

Особенности течения туберкулеза на фоне беременности Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мордык А.В., Кравченко Е.Н., Валеева Г.А., Пузырева Л.В.

Проведен анализ течения специфического процесса на фоне беременности у 59 пациенток. Из них основную группу составили 25 женщин, у которых туберкулез был выявлен во время настоящей беременности , группу сравнения – 34 женщины, у которых беременность наступила на фоне течения активного туберкулеза . Установлено, что беременность отрицательно влияет на течение и исход туберкулеза , может привести к осложнениям и прогрессированию заболевания. С помощью кластерного анализа доказано, что распространенная форма туберкулеза и отказ от противотуберкулезной терапии могут привести к летальному исходу в течение первых 3 лет после родов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мордык А.В., Кравченко Е.Н., Валеева Г.А., Пузырева Л.В.

The course of tuberculosis against pregnancy

The analysis of a course of specific process against pregnancy at 59 patients is carried out, 25 women at whom tuberculosis was revealed during the real pregnancy , made group of comparison of them the main group 34 women at whom pregnancy came against the course of active tuberculosis . it is established that pregnancy negatively influences the current and a tuberculosis outcome, can lead to complications and disease progressing. By means of the cluster analysis it is proved that the widespread form of tuberculosis and refusal of antitubercular therapy can lead to a lethal outcome within the first 3 years after the delivery.

Текст научной работы на тему «Особенности течения туберкулеза на фоне беременности»

А. В. МОРДЫК1, Е. Н. КРАВЧЕНКО2, Г. А. ВАЛЕЕВА’-2, Л. В. ПУЗЫРЕВА1

особенности течения туберкулеза на фоне беременности

Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии и 2кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», Россия, 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 404515. Е-mail: amordik@mail.ru

Проведен анализ течения специфического процесса на фоне беременности у 59 пациенток. Из них основную группу составили 25 женщин, у которых туберкулез был выявлен во время настоящей беременности, группу сравнения – 34 женщины, у которых беременность наступила на фоне течения активного туберкулеза. Установлено, что беременность отрицательно влияет на течение и исход туберкулеза, может привести к осложнениям и прогрессированию заболевания. С помощью кластерного анализа доказано, что распространенная форма туберкулеза и отказ от противотуберкулезной терапии могут привести к летальному исходу в течение первых 3 лет после родов.

Ключевые слова: туберкулез, беременность, исходы туберкулеза.

A. V. MORDIK1, E. N. KRAVCHENKO2, G. A. VALEEVA12, L. V.PUZYREVA1 THE COURSE OF TUBERCULOSiS AGAiNST PREGNANCY

1Department phthisiology and ftiziosurgery, 2department obstetrics and gynecology Omsk state medical academy, Russia, 644043, Omsk, Lenin str. 12; tel. (3812) 404515. Е-mail: amordik@mail.ru

The analysis of a course of specific process against pregnancy at 59 patients is carried out, 25 women at whom tuberculosis was revealed during the real pregnancy, made group of comparison of them the main group – 34 women at whom pregnancy came against the course of active tuberculosis. It is established that pregnancy negatively influences the current and a tuberculosis outcome, can lead to complications and disease progressing. By means of the cluster analysis it is proved that the widespread form of tuberculosis and refusal of antitubercular therapy can lead to a lethal outcome within the first 3 years after the delivery.

Key words: tuberculosis, pregnancy, tuberculosis outcomes.

Проблема туберкулеза на территории России не утратила своей социальной значимости. Известно, что данным заболеванием по-прежнему преимущественно поражается мужское население. Однако в последние годы отмечается тенденция развития туберкулеза легочной локализации среди женщин репродуктивного возраста, в том числе в период гестации [7]. Беременность у женщин, больных туберкулезом, считается противопоказанной, но в данном вопросе во внимание принимается и желание женщины стать матерью [2, 5]. С усовершенствованием методов диагностики и лечения туберкулеза меняется и отношение к вопросу сохранения и прерывания беременности у женщин с разными стадиями и формами специфического процесса [3, 4, 8]. В связи с сохраняющейся напряженностью эпидемиологической обстановки по туберкулезу проблема беременности на фоне этого заболевания не утратила актуальности и занимает по своей значимости одно из ведущих мест во фтизиатрии, акушерстве и педиатрии [3, 4, 6].

Цель работы – провести анализ течения активного туберкулеза на фоне беременности для совершенствования тактики ведения данной группы пациенток.

материалы и методы

Ретроспективно проанализировано 59 историй родов женщин, больных туберкулезом органов дыхания, которые наблюдались в противотуберкулезных учреждениях Омской области и были родоразрешены в родильных домах г. Омска за период с 2009 по 2012 год. Женщины были разделены на 2 группы в зависимости от времени выявления туберкулеза. В основную груп-

пу были включены 25 пациенток, у которых активный туберкулез легких выявлен во время настоящей беременности. В группу сравнения вошли 34 женщины, у которых туберкулез был выявлен до наступления беременности и которые состояли на учете в противотуберкулезной службе.

Средний возраст беременных женщин из основной группы составил 25,4±3,3 года, из группы сравнения -25,7±3,8 года (t=0,9; p=0,1). В основной группе жительниц города было 56,0%, в группе сравнения – 61,8% (х2=0,03; р=0,8). В основной группе социально-сохранных пациенток было 20,0%, в группе сравнения женщин, создавших социально-сохранные семьи, было 35,3% (х2=2,4; р=0,2). Женщины в обеих группах имели среднее специальное или высшее образование в 96,0% и 97,1% случаев соответственно (х2=5,0; р=0,07). Большое количество беременных имели вредные привычки как в основной – 68,0%, так и в группе сравнения – 67,6% (х2=0,002; р=0,9).

Выполненная работа не ущемляла прав, не подвергала опасности обследованных пациенток и осуществлялась с их информированного предварительного согласия на использование медицинской документации в научно-исследовательской работе, на основании приказа Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Работа одобрена локальным этическим комитетом ОмГМА.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением программы «Microsoft Office Word Excel 2007» и «Statistica 6». Для оценки показателей, характеризующих совокупность и основные характеристики распределения, вычислялись средняя арифметическая величина (М) и ее ошибка (m). Для нормально распределенных показателей статистическая

значимость различий средних значений определялась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Для прочих показателей применялся непараметрический критерий хи-квадрат (х2). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р=0,05 [8]. С целью оценки течения туберкулеза на фоне беременности у больных женщин по ряду клинических показателей проведен кластерный анализ в модуле пакета программ «Statistica 6.0». В качестве метода группировки выбран К-усреднений (К-means clustering), данные были предварительно стандартизованы. Результаты кластерного анализа приведены в виде графика – линейной диаграммы, на которой представлены средние по каждой из переменных для всех классов. Для оценки силы и достоверности влияния факторов использован дисперсионный метод. Посредством F-кри-терия Фишера (Fisher) можно определить, какая доля общей вариативности результативного признака обусловлена действием регулируемых факторов [1].

Результаты и обсуждение

В обеих группах наиболее часто встречалась инфиль-тративная форма туберкулеза – 76,0% и 70,6% соответственно (х2=0,02; р=0,8). Однако в группе беременных, у которых туберкулез был выявлен во время настоящей беременности, встречалось тяжелое течение специфического процесса и при обследовании были выявлены милиарный и диссеминированный туберкулез органов дыхания. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких был

зарегистрирован в обеих группах в 8,0% и 11,8% случаев соответственно (х2=0,001; р=0,9) (табл. 1).

Наличие распада легочной ткани в основной группе встречалось у 24,0%, а в группе контроля – у 44,1% беременных женщин (х2=1,7; р=0,1). Бактериовыделение у беременных было выявлено в обеих группах, в основной – в 48,0% случаев, в группе контроля – в 52,9% (х2=0,001; р =0,9). Лекарственная устойчивость (ЛУ) ми-кобактерий туберкулеза (МБТ) встречалась в 12,0% и 2,9% (х2 =1,8; р=0,1), а множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – у 8,0% и 17,6% женщин соответственно (х2=1,1; р =0,2). Контакт с больными туберкулезом был выявлен в обеих группах у половины пациенток: у 56,0% в основной и 55,9% в группе сравнения (х2=0,06; р=0,7) (табл. 1).

У беременных женщин, составивших основную исследовательскую группу, активный туберкулез был выявлен во время настоящей беременности при наличии жалоб и клинических симптомов со стороны органов дыхания. Тщательный сбор анамнеза, правильный выбор диагностических мероприятий позволили верифицировать у них специфический процесс (табл. 2).

Так, у 52,0% больных туберкулезом женщин в основной группе возникали жалобы на слабость, потливость и снижение веса, а в контрольной группе сочетание данных симптомов отмечено у 29,5% (х2=2,2; р=0,1). Однако у части беременных женщин признаки интоксикационного синдрома отсутствовали: в контрольной

Характеристика туберкулезного процесса у беременных женщин в сравниваемых группах, абс. (%)

Признак Основная группа (n=25), абс. (%) Группа сравнения (n=34), абс. (%) X2 р

Клиническая форма туберкулеза легких:

Очаговый туберкулез 2(8,0) 4 (11,8) 0,001 0,9

Инфильтративный туберкулез 19 (76,0) 24 (70,6) 0,02 0,8

Туберкулома 0 2(5,8) 0,2 0,6

Диссеминированный туберкулез 1 (4,0) 0 0,02 0,8

Милиарный туберкулез 1 (4,0) 0 0,02 0,8

Фиброзно-кавернозный туберкулез 2(8,0) 4 (11,8) 0,001 0,9

Распад легочной ткани

Распада нет 6 (24,0) 15 (44,1) 1,7 0,1

Распад есть 19 (76,0) 19 (55,9)

Бактериовыделения нет 13 (52,0) 16 (47,1) 0,001 0,9

Бактериовыделение есть 12 (48,0) 18 (52,9)

Лекарственная устойчивость МБТ

ЛУ нет 7 (28,0) 9 (26,5) 2,7 0,2

ЛУ есть 3 (12,0) 1 (2,9) 1,8 0,17

Множественная лекарственная устойчивость 2(8,0) 6 (17,6) 1,1 0,2

Наличие семейного контакта с больным туберкулезом

Не было 11 (44,0) 15 (44,1) 0,06 0,7

Был 14 (56,0) 19 (55,9)

Клинические проявления туберкулеза у беременных женщин в сравниваемых группах, абс. (%)

Признак Основная группа (п=25), абс. (%) Группа сравнения (п=34), абс. (%) х2 р

Не было признаков 5 (20,0) 14 (41,2) 2,0 0,1

Слабость 4 (16,0) 8 (23,5) 0,1 0,7

Слабость и потливость 3 (12,0) 2 (5,8) 0,1 0,7

Слабость, потливость, снижение веса 13 (52,0) 10 (29,5) 2,2 0,1

Наличие бронхолегочного синдрома

Отсутствовал 4 (16,0) 12 (35,3)

Кашель с мокротой 11 (44,0) 14 (41,2)

Кашель с мокротой и одышка 5 (20,0) 6 (17,6) 6,1 0,1

Кровохарканье 3 (12,0) 1 (2,9)

Боль в грудной клетке с одышкой 2(8,0) 1 (2,9)

Везикулярное 11 (44,0) 18 (52,9) 0,1 0,6

Жесткое 14 (56,0) 16 (47,1)

Аускультативно наличие хрипов

Хрипов нет 12 (48,0) 16 (47,1)

Хрипы сухие 8 (32,0) 13 (38,2) 0,3 0,8

Хрипы влажные 5 (20,0) 5 (14,7)

Частота дыхательных движений в минуту

До 18 10 (40,0) 12 (35,3)

От 20 до 24 9 (36,0) 21 (61,7) 9,3 0,009

От 25 и более 6 (24,0) 1 (2,9)

Частота сердечных сокращений в минуту

До 90 9 (36,0) 5 (14,7)

От 90 до 110 5 (10,0) 15 (44,1) 5,2 0,07

От 110 и более 11 (44,0) 14 (41,2)

Нормальная 13 (52,0) 20 (58,9)

Субфебрильная 9 (36,0) 13 (38,2) 1,8 0,3

Фебрильная 3 (12,0) 1 (2,9)

группе – у 20,0%, в группе сравнения – у 41,2% пациенток (х2=2,0; р =0,1) (табл. 2).

Женщины в группах сравнения часто жаловались на кашель с мокротой (44,0% и 41,2% соответственно) и сочетание кашля с одышкой (20,0% и 17,6%) (х2=6,1; р=0,1). У 4 беременных женщин встречалось кровохарканье: у 3 (12,0%) из основной группы и у 1 (2,9%) из контрольной. Боль в грудной клетке при сочетании с одышкой была у 2 женщин в основной группе и у 1 беременной в контрольной, что было связано с развитием осложнения основного заболевания, плеврита.

При аускультации в легких выслушивалось жесткое дыхание у 56,0% пациенток основной группы с наличием сухих (32,0%) и влажных (20,0%) хрипов. В контрольной группе у женщин жесткое дыхание

встречалось у 47,1% (х2=0,1; р=0,6) с сухими (38,2%) и влажными (14,7%) хрипами (х2=0,3; р=0,8).

У беременных женщин с признаками активного туберкулеза с увеличением срока беременности увеличивалась частота дыхательных движений (ЧДД) и сердечных сокращений (ЧСС). В основной группе ЧДД чаще была выше 25 в одну минуту у 24,0% против 2,9% в основной группе (х2=9,3; р=0,009). Тахикардия у беременных (ЧСС выше 90 в 1 минуту) в основной группе встречалась у 54,0%, а в контрольной – у 85,3% (х2=5,2; р=0,07) (табл. 2).

Нормальная температура тела во время беременности была зарегистрирована более чем у половины женщин в каждой группе: 52,0% и 58,9% соответственно. Однако при ежедневной термометрии была выявлена субфебрильная температура в основной группе у 36,0%, в контрольной – у 38,2%, а в некоторых случаях

отмечалась фебрильная лихорадка – у 12,0% и 2,9% пациенток в группах соответственно (х2=1,8; р=0,3).

Всем беременным при подтверждении диагноза специфического поражения легких в обязательном порядке назначалось лечение химиотерапевтичес-кими препаратами в зависимости от распространенности процесса, тяжести и наличия лекарственной устойчивости. В основной группе лечение согласились принимать 18 беременных (72,0%), в контрольной -24 (70,5%) (х2=0,03; р=0,8). Чаще всего беременным назначался 1 индивидуализированный режим химиотерапии (феназид, рифампицин, этамбутол и пирази-намид) – 14 пациенткам (56,0%) в основной группе и 18 (52,9%) в контрольной группе. В каждой из групп 2б режим назначался 3 пациенткам (12,0% и 8,8%) и 4-й режим – 1 (4,0%) и 3 пациенткам (8,8%) соответственно.

Во время беременности у части больных туберкулезом возникли осложнения основного заболевания. Дыхательная недостаточность в основной и в контрольной группах развилась у 5 беременных (20,0% и 14,7% соответственно), легочно-сердечная недостаточность – у 1 (2,9%) беременной с милиарным туберкулезом в основной группе. Плеврит осложнял течение легочного туберкулеза в обеих группах больных у 2 беременных (8,0% и 5,8%) (х2=1,7; р =0,7). Развитие осложнений приводило к решению вопроса об экстренном родоразрешении беременной с активным туберкулезом.

При изучении вопроса о дальнейшей судьбе женщин, больных туберкулезом, решившихся на рождение детей, были получены следующие данные. По истечении трех лет от момента родов в основной группе умерли от прогрессирования туберкулеза 4 (16,0%), в контрольной группе – 2 (5,8%) женщины. Ухудшение состояния вследствие хронического течения туберкулеза в основной группе было у 10 (40,0%), в контрольной группе – у 9 (26,4%) пациенток. Не изменилась клиническая форма туберкулеза у 3 (12,05) и 12 (35,3%) женщин соответственно. Улучшение в течение туберкулеза и в последующем снятие с учета у фтизиатра отмечены у 8 (32,0%) и 11 (32,4%) пациенток в группах сравнения (х2=5,3; р =0,1).

Вопрос о вероятных причинах смертности у женщин, больных туберкулезом, в первые три года после родов был изучен более подробно. Среди женщин контрольной группы, у которых туберкулез органов дыхания был выявлен задолго до наступления беременности, умерли пациентки с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ). Одна из них, социально-сохранная жительница г. Омска, решилась на рождение первенца в 36 лет, так как прогноз по лечению лекарственно устойчивого туберкулеза был неблагоприятен. Вторая пациентка, из крайне неблагополучной семьи, проживающей в селе, родившая второго ребенка в возрасте 26 лет, после родов от противотуберкулезного лечения отказалась, вела асоциальный образ жизни, что и послужило причиной трагического исхода.

Среди женщин, у которых туберкулез был выявлен во время беременности, смерть наступила в течение первых трех лет после родов в четырех случаях. У женщины в возрасте 18 лет был выявлен милиарный туберкулез легких, который на фоне беременности прогрессировал. Состояние беременной критичес-

ки ухудшалось, и в сроке 34 недели было проведено экстренное родоразрешение, после которого больная была переведена в реанимационное отделение противотуберкулезного диспансера для проведения интенсивной химиотерапии. Несмотря на проводимую терапию, женщина умерла в связи с развившимся туберкулезным менингитом.

Читайте также:  Менингит: симптомы у детей и взрослых, диагностика и способы лечения

Три пациентки с инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения были крайне неблагополучны в социальном плане. Две из них, жительницы села в возрасте 16 и 27 лет, злоупотреблявшие спиртными напитками как во время беременности, так и после родов, противотуберкулезную терапию не принимали, самовольно покинули стационар противотуберкулезного диспансера. У пациентки 17 лет, жительницы города, помимо туберкулеза была выявлена ВИЧ-инфекция на фоне наркотической зависимости. Пациентка лечилась в стационаре нерегулярно, что способствовало про-грессированию туберкулезного процесса, смерть больной наступила от легочного кровотечения на фоне прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

По результатам данного исследования был проведен кластерный анализ. Класс 1 составили 37 беременных женщин: с очаговым туберкулезом – 6, туберкуломой – 2, инфильтративным туберкулезом легких – 29. При этом распад легочной ткани был у 20 больных, бактериовыделение – у 13, наличие ЛУ МБТ – у 1 женщины. В этом классе больных осложнения основного заболевания во время беременности встречались крайне редко, только у 3 больных (Р=25,1; р

Заболевание туберкулез и беременность во время болезни

Здесь будет размещена онлайн-библиотека. Оглавление Главное меню. Никифоров, Е. Гусев – г.

Поиск данных по Вашему запросу:

Перейти к результатам поиска >>>

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Первые признаки туберкулёза.

Туберкулез у беременных – как выявить и лечить

Инфекция чаще всего передается воздушно-капельным путём. Обычно, должно насторожить:. Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться. Перейти к содержимому. Тяжелый токсикоз, железодефицитная анемия. Возможное инфицирование плода микобактериями туберкулеза.

Гибель плода из-за туберкулезной интоксикации. Полезные статьи: Детский туберкулез. Как защититься? Беременность: настройся на лучшее Беременность и сифилис. Как родить здорового ребенка? Как подобрать контрацепцию? Предупреждаем… Вирус папилломы человека и беременность Хламидиоз и беременность: принципы лечения. Предыдущая запись Как отличить признаки ПМС от беременности?

Следующая запись Детский туберкулез. Добавить комментарий Отменить ответ Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

Туберкулез

Туберкулез легких во время беременности: риски для матери и плода. Благодаря новым методам лечения вкупе со специальными терапевтическими мероприятиями, сейчас у женщин появилась возможность родить здорового ребенка при условии своевременного лечения и наблюдения у фтизиатра. Заболевание туберкулезом в период вынашивания ребенка и после родов носит более тяжелый характер, чем в обычном состоянии. Ведь организм во время беременности претерпевает колоссальные изменения, иммунитет ослаблен, перестраивается работа гормональной системы. Поэтому будущие мамы входят в особую группу риска. Факторы риска Симптомы туберкулеза при беременности Показания и противопоказания к прерыванию беременности Лечение туберкулеза при беременности Роды и послеродовой период Грудное вскармливание при туберкулезе Профилактика туберкулеза Видео по теме.

Беременность на фоне туберкулеза легких и после специфической химиотерапии

Еще недавно туберкулез считался достаточно серьезным показанием для аборта или искусственных родов. Однако благодаря появлению новых методов лечения и диагностики на сегодняшний день можно сохранить плод и поддержать здоровье матери. Женщина обязательно должна находиться на учете у пульмонолога либо у другого подходящего специалиста. Проведение комплексного осмотра является обязательной процедурой для будущих мам, ведь благодаря ему обнаруживаются заболевания, которые в дальнейшем становятся опасными для малыша. Общее состояние женщины оценивается благодаря анализу крови, а флюорографическое обследование родных и мужа помогут определить, входит ли роженица в группу риска по развитию легочного заболевания или нет. Такие мероприятия в первую очередь направлены на профилактику туберкулеза. Это очень опасное заболевание, которое может очутиться у любого человека, в независимости от его социального статуса и рода деятельности. Многие являются носителями недуга и не догадываться об этом, так как даже анализ крови не выявляет его.

Заболевание туберкулез и беременность во время болезни

Любое инфекционное заболевание во время беременности — это риск вреда для здоровья матери и ребенка. Такие патологии вызывают осложнения процесса гестации и различные пороки в развитии плода. Туберкулез легких не считается фатальным ни для матери, ни для будущего малыша. Однако все зависит от формы и степени тяжести болезни, а также от своевременного обнаружения и лечения инфекции. О том, как сочетается туберкулез и беременность, и чего ждать будущей матери с таким диагнозом, читайте далее.

Туберкулез при беременности

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам. У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках [1], [2] и т. Относительно редкая причина внутриутробного поражение плода – туберкулез. Сравнительно недавно туберкулез рассматривался медиками как социальная болезнь, связанная с ослаблением организма человека в результате плохих условий жизни, питания и труда. Считалось, что достаточно повысить уровень жизни населения и туберкулез исчезнет сам собой.

Добро пожаловать

Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, вызванное определенными микобактериями, которые своей жизнедеятельностью вызывают специфические изменения во всех органах человека, особенно в легких. Микобактерии могут жить в любых системах организма, поэтому проявления болезни многолики. В медицине считается, что туберкулез — болезнь, развивающаяся только у человека с наследственной предрасположенностью за возникновение заболевания отвечают определенный набор генов , причем болезнь сразу не проявится, а возникнет при сочетании неблагоприятных условий жизни человека. Беременные женщины особенно чувствительны, поскольку их иммунитет значительно снижен рядом других факторов, поэтому их столкновение с возбудителем туберкулеза может стать для них наиболее опасным. В-Других случаях дремлющая инфекция, которая уже до беременности присутствовала в женском организме, при угнетенном иммунитете активизируется и проявляется в виде болезни.

Насколько опасен туберкулез во время беременности — мнение экспертов + способы лечения

Туберкулез и беременность — это проблема которая ставит перед современной медициной достаточно сложную задачу. Процесс вынашивания плода, роды, послеродовой период и лактация оказывают существенное влияние на потенциал инфекционного процесса. В свою очередь, туберкулез оказывает огромное влияние на течение беременности, роды и здоровье новорожденного.

Туберкулез костей

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Туберкулёз, симптомы и описание болезни.

Туберкулез — это болезнь инфекционного характера, возникновение которой провоцируют микобактерии туберкулеза. В процессе развития заболевания проявляется клеточная аллергия , специфические гранулемы в ряде органов и тканей, а также полиморфная клиническая картина. О туберкулезе было известно еще в самые древние времена. И на данный момент его распространение является очень серьезной проблемой с медицинской и социальной точки зрения. Согласно статистике, каждый год в мире болеют туберкулезом около восьми миллионов людей, при этом три миллиона больных умирают.

Симптомы на ранних стадиях и лечение туберкулеза легких у взрослых

В недавнем прошлом, если у беременной женщины диагностировали туберкулез легких, то в обязательном порядке назначалось искусственное прерывание беременности. Сегодня ввиду того, что появилось большое количество многообразных противотуберкулезных мероприятий, такое сочетание, как туберкулез и беременность, не является показанием к прерыванию гестации. Однако во избежание тяжелых осложнений рекомендуется пройти лечение еще до зачатия. Туберкулез — это специфическое заболевание инфекционного характера, характеризующееся деструктивным поражением легочной ткани палочкой Коха или некоторыми другими микобактериями туберкулезного комплекса. Микобактерии туберкулеза находятся в организме каждого третьего человека, однако не все носители болеют туберкулезом. Для того чтобы инфекция активировалась и началась деструкция тканей легких, необходимо наличие предрасполагающих факторов. Сама по себе беременность не является причиной активации палочки Коха, однако после оплодотворения в организме женщины происходит ряд изменений, вследствие которых повышается риск развития патологии.

Легкие при беременности. Беременность и болезни легких

Туберкулез — инфекционное заболевание, которое распространяется воздушно-капельным путем. Представляет собой распространенный недуг, влекущий за собой очень неприятные последствия. Особенно опасно заболевание, если оно протекает во время беременности.

ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Туберкулез является причиной наибольшего числа летальных исходов, вызванных одним микроорганизмом. Новая эра в лечении туберкулеза началась в 1946 г. с началом применения стрептомицина, а в 1952 г. и 1970 г. – изониазида и рифампицина, соответственно. В настоящее время наибольшую проблему в химиотерапии туберкулеза представляют множественнорезистентные штаммы микобактерий, то есть штаммы, устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, осбенно к изониазиду и рифампицину.

Этиология

Туберкулез могут вызывать два представителя семейства Mycobacteriaceae отряда Actinomycetales: M.tuberculosis и M.bovis. Кроме того, иногда упоминается M.africanum – микроорганизм, занимающий промежуточное положение между M.tuberculosis и M.bovis и в редких случаях являющийся причиной туберкулеза на африканском континенте. Вышеперечисленные микроорганизмы объединяют в комплекс M.tuberculosis, что фактически является синонимом M.tuberculosis, так как два других микроорганизма встречаются относительно редко.

Человек является единственным источником M.tuberculosis. Основным способом передачи инфекции является воздушно-капельный путь. Редко инфекция может быть обусловлена употреблением молока, инфицированного M.bovis. Описаны также случаи контактного заражения у патологоанатомов и лабораторного персонала.

Обычно для развития инфекции необходим длительный контакт с бактериовыделителем.

Выбор режима терапии

Клинические формы туберкулеза мало влияют на методику химиотерапии, большее значение имеет величина бактериальной популяции. Исходя из этого все больные могут быть разделены на четыре группы:

I. Пациенты с впервые выявленным легочным туберкулезом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков, тяжелым абациллярным туберкулезом легких и тяжелыми формами внелегочного туберкулеза.

II. К этой категории относятся лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты) или было прервано. По окончании начальной фазы химиотерапии и при отрицательном мазке мокроты приступают к фазе продолжения. Однако при обнаружении микобактерий в мокроте начальную фазу следует продлить еще на 4 нед.

III. Пациенты, страдающие туберкулезом легких с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также пациенты с нетяжелым внелегочным туберкулезом.

Значительную часть этой категории составляют дети, у которых легочный туберкулез почти всегда протекает на фоне отрицательных мазков мокроты. Другую часть составляют пациенты, инфицированные в подростковом возрасте, у которых развился первичный туберкулез.

IV. Больные хроническим туберкулезом. Эффективность химиотерапии больных этой категории даже в настоящее время низкая. Необходимо использование резервных препаратов, возрастает продолжительность лечения и процент НР, требуется высокое напряжение от самого пациента.

Схемы терапии

Для обозначения схем лечения используются стандартные шифры. Весь курс лечения отражается в виде двух фаз. Цифра, стоящая в начале шифра, показывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы ставится, если препарат назначается менее 1 раза в сутки и обозначает кратность приема в неделю (например, Е3). Альтернативные препараты обозначают буквами в скобках. Например, начальная фаза 2HRZS(E) означает ежедневный прием изониазида, рифампицина, пиразинамида в сочетании либо со стрептомицином, либо с этамбутолом в течение 2 мес. После завершения начальной фазы при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты приступают к фазе продолжения химиотерапии. Однако, если через 2 мес лечения в мазке обнаруживают микобактерии, начальную фазу лечения следует продлить на 2-4 нед. В фазу продолжения, например 4HR или 4H3R3, изониазид и рифампицин используют ежедневно или 3 раза в неделю в течение 4 мес.

В табл. 1 и 2 представлены рекомендуемые схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом и дозы основных противотуберкулезных препаратов, соответственно.

Таблица 1. Схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом

Группа больныхНачальная фазаФаза продолженияВсего
схемамесяцевчисло дозсхемамесяцевчисло дозмесяцевчисло доз
I. Новый случай бациллярной формы туберкулеза
Тяжелый абациллярный туберкулез
Тяжелый внелегочный туберкулез
HRZE

H3R3Z3E32

24HR

6120

1806

8180

204II. Продолжение бактериовыделения после лечения
Рецидив
Другие случаи повторного леченияHRZES+

HRZE
H3R3Z3E32+

1
390

36HRE

H3R3E3
H3R3E35

5
5150

60
608

8
8240

150
96III. Абациллярная форма туберкулеза (нетяжелая)
Внелегочный туберкулез (нетяжелый)HRZ

H3R3Z32

24HE

H3E36

6180

8240

96IV. Хронические формы туберкулезаAZPEO390PZEO51508240

H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, E – этамбутол, S – стрептомицин, A – амикацин, P – протионамид, O – офлоксацин, H3R3 и т.д. – прием препаратов через день.

Таблица 2. Рекомендуемые дозы основных противотуберкулезных препаратов


ПрепаратРекомендуемые дозы, мг/кг
ежедневноинтермиттирующий прием
3 раза в неделю2 раза в неделю
Изониазид4-68-1213-17
Рифампицин8-128-128-12
Пиразинамид20-3030-4040-60
Стрептомицин12-1812-1812-18
Этамбутол15-2025-3540-50

Стандартные режимы терапии туберкулеза, рекомендованные ВОЗ, во всем мире подтвердили свою высокую эффективность. При использовании стандартных схем химиотерапии необходимо придерживаться единой интерпретации терминов, предложенных ВОЗ:

  • пациент с положительным результатом исследования мокроты– при микроскопическом исследовании микобактерии выявляются по меньшей мере в двух пробах мокроты; или микобактерии присутствуют по меньшей мере в одной пробе мокроты, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения в легких, характерные для активной формы легочного туберкулеза; или при микроскопическом исследовании хотя бы одна проба мокроты оказывается положительной и при посеве обнаруживается M.tuberculosis;
  • пациент с отрицательным результатом исследования мазка мокроты– при микроскопическом исследовании по меньшей мере в двух пробах мокроты отсутствуют микобактерии, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения, характерные для активной формы туберкулеза; или при микроскопическом исследовании по крайней мере в одной пробе мокроты не обнаружены микобактерии, но при посеве выделяется M.tuberculosis;
  • внелегочный туберкулез – когда результаты гистологического исследования и/или клинические проявления свидетельствуют об активном внелегочном специфическом процессе; или те случаи, когда по крайней мере один посев пробы, взятой из внелегочного очага поражения, дает положительный результат на M.tuberculosis;
  • новый случай – пациент никогда не принимал противотуберкулезные препараты более 1 мес;
  • рецидив – пациент, у которого в прошлом врач констатировал полное излечение;
  • неудача при лечении – вновь выявленный пациент, у которого результаты исследования мазков остаются положительными в течение 5 мес или более после начала химиотерапии; или пациент, который прервал лечение на срок от 2 до 5 мес после начала химиотерапии при положительном результате исследования мазков мокроты;
  • излечение – для бациллярных больных, когда фиксируют 2 отрицательных пробы мазков мокроты. Как дополнительное доказательство могут быть использованы рентгенологические признаки;
  • лечение после перерыва – возобновление химиотерапии после перерыва 2 мес и более;
  • выполненный курс лечения – пациент получил более 80% назначенных ему препаратов;
  • перерыв – перерыв в лечении 2 мес и более;
  • хронический случай – пациент, у которого после завершения курса повторного лечения под контролем медицинского персонала результаты исследования мазков остаются положительными.

СТАНДАРТНЫЙ ДЕВЯТИМЕСЯЧНЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ

Ежедневный пероральный прием изониазида (0,3 г) с рифампицином (0,6 г) натощак в течение 9 мес высокоэффективен при терапии как туберкулеза легких так и внелегочного туберкулеза, вызванного микобактериями, чувствительными к обоим препаратам. Однако многие авторы рекомендуют на начальном этапе (до получения результатов чувствительности) добавление к вышеуказанным препаратам пиразинамида (25 мг/кг) и стрептомицина (1,0 г) или этамбутола (15-25 мг/кг), особенно если высока вероятность резистентности к изониазиду и рифампицину. В настоящее время, в связи с наличием коротких курсов, применяется относительно редко.

ШЕСТИМЕСЯЧНЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ

Одновременное назначение нескольких бактерицидных препаратов позволило говорить о возможности применения краткосрочных курсов терапии длительностью 6 мес. При этом применяется принцип двухэтапного лечения. В течение первых 2 мес лечения применяют 4 основных препарата – изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол (интенсивная, или начальная, или “бактерицидная фаза”), а в последующие 4 мес, как правило, 2 препарата – изониазид и рифампицин (фаза продолжения).

Следует отметить, что при применении четырехкомпонентной терапии резистентность к изониазиду существенно не влияет на эффективность лечения, в то время как при устойчивости к рифампицину прогноз значительно хуже и продолжительность терапии должна составлять 18-24 мес.

ТЕРАПИЯ ПОД НЕПОСРЕДСТВЕННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ

Большинство неудач при терапии туберкулеза связано даже не с резистентностью, а с несоблюдением больными режима приема препаратов. В связи с этим, а также с тем, что при наиболее часто используемом 6-месячном режиме терапии препараты принимаются 1 раз в сутки и реже, была предложена терапия под непосредственным наблюдением (Directly observed therapy – “DOT”). Так как в этом случае прием каждой дозы препарата контролируется медицинским персоналом, значительно повышается комплаентность и минимизируется риск развития резистентности. Один из таких режимов терапии приведен в табл. 3.

Таблица 3. Пример четырехкомпонентной терапии туберкулеза (у взрослых)
под непосредственным наблюдением, включающий 62 дозы препаратов


Первые 2 нед (ежедневно)
Изониазид0,3 г
Рифампицин0,6 г
Пиразинамид1,5 г
при массе тела менее 50 кг
2,0 г
при массе тела 51-74 кг
2,5 г
при массе тела более 75 кг
Стрептомицин0,75 г
при массе тела менее 50 кг
1,0 г
при массе тела 51-74 кг
3-8 нед (2 раза в неделю)
Изониазид15 мг/кг
Рифампицин0,6 г
Пиразинамид3,0 г
при массе тела менее 50 кг
3,5 г
при массе тела 51-74 кг
4,0 г
при массе тела более 75 кг
Стрептомицин1,0 г
при массе тела менее 50 кг
1,25 г
при массе тела 51-74 кг
1,5 г
при массе тела более 75 кг
9-26 нед (2 раза в неделю)
Изониазид15 мг/кг
Этамбутол0,6 г

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ 6 МЕС

Некоторые исследователи сообщают о хороших результатах 4- и даже 2-месячных курсов химиотерапии легких форм туберкулеза. Однако большинство специалистов не рекомендует прекращать лечение ранее чем через 6 мес.

ТЕРАПИЯ МНОЖЕСТВЕННОРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

В каждом конкретном случае желательно производить определение чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. В случае выявления резистентности к препаратам I ряда применяют альтернативные препараты, такие как фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (канамицин, амикацин), капреомицин, этионамид и циклосерин.

ПОВТОРНЫЙ КУРС ТЕРАПИИ

Подход к повторному курсу терапии зависит от следующих обстоятельств:

  1. Рецидив после негативизации мокроты обычно свидетельствует о том, что предшествующее лечение было остановлено преждевременно. При этом в большинстве случаев чувствительность возбудителя сохраняется и наблюдается положительный эффект при назначении стандартной начальной терапии.
  2. Рецидив обусловлен резистентностью к изониазиду. В этом случае назначается повторный курс химиотерапии рифампицином в комбинации с двумя другими противотуберкулезными препаратами, к которым сохранена чувствительность, общей продолжительностью 2 года.
  3. Рецидив после нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов часто вызывается устойчивыми микобактерями. При этом необходимо скорейшее определение чувствительности и назначение препаратов, чувствительность к которым сохранена.
  4. При предполагаемой резистентности производится изменение режима терапии с применением препаратов, чувствительность к которым предположительно сохранена.
  5. Множественная резистентность к наиболее “мощным” препаратам – изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, фторхинолонам и пиразинамиду. При этом применяется комбинация 3-4 альтернативных препаратов (этионамид, циклосерин, ПАСК, капреомицин) с возможным одновременным использованием высоких доз (15 мг/кг) изониазида, так как иногда даже при резистентности к нему in vitro отмечается клинический эффект.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ

При терапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, одновременно получающих антиретровирусную терапию, особое внимание следует обратить на высокую вероятность лекарственного взаимодействия. Так как рифамицины (рифампицин и рифабутин) взаимодействуют с ингибиторами протеаз и с ингибиторами обратной транскриптазы, то данные препараты нельзя принимать совместно. В связи с этим применяют альтернативные режимы терапии, не включающие рифампицин и рифабутин (комбинации изониазида, стрептомицина, пиразинамида и этамбутола). Продолжительность терапии в этом случае базируется на клинической эффективности и обычно составляет не менее 9-12 мес (не менее 6 мес после исчезновения микобактерий в мокроте).

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

Для терапии туберкулеза легких у детей применяют изониазид (10 мг/кг, но не более 0,3 г, ежедневно) и рифампицин (15 мг/кг, не более 0,6 г, ежедневно) в течение 12 мес. Стрептомицин (20 мг/кг) или этамбутол (15 мг/кг) могут быть добавлены в тяжелых случаях. При туберкулезном менингите дополнительно назначается пиразинамид.

Для лечения асимптоматической инфекции у детей обычно используется монотерапия изониазидом (10-15 мг/кг) в течение 1 года.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

При беременности терапия изменяться не должна. Из препаратов I ряда противопоказано применение стрептомицина (ототоксичность для плода). С осторожностью следует использовать изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (возможная тератогенность). В связи с тем, что большинство препаратов II ряда противопоказаны, при необходимости их применения следует рассмотреть вопрос о возможном прерывании беременности.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И УРЕМИИ

При нарушении функции почек нет необходимости в изменении режима дозирования изониазида и рифампицина, однако, так как эти препараты удаляются при диализе, их следует принимать после этой процедуры. При тяжелой почечной недостаточности этамбутол и пиразинамид применяют в дозе 8-10 мг/кг и 15-20 мг/кг соответственно. Необходимо избегать применения стрептомицина и других аминогликозидов; если они все-таки назначены, то обязателен мониторинг их концентрации в сыворотке крови.

Обычно используется схема 2HR/6HR.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ

В большинстве случаев нет необходимости в изменении выбора противотуберкулезных препаратов и их дозирования. Однако при тяжелых заболеваниях печени рекомендуется терапия изониазидом и этамбутолом (+ стрептомицин) в течение 1,5-2 лет.

При остром вирусном гепатите по возможности следует отложить химиотерапию до разрешения гепатита или назначить схему 3ES, а затем 6HR.

ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ИММУНОСУПРЕССИВНУЮ ТЕРАПИЮ

При развитии туберкулеза на фоне иммуносупрессивной терапии назначаются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии. Нет острой необходимости в отмене иммуносупрессивных препаратов.

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА

Кроме комбинации изониазида, пиразинамида и рифампицина, многие авторы в тяжелых случаях рекомендуют применение глюкокортикоидов (60-80 мг/сут по преднизолону) с последующим снижением дозы через 1-2 нед и полной отменой через 4-6 нед.

Туберкулез и материнство

Туберкулез и материнство

Научная литература по проблеме туберкулеза и материнства отражает сложность взаимоотношений, существующих между физиологическими процессами, какими являются беременность, роды и грудное вскармливание, и патологическими, которые возникают при хронической туберкулезной инфекции. Большинство клиницистов требуют индивидуального решения вопроса о возможности беременности при туберкулезе с учетом качественной характеристики процесса, возможности применения антибактериальной терапии, создания благоприятных санаторных условий для больной туберкулезом беременной женщины.

На фоне беременности изменяется реактивность организма, происходит снижение чувствительности к туберкулину. Однако барьерфиксирующая функция тканей во время беременности по отношению к микробам малой вирулентности и МБТ при реинфекции не только не снижена, но и значительно повышена.

Если беременность возникает на фоне туберкулеза разной степени активности, то обострение заболевания может наступать в первые месяцы беременности. Это проявляется в ухудшении самочувствия женщины, слабости, кашле, похудании, длительной субфебрильной температуре тела. Рентгенологически выявляется перифокальная реакция вокруг старых очагов или возникновение свежих очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани, не имеющих тенденции к распаду. В гемограмме СОЭ на 10–20 мм больше, чем обычно бывает на фоне беременности. Это обострение затихает к IV мес беременности. У ряда больных обострение туберкулеза может возникнуть вновь на V–VII и IХ мес беременности. Доминируют такие формы туберкулеза, как инфильтративный в фазе распада, диссеминированный туберкулез, экссудативный плеврит, первичный туберкулез. У беременных женщин, даже при наличии активного туберкулеза, наблюдается несоответствие между состоянием клинического благополучия и иногда значительными патоморфологическими изменениями в легких.

Наиболее благоприятным периодом здоровья женщины являются VII–VIII мес беременности. Роды – наиболее опасный период, так как у большинства беременных, больных туберкулезом, отмечается обострение туберкулеза и в отдельных случаях может развиться милиарный туберкулез, туберкулезный менингит. После родов на 2– 4-й день может повыситься температура тела до фебрильных цифр, появляются кашель, слабость, снижается аппетит. В мокроте можно обнаружить микобактерии туберкулеза методом простой бактериоскопии или посева. При несвоевременной диагностике и лечении обострения туберкулеза в послеродовом периоде летальность может составлять 15–18% в течение первого года после родов.

Особенно неблагоприятно протекает туберкулез легких у женщин, впервые заболевших в период беременности и в ближайшие сроки после родов. Благоприятно протекает специфический процесс у беременных с неактивными формами туберкулеза, получивших основной курс специфической терапии, и особенно если в течение 2–3 лет, предшествующих беременности, не было реактивации туберкулеза. В связи с этим рекомендации женщине, больной туберкулезом, о возможности беременности должны быть определены сроком заболевания, прохождением основного и сезонных курсов химиотерапии. Если беременность возникает на фоне активного туберкулеза, по поводу которого пациенткой еще не пройден основной курс специфического лечения, целесообразно поставить вопрос о прерывании беременности.

Наиболее сложной ситуацией является диагностика туберкулеза, впервые возникшего на фоне беременности. Наличие стойких жалоб у беременной на снижение аппетита, длительный кашель с умеренным количеством мокроты в течение двух и более месяцев, субфебрильную температуру тела, слабость, изменение характера дыхания в верхних отделах легкого являются показанием к рентгенографии грудной клетки. Также должно быть проведено трехкратное исследование мокроты на ВК методом простой бактериоскопии и посева, серологическое исследование сыворотки крови методом ИФА для определения уровня противотуберкулезных антител. Наличие контакта с больным туберкулезом тоже является показанием к рентгенологическому обследованию беременной женщины.

Лечение больных туберкулезом женщин в период беременности приводит к затиханию процесса к моменту родов, что предупреждает развитие послеродового обострения. Откладывать лечение туберкулеза на послеродовый период неправильно. Химиотерапия применяется достаточными курсами с использованием как минимум 2 противотуберкулезных препаратов в периоды беременности, когда чаще всего наблюдаются обострения процесса (6–12, 20–28, 38–40-я недели), а также во время и сразу после родов для женщин с активными и ранними формами туберкулеза, даже без признаков выраженной активности заболевания.

В I триместре беременности не рекомендуется назначение рифампицина и этамбутола на протяжении всего срока беременности. Нецелесообразно назначать протионамид и этионамид. Проведение химиотерапии позволяет предотвратить вспышку туберкулезного процесса, снизить возможность развития токсикозов беременности и предупредить внутриутробное заражение плода.

Туберкулез у беременных женщин не оказывает влияния на организм новорожденного. Только при тяжелых прогрессирующих процессах дети рождаются с низким весом, слабые и в ряде случаев умирают в первые дни после родов.

Организация специализированных отделений при родильных домах для больных туберкулезом беременных женщин показывает их высокую эффективность. Специализированное отделение должно быть полностью изолировано от физиологического отделения родильного дома (отдельный приемный покой, родильная, перевязочная комната, операционная, рентгеновский кабинет, лаборатория). Сразу после родов новорожденные в закрытых кювезах переносятся в специальные детские комнаты в физиологическом отделении. При отсутствии противопоказаний детям на 5–7-й день жизни проводится вакцинация БЦЖ, после которой в течение 6–8 недель контакт с матерью не допускается. Если у матери туберкулез органов дыхания без бактериовыделения, могут быть допущены контакт с ребенком и его грудное вскармливание.

При условии выявления у матери активного туберкулеза в послеродовом периоде или у отца ребенка в первые недели после его рождения, несмотря на вакцинацию БЦЖ, ребенок подлежит немедленному обследованию у фтизиатра и при отсутствии признаков интоксикации должен получить курс химиопрофилактики тубазидом в течение 2 мес. Следует отметить, что чувствительность к туберкулину (реакция Манту с 2ТЕ) у детей первого года жизни, даже при наличии туберкулезного контакта, низкая (сомнительные, отрицательные реакции).

Соблюдение мер санитарной профилактики туберкулеза в семье новорожденного ребенка при наличии активного туберкулеза у матери обязательно, так как вакцинация БЦЖ имеет ограниченное влияние на развитие специфического заболевания у ребенка.

Врожденный туберкулез встречается редко, возникает обычно на фоне диссеминированного туберкулеза или туберкулезного эндометрита у беременной женщины. Развитие первичного туберкулезного комплекса в печени через плацентарное кровообращение служит доказательством врожденного (внутриутробного) заражения.

У некоторых детей одновременно с первичным комплексом обширные туберкулезные изменения обнаруживают и в легких, что связано с проникновением возбудителя через печеночный барьер и распространением его в организме плода. Подобные поражения возникают при аспирации инфицированных околоплодных вод или иного материала из гениталий в период родов.

Клинические признаки и особенности врожденного туберкулеза являются следствием недостаточности защитных реакций организма новорожденного. Отчетливо признаки заболевания проявляются на 7–10-й день жизни ребенка: фебрильная температура тела, одышка, увеличение печени и селезенки, в легких – милиарные высыпания, первичный туберкулезный комплекс, увеличение регионарных лимфоузлов. Все эти туберкулезные поражения быстро казеифицируются, расплавляются и содержат много микобактерий туберкулеза. Состояние ребенка тяжелое. Туберкулиновые пробы отрицательные. Микобактерии туберкулеза можно обнаружить при исследовании промывных вод желудка. Диагноз врожденного туберкулеза устанавливается при подтверждении туберкулеза у матери. Своевременное специфическое лечение новорожденного позволяет излечить врожденный туберкулез.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Последствия после перенесенного туберкулеза легких

Последствия туберкулеза проявляются многочисленными осложнениями, ухудшающими качество жизни пациента. Проблемы могут возникнуть на первичном и вторичном этапах заболевания. Отрицательные проявления связаны с комплексной терапией патологии, вызванной палочкой Коха.

Последствия агрессивного лечения

Последствия лечения патологии легких проявляются чаще у людей, имеющих сопутствующие заболевания:

  • ВИЧ- инфекцию;
  • пневмокониоз;
  • неспецифическую патологию легких;
  • сахарный диабет;
  • психические расстройства.

У ВИЧ-инфицированных пациентов результатом агрессивной терапии является летальный исход. Больные умирают от заболеваний, при которых поражается легочная ткань:

  • пневмоцистной пневмонии;
  • саркомы Капоши;
  • легочного криптококкоза;
  • микоза.

Последствия туберкулеза у мужчины после курса химиотерапии проявляются следующими патологиями:

  • кровотечением из легких;
  • пневмотораксом;
  • острой дыхательной недостаточностью;
  • ХСН;
  • амилоидозом внутренних органов.

Заболевание легких сопровождается нежелательными эффектами после приема химиопрепаратов. Спонтанно возникают сопутствующие аллергические и токсические реакции.

Этамбутол воздействует на орган зрения, Пиразинамид вызывает малокровие.

Индивидуальная химиотерапия туберкулеза легкого может способствовать поражению почек и печени. Пациент нередко жалуется на повышение АД, стенокардию, появление судорог.

После лечения Рифампицином наблюдают такие симптомы, как:

Этамбутол наносит непоправимый вред организму больного. Если лекарство принимает беременная, может возникнуть маточное кровотечение. При подагре состояние больного резко ухудшается. Пациент жалуется на слабость, головную боль, плохую работу органов ЖКТ, нередко возникает малокровие.

Прием препарата Пиразинамид вызывает облысение, поэтому больные часто спрашивают у врача, что делать, чтобы предотвратить нежелательные последствия. В период лечения пациенту назначают прием глюкозы.

Псевдоаллергические реакции появляются у людей, страдающих гастритом, язвой желудка, дисбактериозом. У больного изменяется микрофлора кишечника, развивается суперинфекция. Реакция Яриша-Герксгеймера ухудшает здоровье больного: у него повышается температура, возникает кашель, прогрессирует одышка.

Возможные осложнения

Осложнения после туберкулеза, протекающего в абдоминальной форме, проявляются в виде перитонита или воспалительного синдрома, непроходимости ЖКТ, перфорации туберкулезной язвы в тонком кишечнике.

Последствия перенесенного туберкулеза в послеоперационном периоде проявляются гнойным воспалением кишечника.

При туберкулезе легкого развиваются следующие патологические процессы:

  • легочная недостаточность;
  • ателектаз;
  • стеноз бронхов;
  • эмпиема плевры;
  • свищи в легких.

Недолеченный туберкулезный процесс вызывает амилоидоз внутренних органов, появление спаек, бесплодие.

Негативные последствия патологического процесса проявляются у людей, не соблюдавших схему терапии.

В случае развития инфильтративного туберкулеза последствия могут привести к летальному исходу. Легочное кровотечение развивается в случае, если у больного диагностирован первичный, кавернозный или цирротический процесс.

У пациента появляются следующие патологии:

  • аневризма;
  • анастомоз между артериями и венами;
  • разрушение бронхиальной ткани.

Осложнения после туберкулеза у детей первого года жизни представлены кальцинированными узлами в легких и лимфатических узлах, туберкулезным менингитом.

Клиническая картина при туберкулезном плеврите сопровождается температурой до 39°С, тахикардией, снижением веса. Возможно развитие пневмоторакса, появляются симптомы ОДН.

  • рассасывание гнойного содержимого;
  • фиброторакс;
  • деформация грудной клетки;
  • эмпиема плевры.

Прогноз неблагоприятный из-за невозможности проведения хирургического вмешательства. Туберкулезный менингит возникает при угасающем процессе. У больного поражаются черепно-мозговые нервы, непроизвольно опускается верхнее веко, появляется косоглазие, затрудняется глотание.

У пациента возникают судороги, паралич, нарушение дыхания.

Спинальная форма воспаления мозговых оболочек характеризуется корешковой болью, нарушением продвижения спинномозговой жидкости. У больного не функционируют тазовые органы.

Осложнения локальных видов туберкулеза проявляются в виде поражения крупных бронхов, ателектаза, сегментарных или долевых процессов, сопровождающихся появлением ослабленной вентиляции и вздутием сегмента.

Реабилитация

Реабилитация после туберкулеза легких проводится с целью предотвращения выделения палочки Коха.

Функциональное восстановление состоит из следующих этапов: увеличения количества вдыхаемого кислорода, регуляции жизненной емкости легких, предотвращения инвалидности, восстановления способности к труду.

Реабилитационный период направлен на обеспечение пациента работой, налаживание контактов со знакомыми и родственниками.

Виды восстановительного периода:

  • курс лечения;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • санаторий для восстановления больных;
  • социально-трудовая реабилитация.

Вылечив первичный туберкулез, пациент продолжает восстановление согласно государственной программе.

В санатории ему назначают следующие процедуры:

  • аэротерапию;
  • инфракрасное или ультрафиолетовое излучение;
  • фонофорез;
  • фитотерапию;
  • диету;
  • лечение трудом.

У многих пациентов во время болезни происходят изменения в психике. Психотерапевт помогает бороться с проявлениями депрессии, правильно воспринимать разлуку с родными и друзьями.

Прогноз восстановительного периода обеспечивают следующие факторы:

  • клиническая картина процесса;
  • своевременность проведенной терапии;
  • состояние больного.

Реабилитация больных туберкулезом приносит пользу, если полное восстановление здоровья проходит за 1-2 года.

Жизнь после заболевания

Жизнь после туберкулеза зависит от возможностей пациента, его желания полностью восстановить здоровье. После лечения и реабилитационного периода человек ходит на работу, создает семью, отдыхает, занимается спортом.

Он должен помнить о том, что существуют остаточные изменения после перенесенного туберкулеза, поэтому следует придерживаться рекомендаций врача относительно режима труда и отдыха.

Человек обязан вовремя ложиться спать, принимать пищу по расписанию, необходимо организовать дневной отдых в распорядок дня. Диета больного содержит повышенное количество белков, исключает вредные жиры и углеводы.

Излеченный пациент должен обогащать рацион витаминами.

Особенно важен правильный режим питания для женщин, т. к. он позволяет восстановить функции детородных органов.

Следует отказаться от курения и употребления алкоголя, т. к. легкие человека не в состоянии выдерживать нагрузки после химиотерапии.

Больному рекомендуют занятия спортом. Врач советует нагрузки, способствующие восстановлению иммунитета.

Пациенту рекомендованы следующие виды спорта:

  • скандинавская ходьба;
  • пилатес;
  • йога;
  • дыхательная гимнастика.

Рекомендуются прогулки на свежем воздухе в парке или сквере. Больному разрешают плавать в бассейне или открытом водоеме, однако не следует длительно находиться в воде, чтобы не переохладиться.

Отдых в профилактории или санатории 1 раз в год помогает человеку восстановиться после перенесенной инфекции.

Туберкулез у беременных

Туберкулез у беременных — это специфическое инфекционное заболевание с преимущественной деструкцией ткани легких, вызванное микобактериями туберкулезного комплекса, возникшее до, во время или сразу после гестации. Проявляется слабостью, потливостью, ухудшением аппетита, снижением веса, субфебрилитетом, кашлем, кровохарканьем, одышкой, болями в области грудной клетки. Диагностируется с помощью туберкулиновых проб, обзорной рентгенографии легких, микроскопии и бакпосева биологических материалов. Для лечения применяют производные этиленамидов, изоникотиновой кислоты, ансамицинов. При осложнениях возможно проведение торакальных и коллапсотерапевтических вмешательств.

МКБ-10

Общие сведения

Несмотря на внедрение современных методов экспресс-диагностики и успехи комплексной медикаментозной терапии, туберкулезная инфекция остается одной из наиболее распространенных в мире. Заболеваемость туберкулезом в России стабилизировалась и даже начала снижаться, однако частота поражения инфекционным процессом беременных женщин продолжает в 1,5-2 раза превышать аналогичный показатель в общей женской популяции. До 70% пациенток заражаются микобактериями в возрасте 25-34 лет.

Распространенность заболевания составляет 3-7 случаев туберкулеза на 10 тысяч родов. У 78% беременных поражение является односторонним, у 58% больных диагностируются инфильтративные формы процесса, в 18% случаев туберкулез определяется на стадии распада. До 2/3 женщин являются бактериовыделителями. Зачастую патология сочетается с другими специфическими процессами: у 15% заболевших определяется ВИЧ-инфекция, у 10% — сифилис, у 4% — вирусные гепатиты.

Причины

Возбудителями инфекционно-воспалительного процесса являются микроорганизмы из семейства микобактерий. У большинства пациенток высеивается Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). Намного реже заболевание вызывают другие представители микобактерийного туберкулезного комплекса — M. africanum, M. bovis, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii, часть из которых поражает некоторых животных (крупный и мелкий рогатый скот, ластоногих, птиц, грызунов). В большинстве случаев туберкулез передается воздушно-капельным путем, иногда заражение является алиментарным (при употреблении непастеризованного молока от туберкулезных коров).

По результатам наблюдений большинства исследователей в сфере фтизиатрии, гестация неблагоприятно влияет на течение инфекционного процесса, вызывая его развитие или обострение. У беременных возможно как первичное возникновение заболевания в результате контактов с выделителем микобактерий, так и активация существующего туберкулезного очага. Наиболее часто предпосылками к началу патологического процесса становятся асоциальное окружение, низкий материальный уровень, недостаточное питание, злоупотребление спиртным, неспецифические болезни органов дыхания, обусловленные курением. Однако ряд физиологических изменений, происходящих при беременности и после родов, способствует развитию туберкулеза у социально благополучных женщин. Основными из провоцирующих факторов являются:

  • Изменение клеточного иммунитета. Иммунные процессы, происходящие в организме беременной, направлены не только на защиту ребенка и женщины от возможного инфицирования, но и на предотвращение отторжения плода как чужеродного тела. При гестации существенно снижается функциональная активность Т-лимфоцитов, обеспечивающих элиминацию микобактерий.
  • Активный расход кальция. Этот микроэлемент в больших количествах требуется для построения костной системы плода, что приводит к его усиленному вымыванию из тканей пациентки. В результате старые кальцинированные очаги туберкулеза размягчаются, что потенцирует реактивацию или обострение патологического процесса у ранее инфицированных больных.
  • Послеродовая абдоминальная декомпрессия. Временное улучшение состояния в 3 триместре, вызванное высоким стоянием диафрагмы, после родов сменяется быстрым бронхогенным обсеменением легких. Этому способствует деструкция очагов туберкулеза при резком снижении внутрибрюшного давления с аспирацией казеозных масс в ранее здоровые отделы легких.
  • Грудное вскармливание. Секреция молока сопровождается высоким расходом белка, жиров, витаминов. Дефицит питательных веществ снижает резистентность к туберкулезу. Одновременно с этим могут активироваться старые очаги из-за вымывания кальция. Особо значимыми эти факторы становятся при пребывании родильницы в плохой социально-эпидемиологической обстановке.

По мнению специалистов в сфере акушерства, дополнительными предпосылками к развитию заболевания являются мобилизация всех систем у беременных, гормональная перестройка за счет функционирования плаценты. Группу риска составляют пациентки с впервые диагностированным виражом проб на туберкулин, имеющие контакт с бактериовыделителем, страдающие тяжелой экстрагенитальной патологией (сахарным диабетом, ХОБЛ, неспецифическим пиелонефритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки). Вероятность возникновения туберкулеза повышается при длительном приеме кортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, наличии вторичных иммунодефицитных состояний, в том числе ВИЧ-инфекции.

Патогенез

Механизм развития туберкулеза у беременной не отличается от патофизиологических изменений при туберкулезном процессе вне периода гестации. Первичное проникновение микобактерий сопровождается формированием специфического очага воспаления. В ответ на действие микроорганизма и его токсинов альвеолярные макрофаги выделяют интерлейкины и фактор некроза опухоли, потенцирующие пролиферацию T-лимфоцитов — иммунных клеток, которые играют ключевую роль в защите от возбудителя туберкулеза.

Реакция клеточного иммунитета и накопление в очаге поражения активированных макрофагов способствует образованию туберкулезной гранулемы. В специфический процесс вовлекаются внутригрудные лимфоузлы. Одновременно проникновение микобактерий стимулирует синтез плазменных антител. При адекватной защитной реакции очаг первичного туберкулеза заживает и кальцинируется. Снижение иммунитета становится причиной реактивации инфекции с дальнейшим распространением процесса.

Классификация

Точное определение варианта заболевания позволяет выработать оптимальную стратегию ведения беременности. Основными критериями, которые учитывают при систематизации болезни, являются время возникновения (первичный, вторичный туберкулез), фаза развития (инфильтрация, распад, обсеменение, рубцевание и др.), локализация процесса и его протяженность (легочной, внелегочной), наличие или отсутствие бактериовыделения (МБТ+, МБТ-), терапевтическая резистентность возбудителя, осложнения и остаточные явления. Для прогнозирования исхода беременности особенно важно учитывать клиническую форму болезни. У беременных может развиваться:

  • Легочный туберкулез. Наиболее распространенный вариант заболевания в гестационном периоде. Противопоказаниями для пролонгации беременности служат фиброзно-кавернозная и кавернозная формы инфекции, хронический процесс с диссеминацией и цирротический туберкулез, осложненные легочно-сердечной недостаточностью. Гестацию также рекомендуется прервать при впервые диагностированном прогрессирующем инфильтративном туберкулезе легких с распадом.
  • Внелегочной туберкулез. Специфическое воспалительное поражение микобактериями других органов у беременных наблюдается крайне редко. В казуистических случаях инфекционный процесс локализуется в кишечнике, брыжеечных лимфоузлах, брюшине, костях, суставах, ЦНС, мочевыводящих органах. Опасность в плане развития гестозов и других акушерских осложнений представляет туберкулез почек, осложненный хронической почечной недостаточностью I-III степени.

Симптомы туберкулеза у беременных

Клинические проявления заболевания, возникшего или рецидивировавшего на фоне беременности, неспецифичны. Слабость, недомогание, ухудшение аппетита, снижение веса, субфебрилитет, потливость и другие характерные признаки туберкулезной инфекции в I триместре беременности зачастую расцениваются как физиологические изменения или ранний токсикоз. Высокое стояние диафрагмы в III триместре вызывает лечебный эффект, подобный возникающему при пневмоперитонеуме. В результате типичная симптоматика даже распространенных инфильтративных и казеозно-деструктивных форм туберкулеза практически не проявляется. Наличие инфекции можно заподозрить на основании жалоб на длительный (более 3 недель) кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, одышку, боли в грудной клетке.

Осложнения

У 54% беременных с туберкулезом течение беременности является осложненным. На фоне интоксикации, влияющей на секреторную функцию надпочечников, увеличивается частота анемий, ранних токсикозов, поздних гестозов. Нарушение легочной вентиляции и оксигенации крови сопровождается фетоплацентарной недостаточностью с возможной задержкой развития плода. Снижение прочности плодных оболочек, связанное с инфекционным воздействием, приводит к преждевременному излитию околоплодных вод. Микобактерии могут передаваться плоду через пуповину или амниотическую жидкость. В первом случае первичные туберкулезные очаги формируются в печени, во втором — в различных органах. У части пациенток отмечается бурная родовая деятельность за счет повышения активности миометрия под действием накопившей молочной кислоты. Натуживание и усиленное дыхание в период изгнания увеличивают риск возникновения спонтанного пневмоторакса и легочного кровотечения.

Хотя у большинства женщин с туберкулезной инфекцией послеродовый период протекает без осложнений, абдоминальная декомпрессия, обессиливание и кровопотеря в родах могут обострить инфекционный процесс с развитием милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита. Несвоевременная диагностика и отсутствие адекватного лечения повышает смертность от заболевания на первом году после родов до 15-18%. 12% новорожденных от матерей с туберкулезом легких имеют признаки гипотрофии и хуже набирают массу тела после рождения. В результате гипоксического поражения мозга у них чаще наблюдаются дыхательные расстройства, изменения со стороны ЦНС.

Диагностика

Сложность своевременного диагностирования туберкулеза у беременных обусловлена неспецифичностью клинической картины, скудностью данных физикального обследования, ограниченным применением традиционного рентгенологического скрининга во время гестации. Рекомендованными методами исследований при подозрении на наличие у пациентки туберкулезной инфекции являются:

  • Кожная туберкулиновая проба. Методика считается безопасной и информативной. Показана всем больным из группы риска при отсутствии сведений о недавнем проведении исследования и его результатах. Индурация более 10 мм в месте внутрикожного введения препарата или вираж пробы подтверждает заражение туберкулезом.
  • Микробиологическое исследование. Для выявления микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов применяют микроскопию и культуральный посев. Забор материала с последующим бактериоскопическим и бактериологическим анализом выполняется три дня подряд. При возможном туберкулезе почек изучается моча.
  • ПЦР-исследование мокроты. Высокочувствительный и специфичный метод диагностики дает возможность обнаружить в биологическом материале единичные клетки и фрагменты ДНК возбудителя заболевания. При необходимости исследуются промывные воды бронхов, биоптаты, другие среды, в которых могут содержаться микобактерии.
  • Иммунологические тесты крови. Факт наличия в организме скрытой или активной тубинфекции возможно подтвердить с помощью современных иммуноферментных анализов: интерферонового теста и теста Т-спот. Однако осуществить топическую диагностику инфекционного процесса с помощью этих методов нельзя.
  • Рентгенография легких. Рентгенологическое исследование беременной выполняется в прямой проекции, что позволяет снизить возможную лучевую нагрузку на плод в 10 раз. Еще более безопасным считается обследование с использованием прорезиненного защитного фартука или выполненное на цифровых малодозных установках.

Косвенным подтверждением диагноза служат изменения в общем анализе крови (ускорение СОЭ, повышение уровня лейкоцитов с увеличением количества нейтрофилов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и снижением содержания лимфоцитов преимущественно за счет Т-хелперов), повышенная концентрация белка и гиперглобулинемия в плазме крови, уменьшение активности иммуноглобулинов (IgA, IgM). Для исключения внелегочного туберкулеза возможно проведение МРТ, УЗИ, инвазивных эндоскопических исследований с получением биоптата. Дифференциальная диагностика осуществляется с очаговой пневмонией, новообразованиями бронхов и легких.

Лечение туберкулеза у беременных

Дородовое сопровождение пациентки обеспечивают акушер-гинеколог и фтизиатр. Первой задачей после диагностики туберкулезной инфекции является решение вопроса о возможности пролонгации беременности. В настоящее время перечень показаний для искусственного прерывания гестации ограничен прогрессирующими деструктивными формами заболевания, активным костно-суставным туберкулезом и двухсторонним поражением почек с признаками их функциональной недостаточности. Медаборт обычно выполняется до 12-недельного гестационного срока. Более позднее прерывание беременности чревато обострением и быстрым прогрессированием туберкулеза.

Беременные, решившие вынашивать ребенка, трижды планово госпитализируются в стационар (до 12 недели, на 30-36 неделях и за 1-4 недели до родов), а в остальное время наблюдаются и лечатся в туберкулезном диспансере. Основными задачами терапии являются купирование активного инфекционного процесса, прекращение бактериовыделения, предупреждение легочных кровотечений, дыхательной недостаточности, акушерских осложнений. Пациенткам показано оздоровление в профильных санаториях, фитотерапия, богатая белком пища. Медикаментозное лечение проводится в 2 этапа — бактерицидный, длящийся 2 месяца, и 4-месячный стерилизующий. Выбор препаратов для химиотерапии туберкулеза ограничен лекарственными средствами, оказывающими минимальное воздействие на плод. Чаще всего беременным назначают так называемые медикаменты 1-го ряда:

  • Производные изоникотиновой кислоты. За счет ингибирования ДНК-зависимой РНК-полимеразы и торможения синтеза миколевых кислот клеточной мембраны оказывают выраженный бактериостатический эффект на микобактерии туберкулеза. В связи с проникновением через плаценту обычно применяются в сочетании с витамином В6 или в виде лекарственной формы, содержащей в составе железо.
  • Синтетические производные этилендиаминов. Препараты обладают крайне низкой токсичностью. Фактов, свидетельствующих об их тератогенном воздействии, не обнаружено. Действуют бактериостатически на интенсивно размножающиеся микроорганизмы. Нарушают липидный обмен микобактерий, структуру их рибосом и синтез белка. Используются в комбинированных схемах лечения.
  • Ансамицины. Полусинтетические антибиотики этой группы подавляют синтез РНК микобактерией, благодаря чему обладают выраженным бактерицидным действием. Воздействуют на резистентные формы микроорганизмов. Еще более эффективны спиропиперидильные производные ансамицинов. Поскольку средства способны повысить тонус миометрия, в 1-м триместре они практически не назначаются.

Торакопластику, торакостомию, плеврэктомию, оперативную коллапсотерапию и другие хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям при осложненном течении туберкулеза, выявлении прогрессирующей туберкуломы, деструктивных вариантах заболевания с бактериовыделением. На этапе предоперационной подготовки клинико-экспертной комиссии зачастую приходится решать вопрос о прерывании беременности. При эффективной консервативной терапии гестацию рекомендуется завершать естественными родами с применением обезболивания и спазмолитиков. Родоразрешающие операции (накладывание вакуум-экстрактора, акушерских щипцов) и кесарево сечение выполняются только при наличии соответствующих акушерских показаний (преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипоксии ребенка, клинически узкого таза, предлежания плаценты, поперечного положения плода).

Прогноз и профилактика

Еще недавно туберкулез принадлежал к числу наиболее частых медицинских показаний к прерыванию гестации. В наши дни своевременное выявление, систематическое наблюдение, комплексное лечение позволяют большинству женщин с диагностированным мелкоочаговым, ограниченным фиброзно-очаговым, гематогенно-диссеминированным легочным туберкулезом без риска выносить здорового ребенка. Профилактика предполагает планирование гестации пациентками, ранее перенесшими туберкулезную инфекцию, обязательный скрининг заболевания у родственников беременных. Рекомендовано рациональное питание с достаточным количеством белковых продуктов, отказ от курения и злоупотребления спиртным, ограничение тяжелых физических нагрузок и стрессов. Новорожденным с профилактической целью показана вакцинация БЦЖ. Кормление грудью допускается только при неактивном туберкулезе.

Читайте также:  Что такое серебристый стафилококк и какие виды его еще существуют?
Ссылка на основную публикацию