Группы диспансерного учета и наблюдения при туберкулезе легких у детей и взрослых

Туберкулез: группы диспансерного учета

Туберкулез известен как серьезное инфекционное заболевание, чреватое множеством осложнений. Болезнь несет не только индивидуальную, но и общесоциальную угрозу, поэтому для борьбы с ней создаются специализированные медицинские учреждения – противотуберкулезные диспансеры.

Диспансеризация больных

Лечение в диспансерах является добровольным, абсолютно бесплатным и предоставляется за государственный счет. Исключения составляет лишь открытая разновидность туберкулеза, подразумевающая диспансеризацию в соответствии с судебным постановлением.

Диспансер представляет собой организационную структуру, включающую стационар, амбулаторное отделение и физиотерапевтическую службу. Диагностический центр базируется на рентгенологическом кабинете, микробиологической и клинико-диагностической лабораториях, а также на кабинетах функциональной и эндоскопической диагностики. В отдельных случаях на территории диспансера могут находиться санаторий и мастерские.

Основной целью учреждения выступает ведение диспансерного учета, включающее в себя раннее выявление признаков заболевания для своевременного начала лечения. В результате полного избавления от признаков болезни больного снимают с учета. При необратимых изменениях в организме пациент остается на учете в течение всей жизни.

Назначение диспансерного учета

Важнейшей лечебной мерой является распределение больных по специализированным категориям наблюдения, классифицируемым относительно формы и тяжести течения болезни. Такое разделение позволяет индивидуализировать подход к консультации и лечению отдельных категорий больных, упрощая пусть к излечению или облегчению симптомов.

Назначение группы наблюдения позволяет достигнуть следующих результатов:

  • Продуктивный процесс лечения согласно графику консультаций и обследования
  • Индивидуальный подбор эффективных алгоритмов терапии
  • Комфортная реабилитация и своевременное снятие с учета выздоровевших пациентов.

Диспансерный учет для взрослых пациентов

Существуют небольшие различия в диспансеризации взрослых и детей. Пациенты, достигшие совершеннолетия, обычно проходят регулярную диспансеризацию в целях профилактики и ранней диагностики изменений в легких.

Формирование специализированных категорий классифицируется по принципу тяжести заболевания и уровню его социальной опасности. Разделяют следующие категории наблюдения:

  • Нулевая (0)
  • Первая (i)
  • Вторая (ii)
  • Третья (iii)
  • Четвертая (iv)
  • Пятая (v)
  • Шестая (vi)
  • Седьмая (vii).

Нулевая группа наблюдения охватывает больных с неявной активностью процесса изменений в органах дыхания, а также лиц с неподтвержденным диагнозом.

В свою очередь, эта категория делится на следующие подвиды:

  • 0-А – в нее входят больные, которым необходимо дополнительное обследование с целью уточнения диагноза
  • 0-Б – включает пациентов, направленных на дополнительные исследования с целью подтверждения или опровержения диагноза.

Первая группа наблюдения – это люди с активной формой заболевания, характеризующейся воспалительным процессом в дыхательных органах. Включает в себя:

  • I-А – туберкулез выявлен впервые
  • I-Б – обостренная форма туберкулеза, длящегося более двух лет
  • I-В – лечение было прервано или не завершено должным образом в связи с отсутствием контрольного обследования в конце терапии.

К второй группе относят пациентов с активным затихающим туберкулезом. Подразделяется на:

  • II-А, включающую больных, для которых излечение может быть достигнуто благодаря интенсивному курсу лечения
  • II-Б, в которую входят люди с рецидивами, а также с запущенным туберкулезом, полное излечение от которого невозможно, однако больные всё еще нуждаются в укрепляющей и противорецидивной терапии.

Третья категория наблюдения создана для достигших выздоровления лиц и является контрольной. Нахождение в ней дает высокие шансы на полное снятие с учета в результате прохождения стандартного контроля в виде бактериологических и рентгенологических исследований.

В четвертую входят лица, состоящие в сфере повышенного риска из-за контакта с больными с открытыми формами заболевания, однако сами не являющиеся носителями.

Пятая группа – это люди с внелегочными формами туберкулеза, а также полностью от него излечившиеся.

В шестую входят дети с положительной реакцией Манту, состоящие в сфере повышенного риска.

Седьмая группа охватывает пациентов, страдающих остаточными симптомами после вылеченного туберкулеза, в связи с высокой вероятностью рецидива.

Особенности назначения группы наблюдения для детей

Профилактика туберкулеза среди детей и обнаружение его признаков, а также предрасположенности к нему, проводится ежегодно посредством Манту (для новорожденных – БЦЖ).

Важно! В большинстве случае риски инфицирования детей связаны с их контактом с больными взрослыми.

Положительная реакция на Манту является основанием для постановки на учет с отнесением к VI группе наблюдения. В данном случае она разделяется на следующие категории:

  • VI-А, включающая детей с выявленными признаками первичного развития заболевания
  • VI-Б, к которой относят детей с излишне активной реакцией на пробы
  • VI-В, в которой состоят дети с повышенным уровнем чувствительности к туберкулину.

Стоит отметить, что вне зависимости от группы наблюдения, к которой относят детей, при обратимых формах болезни существуют серьезные шансы на полное излечение и своевременное снятие с учета в диспансере.

Диспансерное наблюдение

Одной из основ диспансерного метода является организация постоянного, непрерывного и активного наблюдения за всеми больными, состоящими на учете, а также за категориями здоровых лиц, относящихся к группам риска. С точки зрения эпидемиологической опасности, клинического состава, прогноза, развития репаративных процессов, нуждаемости в применении тех или иных методов лечения и профилактики эти контингента разнообразны. Этими различиями объясняется необходимость дифференцированного подхода к характеру и длительности наблюдения и распределению диспансерного контингента на различные группы, что нашло отражение в приказе Министерства здравоохранения «Об утверждении методических указаний по группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулезными учреждениями».

Диспансерная группировка. При отнесении состоящего на диспансерном учете лица в соответствующую группу наблюдения принимаются во внимание в первую очередь:

  • 1) клинико-анатомическая форма, фаза процесса;
  • 2) наличие бактериовыделения;
  • 3) характер и объем остаточных изменений;
  • 4) факторы, отягощающие течение заболевания и его прогноз.

Остаточными называются неактивные изменения туберкулезной этиологии, обнаруживаемые в легких как у лиц, перенесших в прошлом туберкулез, и излеченных от него в результате применения терапевтических методов, так и при спонтанном излечении, выявляемом обычно при профилактическом осмотре («рентгеноположительные» лица). С точки зрения степени опасности реактивации рекомендуется различать малые и большие остаточные изменения. К малым остаточным изменениям относятся небольшой фиброз, единичные, четко очерченные очаги, мелкие кальцинаты. Более распространенные остаточные изменения рассматриваются как большие; сюда же следует причислить образования, развивающиеся при неполноценном заживлении (множественные и осум-кованные очаги, цирроз), если в результате достаточно длительного наблюдения установлена их неактивность.

Отягощающими принято считать факторы, способные ослабить сопротивляемость организма туберкулезной инфекции, например некоторые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, перенесенная резекция желудка, заболевания легких пылевой этиологии, психические расстройства, в частности шизофрения), алкоголизм, наркомания, беременность, роды, аборты, лактация, а также неблагоприятные условия труда и быта. Наличие отягощающих факторов имеет определенное прогностическое значение и диктует известную осторожность при решении вопроса о переводе больного в неактивную группу или о снятии бактериовыделителя с эпидемиологического учета.

Взрослые, состоящие на диспансерном учете, распределяются на следующие группы учета: I группа — активный туберкулез органов дыхания; II группа — затихающий активный туберкулез органов дыхания; III группа — клинически излеченный туберкулез органов дыхания; IV группа — здоровые, состоящие в контакте с бактериовыделителем; V группа — внелегочные локализации туберкулеза; VII группа — лица с повышенным риском заболевания (рецидив). Для взрослых VI группа учета не применяется. Кроме того, в «нулевую группу» включается временно — до уточнения степени активности туберкулез органов дыхания неясной активности.

Первая группа учета. Наибольшего внимания заслуживает I группа учета, в которую входят все больные туберкулезом органов дыхания в фазе инфильтрации, распада и обсеменения, а также больные с экссудативным плевритом. Это группа углубленной «диспансерной обработки»; отнесенные к этой группе больные подвергаются систематическому лечению (антибактериальному, хирургическому, санаторному, больничному), а в их домашней обстановке проводятся санитарно-профилактические мероприятия. В отношении больных первой группы диспансер ставит себе целью добиться клинического излечения, восстановления трудоспособности, а в соответствующих случаях —санации очага туберкулезной инфекции. Внутри этой группы выделяются бактериовыделители (I + ), состоящие на особом учете. Частота посещения диспансера больными I группы находится в зависимости от применяемых методов лечения, но не реже 1 раза в месяц. Участковый врач посещает этих больных на дому 1—2 раза в год.

Первая группа состоит из двух подгрупп (IA, IБ). В подгруппу IA входят больные с впервые установленным диагнозом туберкулеза, а также с обострением или рецидивом после ранее проведенного эффективного лечения. К подгруппе IБ относятся больные, у которых вследствие несвоевременного выявления или неполноценно проведенного либо неэффективного лечения сформировался хронический туберкулезный процесс. В свою очередь подгруппа IБ делится на две категории:

  • 1) больные хроническими деструктивными формами туберкулеза легких при наличии бактериовыделения и каверн свыше 2 лет;
  • 2) больные, не выделяющие микобактерии туберкулеза при наличии осумкованной эмпиемы или туберкуломы в фазе распада.

Больные подгруппы IA при отсутствии отягощающих факторов могут быть переведены во II группу учета после эффективного завершения основного курса химиотерапии или через год после успешно проведенной операции резекции легкого. Лица с малыми формами туберкулеза легких без распада и бактериовыдеЛения при полном рассасывании или небольших остаточных изменениях и при отсутствии симптомов активности процесса могут быть переведены из I непосредственно в III группу учета. Больные подгруппы IБ, не состоящие на учете бактериовыде-лителей, переводятся во II группу не ранее чем через год после ликвидации полости распада или эмпиемы. Бывшие бактериовыделители снимаются с эпидемиологического учета через 9—12 мес после исчезновения микобактерий в мокроте и закрытия полости распада. При наличии отягощающих обстоятельств или плохом заживлении больные продолжают состоять на учете еще 1—2 года, чтобы можно было многократными исследованиями (в том числе обязательны посевы) доказать стойкость абациллиро-вания.

В ходе наблюдения за больными, отнесенными к подгруппе IA, рекомендуется производить рентгенограммы каждые 2 мес, а определение лекарственной чувствительности в ходе химиотерапии — каждые 3 мес. У больных, состоящих в подгруппе IБ, рентгенография производится I раз в 3—6 мес, а лекарственная чувствительность микобактерий определяется 1 раз в год, но в периоде проведения химиотерапии — каждые 3 мес.

Вторая группа учета. В нее включают больных, у которых наблюдается тенденция к затиханию процесса и излечению, но процесс еще полностью не потерял своей активности. Сюда в первую очередь относятся больные очаговыми формами, являющиеся, как правило, доброкачественными и излечимыми, а также с диссеминирован-ными формами, туберкуломами, больные, перенесшие хирургическое вмешательство — с выраженными репаратив-ными явлениями (фазы рассасывания и уплотнения). Эти больные также нуждаются в систематическом наблюдении и проведении лечебно-профилактических и общеоздоровительных мероприятий, так как благоприятное течение процесса на определенном этапе хотя и указывает на хороший прогноз, но не является полной гарантией против возможности его обострения и прогрессирования. Этим больным рекомендуется проведение коротких 2—3-месячных (обычно весной и осенью) курсов химиотерапии в амбулаторных или санаторных условиях. Они должны посещать диспансер не реже 1 раза в 3 мес, а во время проведения курса лечения — не реже 2 раз в месяц. В ходе наблюдения больных II группы следует проводить: рентгенографическое обследование 1 раз в 3—6 мес; исследование на бактериовыделение 1 раз в 3 мес методом бактериоскопии, а у выделявших в прошлом микобактерии туберкулеза или имевших полость распада, кроме того, не реже 1 раза в год методом посева.

При отсутствии явлений активности и отягощающих факторов больные с малыми остаточными изменениями наблюдаются во II группе обычно в течение 1 года. Но при больших остаточных изменениях или при наличии отягощающих факторов, а также у больных, перенесших хронический деструктивный процесс, срок наблюдения во II группе удлиняется еще на 1 год. Это относится также к больным старше 50 лет, так как для этого возраста характерно более медленное развитие репаративных процессов. Больные с крупными туберкуломами (больше 4 см в диаметре) остаются во II группе под многолетним наблюдением. До перевода в III группу больной должен быть тщательно обследован с применением рентгенографии (при необходимости и томографии) и лабораторных анализов; особенно важно исследование мокроты или промывных вод трахеи (посев). При столь подробном исследовании иногда вскрываются признаки активности, которые могли ускользнуть от лечащего врача при текущем наблюдении. Заочный перевод больных в III группу, в течение длительного времени не посещающих диспансер, недопустим. Если у больного, состоящего на учете во II группе, наступает обострение процесса, он должен быть переведен в I группу.

Третья группа учета. В III группу учета включают больных с неактивными туберкулезными изменениями в легких, переведенных из I и II групп. Вопрос о неактивном излеченном туберкулезе легких, в том числе и вопрос о контингенте III группы учета, приобретает в настоящее время особенно важное значение по следующим причинам: неактивные туберкулезные изменения являются довольно частым источником рецидива; частота рецидивов, их предупреждение и своевременное выявление представляет собой предмет постоянной заботы диспансера и один из существенных показателей его деятельности; благодаря высокой эффективности комплексной терапии туберкулеза число излечиваемых больных увеличивается и наблюдение за ними становится трудоемкой и сложной работой, направленной на проверку устойчивости выздоровления, предупреждение рецидива и своевременное распознавание такового. Реконвалесценты посещают диспансер не реже 2 раз в год. Они должны быть предупреждены о том, что в случае ухудшения самочувствия им следует без промедления явиться к лечащему врачу. Эти лица должны соблюдать режим, диету. Им противопоказаны профессии, связанные с вдыханием газов, пыли или с неблагоприятными метеорологическими условиями. В ходе наблюдения они подвергаются рентгенографии не реже 1 раза в 6 мес. Исследование на микобактерии проводится каждое полугодие методом бактериоскопии, а у лиц, имевших в прошлом полость распада или выделявшим микобактерии,— не реже 1 раза в год методом посева.

Читайте также:  Основные симптомы, виды и способы лечения цитомегаловируса

В III группе учета выделяют две подгруппы: подгруппа IIIA с большими остаточными изменениями и подгруппа IIIБ с малыми остаточными изменениями. При наличии больших остаточных изменений или отягощающих факторов (особенно при их сочетании) рекомендуется проводить 2-месячный противорецидивиый курс химиотерапии 1—2 раза в год в амбулаторной обстановке (по показаниям — в условиях санатория). Относящихся к подгруппе IIIA следует держать на учете в III группе 3—5 лет, после чего их переводят в VII группу (VIIA), а состоящие в подгруппе IIIБ находятся в III группе 1 год, после чего они могут быть сняты с учета. В случае наступления рецидива заболевшего немедленно переводят из III в I группу.

Четвертая группа учета. Эту группу учета составляют здоровые люди, имеющие бытовой контакт (семейный или комнатный) с бактериовыделителем («бытовые контакты», «контактирующие»). Эти лица относятся к группе риска и должны проверяться в диспансере не реже 1 раза в полугодие. В случае прекращения контакта (например, после переезда бактериовыделителя или его смерти) наблюдение за контактирующими продолжается еще в течение 1 года. Если же процесс у бактериовыделителя переходит в закрытую форму, обязательное наблюдение за контактирующими может быть закончено после снятия больного с эпидемиологического учета.

Пятая группа учета. К V группе относятся больные внелегочными локализациями туберкулеза (туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, кожи, периферических лимфатических узлов и др.), которые состоят на особом учете, но должны быть также известны участковому фтизиатру. Последнее необходимо для своевременного выявления у этих больных возможного поражения органов дыхания. При сочетании туберкулеза легких с внелегочной локализацией туберкулеза отнесение больного к той или иной группе учета зависит от того, в каком органе проявление болезни является более активным.

V группа делится на 3 подгруппы (VA, VБ, VВ); В подгруппу VA включают больных активной формой внелегочного туберкулеза, нуждающихся в проведении лечебно-профилактических мероприятий, направленных на излечение и восстановление трудоспособности больного и санацию очага туберкулезной инфекции. Больные внелегочными локализациями, выделяющие микобактерии туберкулеза (например, с мочой при поражении почек или гноем при свищевых формах костно-суставного или туберкулеза лимфатических узлов), состоят на учете бак-териовыделителей. К подгруппе VБ относятся больные затихающим активным внелегочным туберкулезом, переведенные из подгруппы VA. В подгруппе VB состоят лица с неактивными внелегочными изменениями туберкулезной этиологии либо переведенные из подгруппы VA в VБ или же взятые на учет по поводу неактивных изменении в различных органах.

Частота посещения диспансера и сроки наблюдения состоящих в V группе и ее подгруппах определяются соответствующими специалистами с учетом течения процесса и проводимого лечения. Все больные с внелегочными локализациями (равно как и излеченные) при отсутствии у них легочного процесса подлежат клинико-рентгенологическому контролю участкового фтизиатра не реже 1 раза в полугодие.

Седьмая группа учета. В эту группу входят лица с повышенным риском заболевания туберкулезом или рецидива. VII группа состоит из двух подгрупп (А и Б). В подгруппе VIIA («риск рецидива») состоят лица с большими остаточными изменениями, переведенные из III группы. В подгруппу VIIB (повышенный риск заболевания) включают лиц с впервые выявленными выраженными неактивными изменениями в легких (цирроз, плотные очаги, множественные кальцинаты). При наличии отягощающих факторов в каждую из этих 2 подгрупп могут быть также взяты под наблюдение больные с малыми остаточными изменениями. Состоящих в VII группе следует осматривать в диспансере ежегодно. Им следует производить флюорограмму или рентгенограмму, а также исследование на микобактерии туберкулеза не реже 1 раза в год методом бактериоскопии бывшим бактериовыделителям и не менее 1 посева в год лицам, у которых в прошлом наблюдался хронический деструктивный процесс.

Наличие VII группы учета означает значительное увеличение контингентов диспансерного наблюдения. Однако многочисленные наблюдения советских и зарубежных исследователей подтверждают полную обоснованность контроля за лицами, включаемыми в эту группу. В современных условиях примерно 60% заболеваний активным туберкулезом в городах выявляется при рентгенологическом обследовании. При сплошном флюорографическом обследовании выраженные остаточные изменения в легких туберкулезного генеза были обнаружены среди городского населения в 4%, а среди сельского — в 7% случаев.

Нулевая группа учета. В так называемую нулевую группу (0) включают лиц с туберкулезными изменениями в легких при необходимости уточнения вопроса об их активности. Установление нулевой группы учета содействует уменьшению числа случаев гипердиагностики активного туберкулеза, которая, по данным Н. М. Рудого и соавт. (1977), в некоторых диспансерах достигала в 60-х годах 20% впервые выявленных больных, и гиподиагностики, которая доходила до 10%. Формирование контингента нулевой группы происходит в основном из выявленных при массовых обследованиях. Из включенных в нулевую группу лиц с туберкулезными изменениями сомнительной активности после проведенной пробной химиотерапии активность туберкулеза подтвердилась в 58%, а в 42% случаев изменения оказались неактивными. Длительность наблюдения в нулевой группе может быть различной, но не должна превышать 6 мес.

8.3. Диспансерные группы больных туберкулезом

Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля: при обратимости процесса до клинического излечения, а при необратимости туберкулезных изменений до конца жизни. Группировка диспансерных контингентов основана на лечебно-эпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру:

  1. правильно формировать группы наблюдения;
  2. своевременно привлекать их на обследование;
  3. определять лечебную тактику;
  4. проводить реабилитационные и профилактические мероприятия;
  5. решать вопросы их движения по группам учета;
  6. снимать с диспансерного наблюдения.

Нулевая группа – (0)
В нулевой группе наблюдают:

  1. лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса;
  2. лица нуждающиеся в дифференциальной диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации.

Лиц, у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, включают в нулевую А – подгруппу (0-А).

Лиц для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний зачисляют в нулевую – Б – подгруппу (0-Б).

Первая группа (I).
В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации.
Выделяют 2 подгруппы:

  • первая – (I – А) – больные с впервые выявленным заболеванием;
  • первая – (I – Б) – с рецидивом туберкулеза.

В обеих подгруппах выделяют больных с бактериовыделением (I-А – МБТ+, I-Б – МБТ+) и без бактериовыделения (I-А –МБТ-, I-Б – МБТ-). Дополнительно выделяют больных (I-В), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен).

Вторая группа (II)
Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:

  • вторая – (II-А) — больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение;
  • вторая – (II-Б) – больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и, которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии.

Третья группа (III)
В третьей группе (контрольной) учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений.

Четвертая группа – (IV).
В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. Ее подразделяют на две подгруппы:

  • четвертая – (IV-А) для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции;
  • четвертая – (IV- Б) для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции.

Некоторые вопросы тактики диспансерного наблюдения и учета.

Определение активности туберкулезного процесса.
Туберкулез сомнительной активности.
Данным понятием обозначают туберкулезные изменения в легких и других органах, активность которых представляется неясной. Для уточнения активности туберкулезного процесса выделена 0 (нулевая) – подгруппа диспансерного наблюдения, назначение которой состоит в проведении комплекса диагностических мероприятий. Основной комплекс диагностических мероприятий проводят в течение 2-3 недель. Из нулевой группы пациенты могут быть переведены в первую или направлены в лечебно-профилактические учреждения общей сети.

Активный туберкулез.
Специфический воспалительный процесс, вызванный микобактериями туберкулеза (МБТ) и определяемый комплексом клинических, лабораторных и лучевых (рентгенологических) признаков. Больные активной формой туберкулеза нуждаются в проведении лечебных, диагностических, противоэпидемических, реабилитационных и социальных мероприятий. Всех больных активным туберкулезом, выявленных впервые или с рецидивом туберкулеза, зачисляют только в I группу диспансерного наблюдения.

Хроническое течение активных форм туберкулеза.
Длительное, более 2 лет, в т.ч. волнообразное с чередованием затихания и обострения течение заболевания, при котором сохраняются клинико–рентгенологические и бактериологические признаки активности туберкулезного процесса. Хроническое течение активных форм туберкулеза возникает вследствие позднего выявления заболевания, неадекватного и несистематического лечения, особенностей иммунного состояния организма или наличия сопутствующих заболеваний, осложняющих течение туберкулеза.

Клиническое излечение.
Исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения. Констатация клинического излечения туберкулеза и момент завершения эффективного курса комплексного лечения определяются отсутствием положительной динамики признаков туберкулезного процесса, в течение 2-3- месяцев. Срок наблюдения в I группе не должен превышать 24 месяца, включая 6 месяцев после эффективного хирургического вмешательства.

Бактериовыделители.
Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и патологическом материале обнаружены МБТ. Из больных внелегочными формами туберкулеза к бактериовыделителям причисляют лиц, у которых МБТ обнаруживают в отделяемом свищей, в моче, менструальной крови или выделениях других органов. Больные, у которых МБТ выделены при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала, как бактериовыделители не учитываются. В целях установления бактериовыделения у каждого больного туберкулезом до начала лечения должна быть тщательно исследована мокрота (смывов бронхов) и другое патологическое отделяемое не менее трех раз методом бактериоскопии и посевом. Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (включая культуральными ), с промежутками в 2-3 месяца.

Прекращение бактериовыделения (cиноним «абацилл ирование») – исчезновение МБТ из биологических жидкостей и патологического отделяемого из органов больного, выделяемых во внешнюю среду. Абациллирование подтверждается двумя отрицательными последовательными бактериоскопическими и культуральными (посев) исследованиями с промежутком в 2-3 месяца после первого отрицательного анализа.

Остаточные посттуберкулезные изменения.
К остаточным изменениям относят плотные кальцинированные очаги и фокусы различной величины, фиброзные и цирротические изменения (том числе с остаточными санированными полостями), плевральные наслоения, послеоперационные изменения в легких, плевре и других органах и тканях, а также функциональные отклонения после клинического излечения. Единичные (до 3) мелкие (1 см), плотные и обызвествленные очаги, ограниченный (фиброз в пределах 2 сегментов) расценивают как малые остаточные изменения. Все другие остаточные изменения считают большими.

Деструктивный туберкулез – активная форма туберкулезного процесса, с наличием распада ткани, определяемого комплексом лучевых методов исследования. Основным методом выявления деструктивных изменений в органах и тканях является лучевое исследование (рентгенологическое –обзорные рентгенограммы, томограммы). Закрытием (заживлением) полости распада считают ее исчезновение, подтвержденное методами лучевой диагностики.

Обострение (прогрессирование).
Появление новых признаков активного туберкулезного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни, до диагноза клинического излечения. Возникновение обострения свидетельствует о неэффективном лечении и требует его коррекции.

Рецидив.
Появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него, наблюдающихся в III группе или снятых с учета в связи с выздоровлением. Появление признаков активного туберкулеза у спонтанно выздоровевших лиц, ранее не состоявших на учете противотуберкулезных учреждений, расценивают как новое заболевание.

Формулировка диагноза.
Например:

  1. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (S2) в фазе распада и обсеменения, МБТ +.
  2. Туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника с деструкцией тел позвонков Th 8-9, МБТ-.
  3. Кавернозный туберкулез правой почки, МБТ +.

При переводе пациента во II группу (с хроническим течением туберкулеза) указывают ту клиническую форму туберкулеза, которая имеет место на текущий момент. Во время взятия на учет была инфильтративная форма туберкулеза. При неблагоприятном течении заболевания сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких (или сохраняется крупная туберкулема с распадом или без него). В переводном эпикризе должен быть указан диагноз фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (или туберкулемы).

При переводе пациента в контрольную группу учета (III) диагноз формулируют по следующему принципу: клиническое излечение той или иной формы туберкулеза (выставляют наиболее тяжелый диагноз за период болезни) с наличием остаточных посттуберкулезных изменений (больших и малых) в виде (указать характер и распространенность изменений, характер и остаточных изменений).
Примеры.

  1. Клиническое излечение очагового туберкулеза легких с наличием малых остаточных посттуберкулезных изменений в виде единичных мелких, плотных очагов и ограниченного фиброза в верхней доле левого легкого.
  2. Клиническое излечение диссеминированного туберкулеза легких с наличием больших остаточных посттуберкулезных изменений в виде многочисленных плотных мелких очагов и распространенного фиброза в верхних долях легких.
  3. Клиническое излечение туберкулемы легких с наличием больших остаточных изменений в виде рубцов и плевральных утолщений после малой резекции (S1, S2) правого легкого.
Читайте также:  Симптомы и лечение туберкулеза внутригрудных и периферических лимфоузлов у детей и взрослых

У больных внелегочным туберкулезом диагнозы формулируют по такому же принципу.
Примеры.

  1. Клиническое излечение туберкулезного коксита справа с частичным нарушением функции сустава.
  2. Клиническое излечение туберкулезного гонита слева с исходом в анкилоз.
  3. Клиническое излечение туберкулезного гонита справа с остаточными изменениями после операции – анкилоз сустава.

Специфика диспансеризации при туберкулезе

Туберкулез является широко известной болезнью, которая вызывается палочной Коха. Поражаются чаще легкие, и очень редко другие органы. Распространение происходит воздушно-капельным путем. Инкубационный период длиться долго или вообще инфекция не выдает себя на протяжении всей жизни человека. По статистике, 1 случай из 10 активируется.

Значение диспансеризации

В 2013 году была создана программа проверки населения на наличие признаков заболевания туберкулезом. Тогда вышел первый приказ по этому поводу: «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения».

Проходить обследования обязаны ежегодно все люди по направлению врача, независимо от возраста. Кроме туберкулеза, прохождение таких мероприятий помогает выявить другие заболевания, которые являются наиболее частыми в исследуемом возрасте.

Это могут быть сердечно-сосудистые болезни, рак, диабет и др.

Второй приказ вышел 3 февраля 2015 года, он:

  • утверждал порядок проведения медосмотра,
  • определял утратившим силу предыдущий приказ,
  • обозначал дату вступления в действие новых правил.

В этом же году вышел другой приказ о форме ведения документов и отчетов при исполнении диспансеризационных мероприятий, а также последовательность их заполнения. Он заменял вышедший в 2013 году приказ № 382Н.

В России диспансерная помощь при таком заболевании общедоступна и предлагается бесплатно. Наблюдения за больными проводятся независимо от согласия, а помощь оказывается при добровольном обращении. Однако при выявлении палочки у человека, он будет обязан пройти дополнительное обследование в специальных медицинских учреждениях, имеющих соответствующую лицензию. Если он будет не согласен, то вмешивается суд и милиция, поскольку человек является угрозой для окружающих. Заразившегося насильно госпитализируют.

Задачи учреждения по диспансеризации:

  1. Профилактика.
  2. Обнаружение зараженных на первой стадии развития болезни.
  3. Лечение больных.
  4. Обучение врачей и интернов.

При диагностике заболевания делается прогноз, устанавливается группа учета и длительность контроля: либо до излечения, если такое возможно, либо наблюдение будет осуществляться пожизненно.

Группы учета при туберкулезе у детей и взрослых

Различают группы диспансерного учета при развитии туберкулеза у детей:

  • Нулевая — проводится анализ ребенка или подростка на выявление палочки Коха.
  • Первая — проводится разделение заразившихся детей на две подгруппы: с осложнениями и без них.
  • Вторая — включает больных с затяжным течением заболевания.
  • Третья — дети, у которых отмечается наибольшая возможность повторно заболеть. Сюда включают впервые заболевших и переведенных из первой и второй группы.
  • Четвертая— включает детей, находящихся в непосредственной близости к носителю инфекции. Это могут быть соседи, родственники, еще хуже – родители. Кроме этого, заражение может настигнуть в школьных учреждениях, институтах.

Пятая — дети, имеющие осложнения. Разделяют на носителей:

  • вирус у которых распространился по всему организму,
  • имеющих очаговые поражения,
  • имеющих неактивные очаговые поражения тела.
  • Шестая— дети, имеющие высокий риск заболевания. Сюда входят дети с раннего возраста, имеющие подозрения на наличие палочек Коха в организме или, у которых уже был диагностирован вирус ранее, а также, с усилившейся чувствительностью на препарат.
  • Разделение групп учета у взрослых происходит по тому же принципу, что и для детей, но все же существуют некоторые отличия: Выделяют такие группы:

      Нулевая – сюда входят лица, у которых активность заболевания еще не установлена.

    Первая – люди, имеющие активные формы бактерии. Выделяют подгруппы:

    • в первый раз заболевшие,
    • повторно заразившиеся.

    Еще делят на тех, у кого бактерии могут выделяться из организма, заражая окружающих, и тех, которые не способны распространять палочку Коха на других людей. Сюда, так же, относят людей, которые прервали курс лечения.

  • Вторая – лица, с продолжительным течением заболевания. Сюда входят те, кто имеет шанс на выздоровление, и те, кто имеет хроническую форму заболевания.
  • Третья – включает взрослых людей, которые преодолели эту тяжелую болезнь, с помощью прохождения курса лечения. Такие люди все равно остаются под наблюдением специалистов.
  • Четвертая , если человек имеет профессиональные или бытовые контакты с человеком, являющимся носителем открытой формы недуга.
  • Тактика наблюдения и учета

    Существует определенная тактика наблюдения и учета в диспансерных учреждениях. Она зависит от того, насколько активно протекает заболевание:

    1. Сомнительная активность вируса в организме. Относят нулевую группу диспансерного учета больных. В этом случае проводят дополнительный осмотр больного в течении двух – трех недель. При выявлении активности, пациента переводят в первую группу, или же направляют в общую профилактическую больницу.
    2. Активированный вирус. Начинается воспалительный процесс в зараженном органе. Больные первой группы диспансерного наблюдения. Больные нуждаются в медицинской помощи.
    3. Хроническая активность формы – наблюдается более двух лет. Болезнь может утихать и снова обостряться, причем в любой из периодов признаки сохраняются, и специалисту не составляет труда их обнаружить с помощью общих методов диагностики. Вторая группа диспансерного учета при туберкулезе. Затяжная форма болезни образуется при несвоевременном обращении больного в клинику или при неправильном лечении, лечении с перерывами, может развиться при каких-то особенностях организма, наличии осложнений. В этом случае проводят операцию и дальнейшее наблюдение в течение 24 месяцев. Считается, что человек выздоровел, если вирус не активировался два-три месяца.
    4. Абациллированность. Сюда относят людей, в биологических жидкостях которых отмечается активная форма вируса. Чтобы определить, находится ли болезнетворная палочка в выделяемых веществах, пользуются такими методами, как посев и бактериоскопия. При лечении данные методы диагностики используют каждый месяц, до полного исчезновения активных форм палочки Коха в биологических веществах человека, попадающих в окружающую среду.
    5. Изменения, происходящие после заболевания. Включают густые очаги кальция, волокнистые изменения и патогенные разрастания соединительной ткани, остаточные отклонения и послеоперационные модификации в легких, их оболочке и других органах и тканях, а также функциональный дефект после клинического излечения. Такие больные периодически наблюдаются для исключения активизации болезни.
    6. Проявления деструктивных процессов на протяжении периода протекания болезни. Отмечают распад тканей. Выявляют данный процесс с помощью лучевого исследования. Требуется дальнейшее обследование для установления уровня повреждения организма.
    7. Обострение болезни. Появление новых признаков или активация старых после периода смягчения. Обычно такое состояние является следствием неправильного лечения, не подходящего больному из-за особенностей организма., или же проведения некорректной терапии, при которой больной переставал следовать инструкциям врача.
    8. Повторное заболевание. Люди, когда-то болевшие туберкулезом, после выздоровления снова подвергаются риску оказаться в рядах инфицированных. Сюда относят третью группу диспансерного учета больных. Такая ситуация требует немедленного лечения, т.к. именно вторичный туберкулез чаще всего приводит к инвалидности и летальному исходу.

    Способы лечения диспансерных больных

    Как и все болезни, туберкулез легче лечить на ранних стадиях, когда микроб обнаруживается в первый раз у человека. При этом терапия должна включать в себя несколько видов медикаментов, различным образом влияющих на вирус.

    Но для данного типа заболевания одних лекарств мало, лечение должно включать физиотерапию, упражнения на дыхание, препараты поднимающие иммунитет. Кушать нужно больше обычного, так как, организму требуется для борьбы с инфекцией огромное количество энергии. Терапия должна проходить непрерывно, и быть подходящей для больного туберкулезом, иначе форма может перейти в устойчивую к медикаментам. Хирургическое вмешательство проводится крайне редко, когда удаляют часть патогенного органа.

    При неправильном лечении смерть настигает пациента в 50 % случаях уже к следующему году или переходит в хроническую форму. При этом человек остается опасным для окружающих, выделяя заразу во внешнюю среду. Основными методами диспансерного лечения больных туберкулезом являются:

    Химиотерапия

    Химиотерапия включает в себя несколько форм:

    • классическая – трехкомпонентная (Изониазид, ПАСК, Стрептомицин),
    • усиленная – четырехкомпонентная (Рифампицин, Изониазид, Стрептомицин, Пиразинамид),
    • специализированная – пятикомпонентная, еще более мощная по своему влиянию на вирус (к четырехкомпонентной терапии добавляется пятый – Ципрофлоксацин).

    Операция

    Если лечение медикаментами проводить уже поздно, либо они неэффективны, то применяют операционные методы:

    • сдавливание легкого, или коллапсотерапия. Орган становится неактивным, поэтому инфекция не выходит в окружающую среду,
    • вырезание или вскрытие каверны,
    • удаление доли легкого,
    • резекция двух долей легкого,
    • удаление всего легкого,

    Еще один метод, применяемый в России уже с начала двадцать первого столетия, – клапанная бронхоблокация. Им пользуются при сложных формах заболевания, когда медикаменты, распространяющиеся по крови, не могут достигнуть очагов возбудителя в капсулах (кавернах). Благодаря ему больной полностью избавляется от палочки Коха.

    Метод имеет ряд особенностей, которые делают возможным его применение в медицине только в качестве дополнительного, крайнего способа: сложное и дорогое оборудование, невозможность обойтись без химиотерапии и, хоть он и является подвидом операционного лечения, неспособность заменить ни один из основных его методов.

    Кроме химиотерапии, больной должен получать калорийное питание. Поэтому в диспансерах предлагается большое количество разнообразной пищи. При низкой массе тела, что часто возникает при туберкулезе, важно как можно скорее ее набрать для того, чтобы пациент мог как можно быстрее справиться с недугом. Если пациент страдает различного рода зависимостями, то обязан пройти детоксикацию перед началом терапии, проводимой в диспансере.

    Группы диспансерного учета и наблюдения при туберкулезе легких у детей и взрослых

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    от 13 марта 2019 года N 127н

    Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16-17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н

    В соответствии с пунктом 1 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.2581; 2008, N 30, ст.3616; 2018, N 32, ст.5107) и подпунктом 5.2.103 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст.3526; 2013, N 16, ст.1970; N 20, ст.2477; N 22, ст.2812; N 33, ст.4386; N 45, ст.5822; 2014, N 12, ст.1296; N 26, ст.3577; N 30, ст.4307; N 37, ст.4969; 2015, N 2, ст.491; N 12, ст.1763; N 23, ст.3333; 2016, N 2, ст.325; N 9, ст.1268; N 27, ст.4497; N 28, ст.4741; N 34, ст.5255; N 49, ст.6922; 2017, N 7, ст.1066; N 33, ст.5202; N 37, ст.5535; N 40, ст.5864; N 52, ст.8131; 2018, N 13, ст.1805; N 18, ст.2638; N 36, ст.5634; N 41, ст.6273; N 50, ст.7774; 2019, N 1, ст.31; N 4, ст.330),

    1. Утвердить прилагаемый порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза.

    2. Признать утратившими силу пункты 16-17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 марта 2013 г., регистрационный N 27557).

    3. Установить, что настоящий приказ вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации о признании утратившим силу Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 “О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 53, ст.5185; 2006, N 3, ст.297; 2017, N 34, ст.5277).

    Зарегистрировано
    в Министерстве юстиции
    Российской Федерации
    19 июня 2019 года,
    регистрационный N 54975

    Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза

    УТВЕРЖДЕН
    приказом Министерства здравоохранения
    Российской Федерации
    от 13 марта 2019 года N 127н

    1. Настоящий Порядок устанавливает правила организации диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза (далее соответственно – диспансерное наблюдение, пациенты).

    3. Диспансерному наблюдению подлежат:

    а) больные туберкулезом – больные активной формой туберкулеза;

    б) лица с подозрением на туберкулез – лица, у которых при оказании медицинской помощи или проведении медицинского осмотра, диспансеризации выявлены признаки возможного заболевания туберкулезом, при наличии которых требуется проведение дополнительного обследования указанных лиц и (или) установление диспансерного наблюдения;

    г) лица, излеченные от туберкулеза.

    4. Диспансерное наблюдение за лицами, указанными в подпункте “а” пункта 3 настоящего Порядка, устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей .
    ________________
    Пункт 2 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.2581).

    Диспансерное наблюдение за лицами, указанными в подпунктах “б”-“г” пункта 3 настоящего Порядка, организуется при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, данного с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ .
    ________________
    Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2013, N 48, ст.6165; 2017, N 31, ст.4791.

    Читайте также:  Как применяют стафилококковый бактериофаг от золотистого стафилококка?

    5. Диспансерное наблюдение организуется по месту жительства (места пребывания), а также по месту отбывания наказания в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей.

    6. Диспансерное наблюдение осуществляют врачи-фтизиатры (врачи-фтизиатры участковые) медицинских противотуберкулезных организаций , оказывающих противотуберкулезную помощь в амбулаторных условиях.
    ________________
    Абзац десятый статьи 1 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.2581; 2004, N 35, ст.3607; 2013, N 48, ст.6165; 2018, N 30, ст.4548).

    а) описание проведенного обследования и его результатов;

    б) сведения об основном заболевании или о состоянии, включая установленный диагноз, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием;

    в) обоснованные выводы о наличии (отсутствии) у пациента оснований для установления диспансерного наблюдения;

    г) иные сведения, касающиеся состояния здоровья пациента и оказания ему медицинской помощи, необходимые для принятия решения об установлении диспансерного наблюдения.

    8. Решение об установлении диспансерного наблюдения или его прекращении принимается врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации на основании предложений, сформированных врачом-фтизиатром (врачом-фтизиатром участковым) в соответствии с пунктом 7 настоящего Порядка и оформляется в медицинской документации записью об установлении диспансерного наблюдения или о его прекращении.
    ________________
    Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 502н “Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 9 июня 2012 г., регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2013 г. N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 декабря 2013 г., регистрационный N 30714).

    9. Об установлении и прекращении диспансерного наблюдения пациент (его законный представитель) извещается в письменной форме . Рекомендуемые формы извещений об установлении и прекращении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации приведены в приложениях N 1 и N 2 к настоящему Порядку.
    ________________
    Пункт 3 статьи 9 Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.2581; 2013, N 48, ст.6165).

    Извещение в течение 3 рабочих дней со дня принятия врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации решения об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения передается лично пациенту, в отношении которого было принято такое решение (его законному представителю), либо направляется по адресу места жительства (места пребывания) пациента заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

    В случае отказа пациента (его законного представителя) от подписания извещения об установлении или прекращении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации делается соответствующая запись в медицинской документации пациента, одновременно пациенту (его законному представителю) в доступной форме разъясняются его права и обязанности в связи с установлением или прекращением диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации.

    10. Врач-фтизиатр (врач-фтизиатр участковый) при проведении диспансерного наблюдения:

    а) ведет учет пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением;

    б) устанавливает группу диспансерного наблюдения (далее – ГДН) и категорию наблюдаемых в рамках ГДН в соответствии с приложением N 3 к настоящему Порядку, разрабатывает индивидуальный план диспансерного наблюдения пациента и вносит указанные сведения в медицинскую документацию пациента;

    в) информирует пациента о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;

    г) на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая контролируемое лечение пациентов в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в условиях дневного стационара;

    д) организует обследование пациента с целью оценки эффективности проводимого курса химиотерапии на основе результатов микроскопии мокроты, посева мокроты и клинико-рентгенологических данных;

    е) при наличии медицинских и (или) эпидемиологических показаний к оказанию специализированной медицинской помощи по профилю “фтизиатрия” направляет пациента в медицинскую противотуберкулезную организацию для оказания специализированной медицинской помощи;

    ж) при наличии медицинских показаний направляет пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, к иным врачам-специалистам и медицинским работникам, в том числе медицинскому психологу, для проведения консультаций;

    з) в случае невозможности посещения пациентом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской противотуберкулезной организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций или неявки в назначенный день организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому;

    и) взаимодействует с органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере социального обслуживания, органами местного самоуправления по вопросам социальной поддержки пациентов;

    11. В случае выезда пациента за пределы территории субъекта Российской Федерации, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства (места пребывания) на срок более 6 месяцев, пациент (законный представитель) обязан:

    а) в срок не позднее 10 календарных дней до даты убытия (выезда) проинформировать медицинскую противотуберкулезную организацию об изменении места жительства (места пребывания) в целях прекращения диспансерного наблюдения в указанной медицинской организации;

    б) в течение 10 календарных дней с даты прибытия на новое место жительства (место пребывания) обратиться в медицинскую противотуберкулезную организацию для установления в отношении него диспансерного наблюдения.

    12. Медицинская противотуберкулезная организация, в которой осуществлялось диспансерное наблюдение пациента, указанного в пункте 11 настоящего Порядка:

    13. При освобождении пациента из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей медицинская противотуберкулезная организация, осуществлявшая диспансерное наблюдение указанного лица, передает сведения о пациенте в медицинскую противотуберкулезную организацию по месту прибытия указанного лица, в том числе посредством Федерального регистра лиц, больных туберкулезом.

    Указанный пациент обязан в течение 10 календарных дней с даты прибытия на место жительства (пребывания) обратиться в медицинскую противотуберкулезную организацию для установления и осуществления в отношении него диспансерного наблюдения.

    14. Диспансерное наблюдение пациента прекращается в следующих случаях:

    а) истечение сроков диспансерного наблюдения;

    б) смерть пациента;

    в) письменный отказ пациента от диспансерного наблюдения (за исключением случая, предусмотренного абзацем первым пункта 4 настоящего Порядка);
    ________________
    Статья 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2013, N 48, ст.6165).

    г) выезд за пределы территории субъекта Российской Федерации, в котором указанное лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением места жительства (места пребывания) или на срок более 6 месяцев;

    д) осуждение к лишению свободы;

    е) освобождение из мест отбывания наказания в виде лишения свободы и мест содержания под стражей.

    15. Врач-фтизиатр (врач-фтизиатр участковый) в случае наличия оснований, указанных в пункте 14 настоящего порядка, готовит предложения по прекращению диспансерного наблюдения для рассмотрения врачебной комиссией медицинской противотуберкулезной организации, в которой пациент находился под диспансерным наблюдением, и оформляет их в виде эпикриза в медицинской карте, включающего:

    а) описание проведенного обследования, лечения и их результатов;

    б) сведения о перенесенном заболевании, а также об осложнениях, вызванных заболеванием;

    в) обоснованные выводы о наличии (отсутствии) у пациента оснований для прекращения диспансерного наблюдения;

    г) иные сведения, касающиеся состояния здоровья пациента и оказания ему медицинской помощи, необходимые для принятия решения о прекращении диспансерного наблюдения.

    16. Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую карту и (или) контрольную карту.

    17. Заместитель руководителя медицинской организации (иное уполномоченное должностное лицо) организует обобщение и проводит анализ результатов диспансерного наблюдения граждан, находящихся на медицинском обслуживании в медицинской противотуберкулезной организации, в целях оптимизации планирования и повышения эффективности диспансерного наблюдения.

    Приложение N 1 к Порядку. Рекомендуемый образец извещения об установлении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации

    Приложение N 1
    к Порядку диспансерного наблюдения
    за больными туберкулезом, лицами,
    находящимися или находившимися
    в контакте с источником туберкулеза,
    а также лицами с подозрением
    на туберкулез и излеченными от туберкулеза,
    утвержденному приказом Министерства
    здравоохранения Российской Федерации
    от 13 марта 2019 года N 127н

    Рекомендуемый образец извещения об установлении диспансерного наблюдения в медицинской противотуберкулезной организации

    Как происходит распределение детей с туберкулезом по группам диспансерного учета и какой порядок наблюдения?

    Все лица, состоящие на учете в противотуберкулезных учреждениях, распределяются по диспансерным группам. Разделение происходит по критериям: форма туберкулеза, клинические проявления и прогноз, периодичность осмотра врачом, противотуберкулезные мероприятия, сроки ведения пациента. В статье рассмотрим, какие группы диспансерного учета существуют и какой порядок наблюдения пациентов в каждой из них.

    Группы диспансерного учета

    Классификация групп диспансерного учета регулярно пересматривается Минздравом РФ. Согласно последнему пересмотру 2017 года, в России существует 7 групп диспансерного учета детей с туберкулезом.

    Нулевая группа. В нее включаются пациенты младше 18 лет с положительной туберкулиновой пробой для уточнения причин ее возникновения, проведения диагностических исследований для подтверждения или опровержения диагноза, определения активности туберкулезного процесса.

    В I группе наблюдаются дети и подростки с диагнозом «активный туберкулез». У них присутствуют клинические признаки инфекции, и больные заразны для окружающих. Контингент этой группы делится на детей с множественными туберкулезными поражениями, осложненными сопутствующими патологиями (подгруппа А) и с ограниченным неосложненным туберкулезом (подгруппа Б).

    II группа включает детей с хроническим активным туберкулезом.

    В III группу входят пациенты с высоким риском повторной активации туберкулезного процесса. В подгруппе А состоят на учете дети с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза, выявленного впервые. Во вторую подгруппу (Б) переводят лиц из групп I, II и III-А.

    IV группа – дети и подростки, имевшие контакты с источниками инфекции.

    Различают 2 подгруппы:

    • А – контактировавшие с людьми, больными активным туберкулезом с бактериовыделением, или живущие на территории противотуберкулезных учреждений;
    • Б – группа лиц диспансерного учета, имевшая контакт с больными активной формой туберкулеза без выделения МБТ или с больными животными.

    V группа – дети, у которых возникают осложнения после вакцинации от туберкулеза. Делится на 3 подгруппы:

    • больные с персистирующей (находящейся в организме постоянно) или генерализованной (разнесенной из первичного очага с током крови и лимфы по всему организму) инфекцией;
    • пациенты с незначительными локальными поражениями;
    • дети с местными неактивными осложнениями (выявленные впервые или переведенные из первых двух подгрупп)

    VI группа – дети и подростки, у которых повышен риск заболевания туберкулезом. В ней выделяют 3 подгруппы:

    • дети с первой положительной реакцией на пробу Манту после отрицательных предыдущих;
    • ранее инфицированные лица с высокой чувствительностью к туберкулину и дети из групп риска;
    • дети и подростки с растущей чувствительностью к туберкулину.

    Порядок наблюдения

    Порядок диспансерного наблюдения определяется группой диспансерного учета. Порядок включает в себя комплекс лечебных, профилактических, диагностических мероприятий, кратность посещений врача, длительность пребывания на учете.

    Номер группыКратность осмотровКомплекс лечебных и диагностических мероприятийСроки наблюдения
    Определяется методикой диагностикиРентгенография, общие анализы крови и мочи при постановке на учет, посев мокроты для выявления микобактерий, проба Манту3 месяца. Проведение исследований – 2-3 недели
    IПри лечении на дому – каждые 10 дней, после лечения в противотуберкулезном диспансере или санатории – каждый месяцХимиотерапия, патогенетическое лечение. При наличии показаний – хирургическое и санаторно-курортное лечение. Рентген – перед взятием на учет, затем раз в 2 месяца, бактериологический посев мокроты для обнаружения микобактерий туберкулеза – перед началом лечения, потом раз в месяц до их исчезновения, потом каждые 2-3 месяца. Туберкулиновую пробу ставят при постановке на учет, потом каждые полгода. Дети могут посещать общую школу только после основного курса леченияВ подгруппе А – 12 месяцев, в Б – 9 месяцев
    IIОпределяется состоянием ребенка и зависит от проводимой терапииИндивидуальный подход при подборе химиотерапии, с учетом резистентности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Хирургическое и санаторное лечение – по показаниям. Рентген делается раз в полгода. Сроки для постановки туберкулиновой пробы и проведения бактериологического исследования мокроты те же, что и для I группы. Посещение общей школы запрещено2 года и более
    IIIКаждые 3 месяцаОбследование проводится раз в полгода, химиотерапевтическое лечение для профилактики рецидивов. Рентгенография каждые полгода, бактериологическое исследование мокроты раз в 12 месяцев. Дети могут посещать общеобразовательную школуДо 12 месяцев. Дети с посттуберкулезными остаточными изменениями наблюдаются до перевода во взрослый диспансер
    IVКаждые полгодаРентген и туберкулиновые пробы делают при постановке на диспансерный учет и при снятии с него. Профилактическую химиотерапию и оздоровительные мероприятия проводят по показаниям врачаНа протяжении всего времени контактирования, в случае выздоровления больного – в течение 12 месяцев, в случае смерти – 24 месяцев
    VЗависит от состояния больного и проводимого леченияЛечение и обследование по показаниямДля подгрупп А и В длительность наблюдения не ограничена, для Б – не более 12 месяцев
    VIКаждые полгодаПрофилактическая химиотерапия по показаниямОт 1 до 2 лет

    Заключение

    Диспансерное наблюдение ведется до клинического излечения пациента, а в случае необратимости туберкулезного процесса – до конца его жизни. Деление на диспансерные группы помогает врачу-фтизиатру грамотно организовать работу по постановке пациентов на учет и снятию с него; разработать комплекс лечебных, профилактических и диагностических мероприятий для лиц каждой группы; контролировать динамику процесса лечения.

    Ссылка на основную публикацию